La FDA souhaite que les chercheurs menant des essais cliniques soumettent un plan détaillant la manière dont ils prévoient de diversifier le groupe de participants. Si beaucoup apprécient l'effort pour défaire des décennies de sous-représentation, beaucoup disent que ce n'est pas suffisant.
Pourquoi les essais cliniques sous-représentent-ils toujours les groupes minoritaires ?
Par Kara Grant
Le 5 mai 2022 -- Ce n'est un secret pour personne que, depuis des décennies, les participants aux essais cliniques de nouveaux médicaments et dispositifs médicaux ne représentent pas fidèlement les divers groupes de patients pour lesquels ils ont été conçus.
Dans un projet d'orientation récemment publié, la FDA a recommandé que les entreprises chargées de mener ces essais lui soumettent une proposition sur la manière dont elles prévoient de recruter des populations plus pertinentes sur le plan clinique et des groupes raciaux et ethniques historiquement sous-représentés.
C'est un problème que les États-Unis tentent de résoudre depuis des années. En 1993, la loi sur la revitalisation des NIH a été adoptée. Elle rendait obligatoire l'inclusion appropriée des femmes et des minorités raciales dans toutes les recherches financées par les Instituts nationaux de la santé.
Depuis lors, la FDA a publié des plans qui encouragent les promoteurs d'essais à recruter des participants plus diversifiés, en proposant des stratégies et des meilleures pratiques plutôt qu'en établissant des exigences ou des quotas que les entreprises seraient obligées de respecter. Malgré ses efforts pour encourager l'inclusion, les personnes de couleur continuent d'être largement sous-représentées dans les essais cliniques.
Les experts ne demandent pas seulement que les cohortes d'essais reflètent les données du recensement américain. Les données démographiques des participants devraient plutôt correspondre à celles du diagnostic étudié. Une analyse de 24 essais cliniques de médicaments cardiovasculaires, par exemple, a révélé que les Noirs américains ne représentaient que 2,9 % des participants aux essais, contre 83,1 % pour les Blancs. Étant donné que les maladies cardiovasculaires touchent les Noirs américains presque au même taux que les Blancs (23,5 % et 23,7 %, respectivement) C et en gardant à l'esprit que les Noirs américains représentent 13,4 % de la population et les Blancs 76,3 % C le degré de sous-représentation est flagrant.
L'une des raisons couramment citées pour expliquer ce manque de représentation est que les personnes de couleur, en particulier les Noirs américains, ont des sentiments persistants de méfiance envers le domaine médical. L'étude américaine Tuskegee, au cours de laquelle les chercheurs ont documenté la progression naturelle de la syphilis chez des centaines d'hommes noirs qui ont été privés d'un traitement vital, est souvent citée, à juste titre, comme une source notable de cette méfiance.
Mais attribuer le nombre disproportionnellement faible de participants noirs aux essais cliniques à la méfiance des médecins est une réponse facile à un problème beaucoup plus complexe, déclare le cardiologue Clyde Yancy, MD, qui est également vice-doyen pour la diversité et l'inclusion à la Northwesterns Feinberg School of Medicine.
Nous ne devons pas faire porter le fardeau à la cohorte de patients et dire qu'ils sont le problème, dit Yancy, ajoutant que de nombreux essais ajoutent des obstacles financiers et ne fournissent pas de transport adéquat pour les participants qui peuvent vivre plus loin.
La diversité de l'équipe d'étude elle-même C les institutions, les chercheurs et les recruteurs C contribue également à un manque de diversité dans le pool de participants. Si l'on tient compte de tous ces facteurs, on commence à comprendre la complexité et le caractère multidimensionnel des raisons de la sous-représentation, dit Yancy. Je ne voudrais donc pas répandre l'idée que c'est simplement parce que les patients ne font pas confiance au système.
