Prise en charge de la douleur liée au cancer : médicaments, thérapie, radiothérapie, chirurgie

La douleur associée au cancer peut être contrôlée chez la plupart des patients, mais elle est fréquemment sous traitée. Cet article décrit la prise en charge de la douleur cancéreuse à l'aide de médicaments, de méthodes physiques et d'interventions psychologiques.

Principes de base de la prise en charge de la douleur cancéreuse

L'Organisation mondiale de la santé a développé une approche en 3 étapes pour la prise en charge de la douleur, basée sur la sévérité de la douleur :

• En cas de douleur légère à modérée, le médecin peut prescrire un médicament antidouleur de stade 1 comme l'aspirine, l'acétaminophène ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Les patients doivent être surveillés pour détecter les effets secondaires, en particulier ceux provoqués par les AINS, tels que les problèmes rénaux, cardiaques et vasculaires, ou gastriques et intestinaux.

• Lorsque la douleur dure ou s'intensifie, le médecin peut modifier la prescription pour passer à un médicament antidouleur de niveau 2 ou 3. La plupart des patients souffrant de douleurs liées au cancer auront besoin d'un médicament de niveau 2 ou 3. Le médecin peut sauter les médicaments de l'étape 1 si le patient a initialement une douleur modérée à sévère.

• À chaque étape, le médecin peut prescrire des médicaments ou des traitements supplémentaires (par exemple, une radiothérapie).

• Le patient doit prendre ses doses régulièrement, "by mouth, by the clock" (à heures fixes), afin de maintenir un niveau constant de médicament dans l'organisme ; cela permettra de prévenir la réapparition de la douleur. Si le patient est incapable d'avaler, les médicaments sont administrés par d'autres voies (par exemple, par perfusion ou injection).

• Le médecin peut prescrire des doses supplémentaires de médicament à prendre selon les besoins en cas de douleur survenant entre les doses de médicament prévues.

• Le médecin adaptera le régime d'analgésiques en fonction de la situation et de la condition physique de chaque patient.

Acétaminophène et AINS

Les AINS sont efficaces pour soulager les douleurs légères. Ils peuvent être administrés avec des opioïdes pour le soulagement des douleurs modérées à sévères. L'acétaminophène soulage également la douleur, bien qu'il n'ait pas l'effet anti-inflammatoire de l'aspirine et des AINS. Les patients, en particulier les patients âgés, qui prennent de l'acétaminophène ou des AINS doivent être surveillés de près pour déceler tout effet secondaire. L'aspirine ne doit pas être administrée aux enfants pour traiter la douleur.

Opioïdes

Les opioïdes sont très efficaces pour soulager les douleurs modérées à sévères. Cependant, de nombreux patients souffrant de douleurs cancéreuses deviennent tolérants aux opioïdes au cours d'un traitement à long terme. Par conséquent, il peut être nécessaire d'augmenter les doses pour continuer à soulager la douleur. La tolérance d'un patient à un opioïde ou sa dépendance physique à celui-ci n'est pas la même chose que la dépendance (dépendance psychologique). Des préoccupations erronées concernant la dépendance peuvent entraîner un sous-traitement de la douleur.

Types d'opioïdes

Il existe plusieurs types d'opioïdes. La morphine est l'opioïde le plus couramment utilisé dans la prise en charge de la douleur cancéreuse. Les autres opioïdes couramment utilisés sont l'hydromorphone, l'oxycodone, la méthadone, le fentanyl et le tramadol. La disponibilité de plusieurs opioïdes différents offre au médecin une certaine souplesse pour prescrire un régime médicamenteux qui répondra aux besoins individuels du patient.

Directives pour l'administration d'opioïdes

La plupart des patients souffrant de douleurs cancéreuses auront besoin de recevoir des médicaments antidouleur selon un calendrier fixe pour gérer la douleur et éviter qu'elle ne s'aggrave. Le médecin prescrira une dose de médicament opioïde qui pourra être prise au besoin en même temps que l'opioïde régulier à horaire fixe pour contrôler la douleur qui survient entre les doses prévues. L'intervalle de temps entre les doses dépend de l'opioïde prescrit par le médecin. La dose correcte est la quantité d'opioïde qui contrôle la douleur avec le moins d'effets secondaires possible. L'objectif est d'atteindre un bon équilibre entre le soulagement de la douleur et les effets secondaires en ajustant progressivement la dose. Si une tolérance aux opioïdes apparaît, elle peut être surmontée en augmentant la dose ou en passant à un autre opioïde, surtout si des doses plus élevées sont nécessaires.

