Harold J. Burstein, MD, PhD, spécialiste du cancer chez les femmes, s'entretient avec le rédacteur médical en chef de doctorat sur les percées et les perspectives d'avenir en matière d'amélioration de la détection et du traitement des cancers du sein, des ovaires, de l'utérus et du col de l'utérus.
Questions-réponses sur le cancer chez les femmes : Les avancées en matière de soins
Harold J. Burstein, spécialiste du cancer féminin chez les médecins, s'entretient avec le rédacteur médical en chef de docteur sur les avancées en matière de traitement, les percées de la recherche et les pronostics pour l'avenir.
Révisé médicalement par Michael W. Smith, ?MD Extrait des archives de doctorat
Où en sommes-nous dans le domaine du cancer chez la femme ? Se tenir au courant des dernières tendances en matière de traitement et des dernières études sur le cancer du sein, de l'ovaire, de l'utérus et du col de l'utérus peut être décourageant. De nouvelles études sont publiées presque chaque semaine avec des résultats brûlants et souvent contradictoires. Les mammographies ? Elles sont soit la clé de la prévention, soit trompeuses dans le meilleur des cas. Et qu'en est-il de l'hormonothérapie substitutive ? Prévient-il ou provoque-t-il le cancer ? Des experts ont même récemment remis en question la valeur d'un régime pauvre en graisses pour aider à éloigner le cancer.
Nous avons besoin de réponses. On estime à 251 140 le nombre de femmes américaines qui combattront le cancer du sein, de l'ovaire, de l'utérus ou du col de l'utérus en 2007. Pour avoir une idée plus claire de l'état du traitement du cancer chez les femmes aujourd'hui et demain, le rédacteur médical en chef du médecin, Michael W. Smith, MD, s'est tourné vers l'expert résident du cancer du médecin, Harold J. Burstein, MD, PhD.
Quelles sont les avancées en matière de cancer du sein qui vous enthousiasment le plus ?
Deux grandes tendances en cours dans la médecine du cancer du sein offrent aujourd'hui aux patients d'énormes promesses. La première est le développement de nouveaux médicaments qui ciblent directement les cellules cancéreuses. Certains interfèrent avec des molécules spécifiques impliquées dans le développement des cellules cancéreuses ou la croissance des tumeurs. D'autres ralentissent la croissance des cellules cancéreuses du sein qui se développent en réponse à l'hormone œstrogène. Ces médicaments agissent en bloquant l'effet des œstrogènes. D'autres encore ciblent le système vasculaire et bloquent le développement des vaisseaux sanguins qui contribuent à nourrir les cellules cancéreuses.
Ces médicaments constituent un développement intéressant pour plusieurs raisons. Premièrement, le fait de cibler un processus cellulaire qui a mal tourné permet au traitement de s'attaquer directement au processus moléculaire qui a contribué au développement du cancer. Deuxièmement, ces traitements ont beaucoup moins d'effets sur les cellules normales, non cancéreuses. Cela entraîne généralement moins d'effets secondaires qu'avec une chimiothérapie classique.
Quelle est la deuxième tendance ?
Le traitement du cancer du sein est beaucoup plus personnel que par le passé, et nous sommes en mesure d'adapter le traitement d'une femme en fonction de la composition génétique de ses propres cellules cancéreuses. Cela peut sembler évident, mais ce que nous avons découvert, c'est que tous les cancers du sein ne sont pas identiques.
Des gènes spécifiques présents dans ces cellules peuvent nous indiquer comment la tumeur va se développer, quelle est la probabilité de récidive du cancer, et en général comment il va se comporter. Ces informations permettent d'orienter le traitement - l'agressivité de la chimiothérapie, par exemple, ou même les patientes qui ont vraiment besoin d'une chimiothérapie et celles qui n'en ont pas besoin.
Les femmes entendent beaucoup parler des avantages d'un régime pauvre en graisses et de l'exercice physique, et les rumeurs populaires préconisent d'éviter les produits chimiques tels que ceux contenus dans les antisudorifiques. Quel est votre avis sur les stratégies de prévention du cancer du sein ?
Pour certains cancers, nous savons quels sont les principaux facteurs de risque. Par exemple, nous savons que le tabagisme est directement associé au cancer du poumon, de la vessie, de la tête et du cou, du col de l'utérus et du pancréas.
Mais pour le cancer du sein, nous ne disposons pas de facteurs de risque aussi clairs ; en fait, la plupart sont assez faibles, comme le fait d'avoir eu des enfants ou l'âge auquel vous êtes tombée enceinte pour la première fois, votre poids et votre consommation d'alcool. Ils n'augmentent que très peu le risque de se voir diagnostiquer un cancer du sein. Pour la plupart des femmes, nous ne savons pas vraiment pourquoi elles développent un cancer du sein.
Cependant, le seul facteur de risque qui diffère est l'hérédité. Il est clair que les femmes qui ont de lourds antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire ont un risque plus élevé de développer elles-mêmes un cancer du sein.