Soumya Niranjan, PhD, a travaillé comme coordinatrice d'étude au Tulane Cancer Center de la Nouvelle-Orléans, où elle a recruté des patients pour une étude sur le cancer de la prostate. Après avoir étudié l'impact des préjugés des cliniciens sur le recrutement des minorités raciales et ethniques dans les essais oncologiques, elle a découvert que certains recruteurs considèrent les patients de couleur comme des participants moins prometteurs.
Selon Mme Niranjan, les personnes pressenties pour participer à un essai clinique dépendent d'une grille préétablie que l'on a à l'esprit concernant les patients susceptibles de participer à une étude sur le cancer. Il y a une caractérisation du patient : nous voulons nous assurer qu'il est conforme, qu'il sera un bon historien et qu'il semble responsable.
Dans son étude, publiée dans la revue Cancer in 2020, Niranjan écrit que les chercheurs percevaient parfois les groupes raciaux minoritaires comme ayant une faible connaissance des essais cliniques sur le cancer. Cela a été considéré comme un obstacle lors de l'explication des essais cliniques sur le cancer dans le cadre du temps limité dont disposait le prestataire lors d'une rencontre clinique.
Certains chercheurs pensaient que les participants issus de minorités, en particulier les femmes noires, seraient moins susceptibles de déposer des protocoles d'étude. D'autres ont dit que les personnes de couleur sont plus susceptibles d'être égoïstes.
Elle cite un chercheur qui a déclaré que les Noirs sont moins bien informés.
Je pense que les Afro-Américains ont moins de connaissances, a déclaré le chercheur anonyme. Nous prenons un peu plus de temps pour expliquer aux Afro-Américains [sic] s'ils ont plus de questions, parce que nous savons qu'ils ne sont pas plus informés, donc je pense que cela prend du temps. Ils ont beaucoup de questions.
Progrès au fil des ans
Le récent projet de la FDA s'appuie sur une orientation de 2016, qui recommandait déjà aux équipes d'essai de soumettre un plan d'inclusion à l'agence dès la première phase de développement. Bien que l'annonce récente soit un autre pas dans la bonne direction, elle pourrait ne pas être assez substantielle.
Il y a toujours un plan d'inclusion, dit-elle. Mais ces plans d'inscription ne sont pas appliqués. Et si ce n'est pas le cas, à quoi cela ressemble-t-il ?
Dans une déclaration envoyée par courriel au médecin, Lola Fashoyin-Aje, MD, directrice adjointe de la division du Centre d'excellence en oncologie chargée d'accroître la diversité, a souligné que le projet de directives n'exige rien, mais que l'agence s'attend à ce que les promoteurs suivent les recommandations de la FDA telles que décrites dans le projet de directives.
Sans exigence, c'est au promoteur de faire l'effort de recruter des personnes d'origines raciales et ethniques variées. Au cours du développement du vaccin COVID-19, Moderna a annoncé que la société ralentirait le recrutement des essais pour s'assurer que les groupes minoritaires étaient correctement représentés.
Tous les promoteurs ne sont pas aussi motivés pour faire un effort concerté, et certains n'ont tout simplement pas les fonds à allouer pour renforcer le processus d'inscription.
Il y a tellement de paperasserie pour obtenir le financement d'un essai clinique, explique Julie Silver, professeur de médecine physique et de réadaptation à la faculté de médecine de Harvard, qui étudie la diversité et l'inclusion de la main-d'œuvre. Même lorsque les personnes sont équitablement incluses, le montant du financement dont elles disposent pour réaliser l'essai peut ne pas être suffisant pour effectuer une analyse qui montre les différences potentielles.
La question de savoir si la FDA fera respecter les plans d'inscription à l'avenir reste ouverte ; toutefois, selon Mme Yancy, la manière la plus efficace de le faire serait de recourir à des incitations plutôt qu'à des sanctions.
Selon Mme Fashoyin-Aje, la FDA et les promoteurs tireront des enseignements de ces soumissions et, avec le temps, il faudra évaluer si et comment ces plans de diversité entraînent des changements significatifs dans la représentation des essais cliniques, et notamment si des mesures supplémentaires doivent être prises.