Il est parfois nécessaire de diminuer ou d'arrêter les doses. Cela peut se produire lorsque les patients ne ressentent plus de douleur en raison de traitements anticancéreux tels que les blocs nerveux ou la radiothérapie. Le médecin peut également diminuer la dose lorsque le patient ressent une sédation liée aux opioïdes en même temps qu'un bon contrôle de la douleur.

Les médicaments contre la douleur peuvent être administrés de plusieurs façons. Lorsque le patient a un estomac et des intestins fonctionnels, la méthode préférée est la voie orale, car les médicaments administrés par voie orale sont pratiques et généralement peu coûteux. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale, d'autres méthodes moins invasives peuvent être utilisées, comme par voie rectale ou par des patchs de médicaments placés sur la peau. Les méthodes intraveineuses ne sont utilisées que lorsque des méthodes plus simples, moins exigeantes et moins coûteuses sont inappropriées, inefficaces ou inacceptables pour le patient. Les pompes d'analgésie contrôlées par le patient (PCA) peuvent être utilisées pour déterminer la dose d'opioïdes au début du traitement. Une fois la douleur maîtrisée, le médecin peut prescrire des doses régulières d'opioïdes en fonction de la quantité dont le patient a eu besoin en utilisant la pompe PCA. L'administration intraspinale d'opioïdes associée à un anesthésique local peut être utile pour certains patients qui ont des douleurs incontrôlables.

Effets secondaires des opioïdes

Les patients doivent être surveillés de près pour les effets secondaires des opioïdes. Les effets secondaires les plus courants des opioïdes sont les nausées, la somnolence et la constipation. Le médecin doit discuter des effets secondaires avec les patients avant de commencer le traitement par opioïdes. La somnolence et les nausées sont généralement ressenties au début du traitement aux opioïdes et ont tendance à s'améliorer en quelques jours. Les autres effets secondaires du traitement opioïde sont les vomissements, la difficulté à penser clairement, les problèmes de respiration, l'overdose progressive et les problèmes de fonction sexuelle.

Les opioïdes ralentissent les contractions et les mouvements musculaires dans l'estomac et les intestins, ce qui entraîne des selles dures. La clé d'une prévention efficace de la constipation est de s'assurer que le patient reçoit beaucoup de liquides pour que les selles restent molles. Le médecin doit prescrire un émollient fécal régulier au début du traitement par opioïdes. Si le patient ne réagit pas au laxatif, le médecin peut prescrire d'autres laxatifs.

Les patients doivent parler à leur médecin des effets secondaires qui deviennent trop gênants ou graves. Étant donné que les effets secondaires des opioïdes varient d'un patient à l'autre, les problèmes graves ou persistants doivent être signalés au médecin. Le médecin peut diminuer la dose de l'opioïde, passer à un autre opioïde ou changer la façon dont l'opioïde est administré (par exemple par voie intraveineuse ou par injection plutôt que par la bouche) pour tenter de réduire les effets secondaires. (Reportez-vous aux résumés PDQ sur les complications gastro-intestinales, les nausées et les vomissements, la nutrition dans les soins du cancer et les questions de sexualité et de reproduction pour plus d'informations sur la façon de faire face à ces effets secondaires).

Médicaments utilisés avec les médicaments contre la douleur

D'autres médicaments peuvent être administrés en même temps que les analgésiques. Cela permet d'augmenter l'efficacité de l'analgésique, de traiter les symptômes et de soulager des types de douleur spécifiques. Ces médicaments comprennent les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les anesthésiques locaux, les corticostéroïdes, les bisphosphonates et les stimulants. Il existe de grandes différences dans la façon dont les patients réagissent à ces médicaments. Les effets secondaires sont fréquents et doivent être signalés au médecin.