Et nous savons maintenant qu'il existe au moins deux gènes spécifiques associés à ces deux cancers : BRCA1 et BRCA2.
Le bon sens suggère que des habitudes telles que l'augmentation de l'exercice cardiovasculaire et la consommation de fruits et légumes sont bonnes pour la santé générale de chacun. Mais il n'est pas certain que le fait d'éviter la viande rouge, de suivre un régime entièrement végétarien, de boire du vin rouge, de manger du soja ou d'éviter le soja, ou d'autres actions similaires, réduise les risques de recevoir un diagnostic de cancer du sein.
Vous avez mentionné les gènes plus tôt, et il est certain que les gènes BRCA1 et BRCA2 font l'actualité. De plus, je vois de temps en temps une étude portant sur d'autres gènes qui peuvent ou non prédisposer les femmes au cancer du sein, ou qui peuvent indiquer qu'elles sont atteintes d'un type plus agressif. Dans ces conditions, les femmes devraient-elles recourir à des tests génétiques ou être plus proactives dans la connaissance de leur propre profil génétique ?
Pas vraiment, car les facteurs de risque héréditaires des cancers du sein ne représentent probablement que 5 à 10 % des cas. Cependant, le conseil génétique peut être utile pour les femmes qui ont plusieurs parents qui ont eu un cancer du sein ou de l'ovaire ; ou les femmes issues de familles où le cancer du sein frappe à un âge très précoce, généralement avant 40 ans ; ou les femmes qui ont eu des cancers du sein et de l'ovaire -- tout cela pourrait signaler un possible risque héréditaire.
Qu'en est-il des mammographies ? Les experts disent qu'elles sont la meilleure détection dont nous disposons, même si tout le monde n'est pas d'accord sur leur efficacité.
La mammographie est un outil remarquablement efficace. Cela dit, ce n'est pas un outil parfait, et c'est là que réside la controverse. Même si c'est le meilleur outil de dépistage dont nous disposons, il peut encore manquer des cancers du sein chez certaines femmes. Et chez d'autres femmes, les mammographies peuvent indiquer quelque chose d'anormal, mais des tests complémentaires montrent qu'il n'y a pas lieu de s'inquiéter. Certaines femmes subissent donc ce que certains considèrent comme des tests inutiles, y compris une éventuelle biopsie.
Il y a également un débat sur les femmes qui pourraient avoir besoin de quelque chose de plus qu'une mammographie. Par exemple, certaines femmes ont un tissu mammaire dense, ce qui rend plus difficile la détection d'une tumeur lors d'une mammographie.
Malgré cela, je pense qu'il ne fait aucun doute que les femmes devraient passer régulièrement des mammographies à partir de 40 ans. Il ne fait aucun doute que la diminution des taux de mortalité par cancer du sein observée au cours des dernières décennies aux États-Unis et en Europe occidentale est due en grande partie à des programmes de santé publique tels que la mammographie généralisée.
L'actualité du dépistage consiste actuellement à déterminer qui a besoin d'un test supplémentaire et quels tests il convient d'effectuer. L'autre test dont on parle le plus souvent est l'IRM, une technique très sensible qui permet à un radiologue d'examiner plus en détail le tissu mammaire, de déceler des anomalies plus petites qui peuvent être difficiles à voir ou qui peuvent être cachées sur une mammographie.
Pourtant, si notre seuil de prescription d'une IRM s'est abaissé, toutes les femmes n'ont pas besoin d'une IRM.
Compte tenu de ces nouvelles thérapies ciblées, de l'individualisation des traitements et de la généralisation du dépistage, où en sera-t-on, selon vous, dans un avenir proche ? Qu'en est-il de la guérison du cancer du sein ?
Je peux vous dire où j'espère que nous en sommes. En ce qui concerne la guérison, les gens s'imaginent parfois qu'ils ont une balle magique, une super pilule ou un autre traitement qui fera disparaître le cancer. Jusqu'à présent, cela s'est avéré insaisissable.
Je pense qu'au cours des prochaines années et décennies, nous continuerons à mettre au point des traitements encore plus spécifiques et individualisés pour chaque femme atteinte d'un cancer du sein. Cela signifie que certaines femmes recevront moins de traitements, d'autres plus.
Nous continuerons également à faire des progrès en matière de traitements ayant moins d'effets secondaires. Et je crois que nous allons en découvrir davantage sur les facteurs de risque du cancer du sein et sur le comportement des tumeurs, ce qui pourrait réduire l'incidence.
Évidemment, la détection précoce est essentielle, et elle nécessite des outils plus sensibles que ceux dont nous disposons actuellement. J'espère que nous développerons des techniques de plus en plus sensibles pour détecter le cancer du sein le plus tôt possible.
Passons au cancer de l'ovaire, qui est difficile à diagnostiquer et donc plus meurtrier. Sur quoi les chercheurs se penchent-ils actuellement pour lutter contre le cancer de l'ovaire ?
