La plupart des HMO utilisent des récompenses et des pénalités financières pour les professionnels de la santé afin de parvenir à un traitement rentable.
Maintenir des coûts bas.
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5 juin 2000 -- La plupart des HMO utilisent des récompenses et des pénalités financières pour les professionnels de la santé afin d'obtenir des traitements rentables. Ils affirment que la maîtrise des coûts est le principe sous-jacent des soins gérés.
Mais l'affaire contre Health Alliance Medical Plans actuellement devant la Cour suprême fait valoir que ces incitations créent un conflit d'intérêts entre le patient et le médecin qui peut compromettre la qualité des soins.
Selon l'American Association of Health Plans, 80 % des médecins américains ont des contrats avec un ou plusieurs HMO. Selon les experts, les incitations financières offertes aux médecins sont très variées et souvent assez complexes. Elles peuvent toutefois être réparties en quatre grands types :
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La méthode la plus courante est la "capitation", dans laquelle un médecin reçoit un montant forfaitaire relativement faible (20 dollars par mois, par exemple) pour chaque patient inscrit par le biais du plan de santé. La théorie est que la plupart des patients n'auront pas besoin de soins au cours d'un mois donné, de sorte que les honoraires fixes pour l'ensemble du groupe devraient couvrir adéquatement les coûts des médecins pour la fraction qui a besoin de services réels. Cependant, les médecins ne peuvent pas facturer plus d'argent au régime de santé si un nombre supérieur à la moyenne de patients s'avère être gravement malade un mois donné. Les médecins (ou groupes de médecins) assument donc le risque financier pour les soins de leurs patients. Cela crée une incitation économique à limiter les services fournis.
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Certains médecins sont récompensés pour leurs performances, notamment la réduction des coûts, par des versements financiers provenant d'un "pool de risques". Un pool de risque est une somme d'argent mise de côté par le plan de santé ou provenant du paiement du plan de santé à un groupe médical (une "retenue"), qui est ensuite distribuée à certains médecins qui atteignent des "objectifs" spécifiques concernant la commande de tests ou l'utilisation globale des services de santé.
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Une mesure de dissuasion financière utilisée par les HMO pour réduire les coûts implique des barèmes d'honoraires plus bas pour les spécialistes afin de les rendre moins disposés à prendre des patients couverts par les HMO.
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Les plans de santé peuvent également verser des primes en espèces directement aux médecins, aux administrateurs, aux cadres et aux examinateurs de demandes de remboursement à la fin de l'année pour avoir réduit les coûts, maintenu les patients hors des hôpitaux et refusé la couverture. Dans les contrats des médecins, les primes sont appelées "paiements d'efficacité" ou "paiements de revenus nets".
Une enquête menée en 1998 par le New England Journal of Medicine auprès de 776 médecins de Californie spécialisés dans les soins gérés a révélé que près de 40 % des médecins ont déclaré que leur contrat comprenait une forme de prime ou d'incitation à la réduction des coûts. Le montant médian de l'incitation était de 10 500 $. Dans ce groupe, 28 % ont déclaré avoir subi des pressions pour limiter ce qu'ils disaient aux patients sur les options de traitement. Plus de la moitié d'entre eux ont déclaré avoir subi des pressions pour restreindre leurs recommandations à des spécialistes, et près d'un tiers d'entre eux ont déclaré que la pression était suffisamment forte pour compromettre la qualité des soins.
Les directives éthiques de l'American Medical Association stipulent que les patients doivent être informés des incitations financières qui pourraient affecter la qualité des soins qu'ils reçoivent. Le groupe affirme également que les incitations importantes peuvent créer une "position intenable pour les médecins" et que leur premier devoir doit être envers le patient, indépendamment de la compensation personnelle.
Pourtant, la pratique des incitations reste très répandue, selon le consultant en soins de santé et économiste Albert Lowey-Ball de Sacramento, en Californie. En effet, selon Ball, ces paiements "sont courants et, dans la plupart des cas, parfaitement légaux".
Loren Stein, journaliste basée à Palo Alto (Californie), est spécialisée dans les questions juridiques et de santé. Ses articles sont parus dans California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly et The Christian Science Monitor, entre autres publications.