L'utilisation de bisphosphonates peut provoquer des douleurs sévères et parfois invalidantes dans les os, les articulations et/ou les muscles. Cette douleur peut apparaître après l'utilisation de ces médicaments pendant des jours, des mois ou des années, contrairement à la fièvre, aux frissons et à l'inconfort qui peuvent survenir lors de la première administration de bisphosphonates par voie intraveineuse. Si des douleurs musculaires ou osseuses sévères apparaissent, il peut être nécessaire d'arrêter le traitement par bisphosphonates.

L'utilisation des bisphosphonates est également liée au risque d'ostéonécrose associée aux bisphosphonates (BON). Voir le résumé PDQ sur les complications orales de la chimiothérapie et de la radiothérapie de la tête et du cou pour plus d'informations sur la BON.

Interventions physiques et psychosociales

Des méthodes physiques et psychologiques non invasives peuvent être utilisées avec des médicaments et d'autres traitements pour gérer la douleur pendant toutes les phases du traitement du cancer. L'efficacité des interventions contre la douleur dépend de la participation du patient au traitement et de sa capacité à indiquer au prestataire de soins les méthodes les plus efficaces pour soulager la douleur.

Interventions physiques

La faiblesse, la fonte musculaire et la douleur musculaire/osseuse peuvent être traitées par la chaleur (un pack chaud ou un coussin chauffant) ; le froid (packs de glace souples) ; le massage, la pression et les vibrations (pour améliorer la relaxation) ; l'exercice (pour renforcer les muscles faibles, assouplir les articulations raides, aider à rétablir la coordination et l'équilibre et renforcer le cœur) ; le changement de position du patient ; la restriction des mouvements des zones douloureuses ou des os cassés ; la stimulation ; la stimulation électrique basse tension contrôlée ou l'acupuncture. Consultez le résumé du PDQ sur l'acupuncture pour plus d'informations.

Interventions sur la pensée et le comportement

Les interventions sur la pensée et le comportement sont également importantes dans le traitement de la douleur. Ces interventions contribuent à donner aux patients un sentiment de contrôle et les aident à développer des capacités d'adaptation pour faire face à la maladie et à ses symptômes. Il est utile de commencer ces interventions tôt dans l'évolution de la maladie afin que les patients puissent apprendre et pratiquer ces compétences pendant qu'ils ont suffisamment de force et d'énergie. Plusieurs méthodes doivent être essayées, et une ou plusieurs doivent être utilisées régulièrement.

• Relaxation et imagerie :

  Des techniques de relaxation simples peuvent être utilisées pour les épisodes de douleur brève (par exemple, pendant les procédures de traitement du cancer). Les techniques brèves et simples conviennent aux périodes où la capacité de concentration du patient est limitée par une douleur intense, une forte anxiété ou la fatigue. (Voir les exercices de relaxation ci-dessous).

• Hypnose :

  Les techniques hypnotiques peuvent être utilisées pour favoriser la relaxation et peuvent être associées à d'autres méthodes de réflexion/comportement. L'hypnose est efficace pour soulager la douleur chez les personnes capables de se concentrer et d'utiliser l'imagerie et qui sont prêtes à pratiquer la technique.

• Rediriger la pensée :

  Concentrer son attention sur des déclencheurs autres que la douleur ou les émotions négatives qui accompagnent la douleur peut impliquer des distractions internes (par exemple, compter, prier ou dire des choses comme "Je peux faire face") ou externes (par exemple, la musique, la télévision, parler, écouter quelqu'un lire ou regarder quelque chose de spécifique). Les patients peuvent également apprendre à surveiller et à évaluer les pensées négatives et à les remplacer par des pensées et des images plus positives.

• Éducation du patient :

  Les prestataires de soins de santé peuvent donner aux patients et à leur famille des informations et des instructions sur la douleur et son traitement et leur assurer que la plupart des douleurs peuvent être contrôlées efficacement. Les prestataires de soins de santé devraient également discuter des principaux obstacles qui entravent la gestion efficace de la douleur.