Vous avez raison. Il est resté un cancer plus mortel, pour deux raisons : D'une part, nous manquons d'une bonne détection précoce, et d'autre part, les nouveaux traitements ont été lents à se développer. Mais nous savons maintenant que l'administration de médicaments de chimiothérapie directement dans la paroi de l'abdomen permet de cibler plus précisément la source du cancer et les endroits où il est susceptible de se propager. De nouvelles données suggèrent également que des médicaments plus récents, tels que les médicaments antiangiogéniques, pourraient être utiles dans le traitement du cancer de l'ovaire, ce qui fait l'objet de recherches cliniques actives. Ces médicaments affament essentiellement le cancer en bloquant l'apport sanguin et en privant les cellules d'oxygène et de nutriments.
Bien sûr, nous avons maintenant un consensus sur les signes précoces du cancer de l'ovaire, qui sont subtils et peuvent ne pas indiquer de cancer du tout. L'intérêt principal ici est de sensibiliser à la maladie et non d'effrayer les femmes.
Nous avons encore besoin d'un bon outil pour détecter ce cancer plus tôt. Le National Cancer Institute parraine depuis longtemps des essais de détection précoce du cancer de l'ovaire (ainsi que de la prostate et du col de l'utérus). Les chercheurs se penchent sur le dépistage par échographie ou par un test sanguin spécifique, de sorte que les résultats de ces essais pourraient un jour permettre un diagnostic plus précoce.
Qu'en est-il du cancer du col de l'utérus ? Le récent vaccin contre le VPH semble certainement être la plus grande nouvelle en matière de cancer ces dernières années. Êtes-vous d'accord ?
Absolument. Le vaccin contre le VPH [papillomavirus humain] est une avancée étonnante, car il s'agit du premier vaccin ciblé contre la cause réelle d'un type de cancer spécifique. Les décès dus au cancer du col de l'utérus sont relativement rares aux États-Unis, mais ce n'est pas le cas dans d'autres régions du monde. Néanmoins, le cancer du col de l'utérus est un excellent exemple de l'utilité de la prévention. Avant le vaccin, l'outil de prévention numéro un était le frottis. Et, à l'instar des mammographies pour le cancer du sein, la diminution du nombre de décès dus au cancer du col de l'utérus est due à l'utilisation généralisée du frottis, qui permet de détecter très tôt les changements précancéreux.
Nous savons que le cancer du col de l'utérus est une maladie sexuellement transmissible, par la transmission du papillomavirus humain, qui est responsable de la plupart des cas de cancer du col de l'utérus. Il est également causé par le tabagisme. Aujourd'hui, les femmes peuvent donc prendre encore plus de mesures pour aider à prévenir ce cancer. Elles peuvent arrêter de fumer et faire preuve de discernement dans leurs activités sexuelles, subir régulièrement des frottis et se faire vacciner.
À l'heure actuelle, le vaccin est recommandé pour les filles dès l'âge de 9 ans et les femmes jusqu'à 26 ans qui n'ont pas été vaccinées dans leur jeunesse. Le vaccin n'est efficace qu'avant qu'une femme soit infectée par le VPH, c'est pourquoi il est recommandé pour les filles et les jeunes femmes. Le vaccin est également à l'étude pour les femmes plus âgées et les garçons. Je m'attendrais à une diminution significative des cas de cancer du col de l'utérus dans 20 ans.
Le cancer de l'utérus est le cancer le plus fréquent de l'appareil reproducteur féminin, mais je n'en entends pas parler très souvent. Quel regard portez-vous sur ce cancer ?
C'est typiquement une maladie des femmes âgées, et la plupart des cas sont guéris par une hystérectomie. Nous avons constaté une baisse des incidences, en grande partie grâce à une meilleure sensibilisation et à un dépistage plus précoce. Un autre facteur est que moins de femmes prennent un THS [traitement hormonal substitutif], autrefois un traitement très courant des symptômes de la ménopause. Compte tenu de tout cela, je m'attends à ce que la diminution du cancer de l'utérus se poursuive dans les années à venir.
Nous avons constaté une baisse des cas de cancer du sein, mais dans le même temps, nous savons que moins de femmes passent peut-être des mammographies. Le public semble également être plus conscient des cancers du col de l'utérus et des ovaires. Globalement, quel est le pronostic pour les cancers féminins à l'avenir ?
Notre meilleur espoir est la détection précoce. Nous avons vu comment cela a fait une énorme différence avec le cancer du sein. Si nous pouvons développer davantage d'outils de détection pour d'autres cancers, les perspectives pour tous seront bien meilleures. Voilà ce que je pense de l'avenir pour l'instant.
Biographie : Harold J. Burstein est professeur adjoint de médecine à la Harvard Medical School et oncologue médical au Breast Oncology Center du Dana-Farber Cancer Institute à Boston. Il fait également partie du National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer Panel, du Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Breast Committee et de plusieurs groupes de travail sur le cancer du sein de l'American Society of Clinical Oncology.
Publié à l'origine dans le numéro de septembre/octobre 2007 de doctor the Magazine.