• Soutien psychologique :

  Une thérapie psychologique à court terme aide certains patients. Les patients qui développent une dépression clinique ou un trouble de l'adaptation peuvent consulter un psychiatre pour un diagnostic.

• Groupes de soutien et conseils religieux :

  Les groupes de soutien aident de nombreux patients. Le conseil religieux peut également aider en apportant un soin spirituel et un soutien social.

Les exercices de relaxation suivants peuvent être utiles pour soulager la douleur.

Exercice 1. Respiration lente et rythmée pour la relaxation *

Exercice 2. Simple toucher, massage ou chaleur pour la relaxation *

• Le toucher et le massage sont des méthodes traditionnelles pour aider les autres à se détendre. En voici quelques exemples :

• Un toucher ou un massage bref, comme se tenir la main ou toucher ou frotter brièvement les épaules d'une personne.

• Tremper les pieds dans une bassine d'eau chaude ou envelopper les pieds dans une serviette chaude et humide.

• Massage (3 à 10 minutes) de tout le corps ou seulement du dos, des pieds ou des mains. Si le patient est modeste ou ne peut pas bouger ou se tourner facilement dans son lit, envisagez le massage des mains et des pieds.

• Utilisez un lubrifiant chaud. Un petit bol de lotion pour les mains peut être réchauffé dans le four à micro-ondes ou un flacon de lotion peut être réchauffé dans un évier d'eau chaude pendant environ 10 minutes.

• Le massage pour la relaxation se fait généralement par des mouvements doux, longs et lents. Essayez plusieurs degrés de pression ainsi que différents types de massage, comme le pétrissage et les caresses, pour déterminer ce que vous préférez.

En particulier pour la personne âgée, un massage du dos qui produit efficacement la relaxation peut consister en un maximum de 3 minutes de caresses lentes et rythmées (environ 60 coups par minute) des deux côtés de la colonne vertébrale, du sommet de la tête au bas du dos. Le contact continu des mains est maintenu en commençant par une main qui descend le long du dos tandis que l'autre main s'arrête au bas du dos et est relevée. Réservez un moment régulier pour le massage. Cela donne au patient quelque chose d'agréable à anticiper.

Exercice 3. Expériences passées paisibles *

• Il vous est peut-être arrivé quelque chose il y a quelque temps qui vous a apporté la paix ou le réconfort. Vous pouvez peut-être vous appuyer sur cette expérience pour vous apporter la paix ou le réconfort maintenant. Réfléchissez à ces questions :

• Pouvez-vous vous souvenir d'une situation, même lorsque vous étiez enfant, où vous vous sentiez calme, paisible, sécurisé, plein d'espoir ou à l'aise ?

• Avez-vous déjà rêvé à quelque chose de paisible ? À quoi pensiez-vous ?

• Avez-vous une sensation de rêve lorsque vous écoutez de la musique ? As-tu une musique préférée ?

• Avez-vous une poésie préférée que vous trouvez édifiante ou rassurante ?

• Avez-vous déjà été actif sur le plan religieux ? Avez-vous des lectures, des hymnes ou des prières préférées ? Même si vous ne les avez pas entendus ou n'y avez pas pensé depuis de nombreuses années, les expériences religieuses de l'enfance peuvent encore être très apaisantes.

Points supplémentaires :

Certaines des choses qui peuvent vous réconforter, comme votre musique préférée ou une prière, peuvent probablement être enregistrées pour vous. Vous pourrez alors écouter la cassette quand vous le souhaiterez. Ou, si votre mémoire est forte, vous pouvez simplement fermer les yeux et vous rappeler les événements ou les mots.

Exercice 4. Écoute active de musique enregistrée *

• Un lecteur de cassettes ou un magnétophone. (Les petits appareils fonctionnant sur piles sont plus pratiques).

• Des écouteurs ou un casque d'écoute. (Permet de mieux concentrer l'attention qu'un haut-parleur situé à quelques mètres et évite de déranger les autres).

• Une cassette de musique que vous aimez. (La plupart des gens préfèrent la musique rapide et vivante, mais certains choisissent la musique relaxante. D'autres options sont des routines de comédie, des événements sportifs, de vieilles émissions de radio ou des histoires).

Points supplémentaires :

De nombreux patients ont trouvé cette technique utile. Elle a tendance à être très populaire, probablement parce que le matériel est généralement facilement disponible et fait partie de la vie quotidienne. D'autres avantages sont qu'elle est facile à apprendre et qu'elle n'est pas physiquement ou mentalement exigeante. Si vous êtes très fatigué, vous pouvez simplement écouter la musique et ne pas marquer le temps ou vous concentrer sur un point.

* Note : Adapté et réimprimé avec la permission de McCaffery M, Beebe A : Pain : Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo : CV Mosby : 1989].

Interventions anticancéreuses

La radiothérapie, l'ablation par radiofréquence et la chirurgie peuvent être utilisées pour soulager la douleur plutôt que comme traitement du cancer primaire. Certains médicaments de chimiothérapie peuvent également être utilisés pour gérer la douleur liée au cancer.

Radiothérapie

La radiothérapie locale ou du corps entier peut augmenter l'efficacité des médicaments contre la douleur et d'autres thérapies non invasives en affectant directement la cause de la douleur (par exemple, en réduisant la taille de la tumeur). Une seule injection d'un agent radioactif peut soulager la douleur lorsque le cancer s'étend largement aux os. La radiothérapie permet également de réduire l'interférence de la douleur avec la marche et d'autres fonctions chez les patients dont le cancer s'est propagé aux os. Il est possible que la douleur revienne après la radiothérapie, bien que d'autres études sur ce point doivent être menées.

Ablation par radiofréquence

L'ablation par radiofréquence utilise une aiguille-électrode pour chauffer les tumeurs et les détruire. Cette procédure peu invasive peut apporter un soulagement significatif de la douleur chez les patients dont le cancer s'est propagé aux os.

Chirurgie

La chirurgie peut être utilisée pour retirer tout ou partie d'une tumeur afin de réduire directement la douleur, de soulager les symptômes d'obstruction ou de compression et d'améliorer le résultat, voire d'augmenter la survie à long terme.

Interventions invasives

Il convient d'utiliser des méthodes moins invasives pour soulager la douleur avant d'essayer un traitement invasif. Certains patients peuvent toutefois avoir besoin d'un traitement invasif.

Blocs nerveux

Un bloc nerveux est l'injection soit d'un anesthésique local, soit d'un médicament qui inactive les nerfs pour contrôler une douleur autrement incontrôlable. Les blocs nerveux peuvent être utilisés pour déterminer la source de la douleur, pour traiter les conditions douloureuses qui répondent aux blocs nerveux, pour prédire comment la douleur répondra aux traitements à long terme et pour prévenir la douleur après des procédures.

Interventions neurologiques

Une intervention chirurgicale peut être pratiquée pour implanter des dispositifs qui délivrent des médicaments ou stimulent électriquement les nerfs. Dans de rares cas, une intervention chirurgicale peut être pratiquée pour détruire un ou plusieurs nerfs qui font partie de la voie de la douleur.

Prise en charge de la douleur liée à l'intervention

De nombreuses procédures de diagnostic et de traitement sont douloureuses. La douleur liée aux procédures peut être traitée avant qu'elle ne survienne. Les anesthésiques locaux et les opioïdes à courte durée d'action peuvent être utilisés pour gérer la douleur liée aux procédures, si l'on laisse suffisamment de temps au médicament pour agir. Les anxiolytiques et les sédatifs peuvent être utilisés pour réduire l'anxiété ou pour sédater le patient. Des traitements tels que l'imagerie ou la relaxation sont utiles pour gérer la douleur et l'anxiété liées à l'intervention.

Les patients tolèrent généralement mieux les interventions lorsqu'ils savent à quoi s'attendre. Le fait qu'un parent ou un ami reste avec le patient pendant l'intervention peut contribuer à réduire l'anxiété.

Les patients et les membres de leur famille doivent recevoir des instructions écrites pour gérer la douleur à domicile. Ils doivent recevoir des informations sur les personnes à contacter pour toute question relative à la gestion de la douleur.