Comment le cancer du sein affecte la fertilité

Ce qu'il faut savoir pour avoir un bébé quand on a un cancer du sein.

Comment le cancer du sein affecte la fertilité

Ce qu'il faut savoir pour avoir un bébé quand on a un cancer du sein.

Archives du médecin

Le cancer du sein peut être suffisamment effrayant sans se demander s'il vous empêchera également d'avoir des enfants. De plus en plus d'Américaines se voient diagnostiquer un cancer du sein en âge de procréer, et beaucoup veulent savoir comment la maladie affectera leur fertilité.

Bien qu'il n'existe pas de réponse unique à cette question complexe, le docteur a demandé à des experts de répondre à certaines questions difficiles, notamment : Quels sont les risques posés par le traitement du cancer, les méthodes de préservation de la fertilité, et les façons dont le cancer pourrait affecter la future progéniture.

Chaque année, aux États-Unis, plus de 11 000 femmes de moins de 40 ans se voient diagnostiquer un cancer du sein. La façon dont le traitement du cancer du sein affecte la fertilité dépend en grande partie de trois facteurs : le type de traitement utilisé, le type et le stade du cancer au moment du diagnostic, et l'âge de la patiente.

Type de traitement

Tous les traitements du cancer du sein n'affectent pas la fertilité.

"Si une patiente n'a besoin que d'une chirurgie et d'une radiothérapie et pas de chimiothérapie, le traitement n'aura aucun impact sur sa fertilité future", explique au médecin Robert Barbierri, MD, chef du service d'obstétrique et de gynécologie au Brigham and Women's Hospital de Boston. On ne peut toutefois pas en dire autant de la chimiothérapie.

Les patientes atteintes d'un cancer du sein et traitées par chimiothérapie courent le risque de développer une insuffisance ovarienne prématurée ou une ménopause très précoce. Selon Kutluk Oktay, MD, professeur adjoint de médecine de la reproduction et d'obstétrique et gynécologie au Center for Reproductive Medicine and Infertility de Cornell, près de quatre femmes sur cinq traitées au cyclophosphamide, un médicament de chimiothérapie souvent prescrit pour le traitement du cancer du sein, développent une insuffisance ovarienne. FertileHope, une organisation à but non lucratif qui se consacre à la diffusion de l'éducation sur l'infertilité associée au traitement du cancer du sein, situe ce risque entre 40 et 80 %.

Type et stade du cancer

Le degré d'avancement du cancer lors de sa détection, ainsi que son type, déterminent si une chimiothérapie sera nécessaire, ce qui influe sur le risque d'effets secondaires sur les ovaires.

Plus le cancer est avancé lors de sa détection, plus il est probable qu'une chimiothérapie, qui affecte l'ensemble du corps, soit utilisée pour le traiter. Par exemple, un cancer du sein invasif nécessite généralement une chimiothérapie systémique, alors qu'une petite tumeur avec de petits ganglions, localisée et présentant un risque minime de propagation, peut ne pas l'être.

Le type de tumeur a également un impact sur les options de traitement d'un patient. Certains cancers du sein peuvent être traités à l'aide de médicaments contenant des hormones. Mais un petit pourcentage de tumeurs du cancer du sein sont "hormono-insensibles", explique Susan Domcheck, MD, professeur adjoint de médecine à l'Université de Pennsylvanie. Qu'est-ce que cela signifie ? "Vous ne pouvez pas utiliser d'hormones pour les traiter. Il ne vous reste que la chimiothérapie comme seule option".

Âge du patient

L'âge joue un rôle important dans la fertilité future des patients. "L'âge de la femme au début de la chimiothérapie systémique est le plus grand prédicteur d'infertilité", explique Barbierri au médecin. Mais pourquoi ?

"Si vous avez 30 ans, votre fertilité est déjà en baisse. Ajoutez à cela la chimiothérapie, et vous ajoutez quelques années de plus. Nous savons que la chimiothérapie induit la ménopause, en particulier chez les femmes de plus de 40 ans", explique le docteur Domcheck.

Préserver la fertilité

Malgré les risques pour la fertilité associés au traitement du cancer du sein (la chimiothérapie en particulier), les méthodes permettant de préserver la fertilité avant le traitement offrent un espoir à de nombreuses patientes.

À ce jour, la congélation des embryons (œufs fécondés) créés par fécondation in vitro (FIV) est la méthode la plus utilisée et la plus efficace pour préserver la fertilité. Mais il existe des inconvénients potentiels. La FIV prend trois à quatre semaines, un délai dans le traitement du cancer que les patients peuvent ou non se permettre, selon le stade et le type de cancer. Le sperme - d'un partenaire ou d'un donneur - doit être disponible immédiatement pour féconder les ovules. Et la FIV est coûteuse - entre 10 000 et 14 000 dollars par cycle.

D'autres méthodes de préservation de la fertilité, bien qu'expérimentales, sont prometteuses. La congélation des ovules, qui applique le même concept que la congélation des embryons, s'est avérée moins efficace, probablement parce que les ovules sont plus petits et moins résistants que les embryons. Il y a aussi la suppression ovarienne pendant le traitement, qui "protège dans une certaine mesure les ovaires de l'attaque chimique de la chimiothérapie", explique le docteur Barbierri. La congélation de bandes entières de tissu ovarien est une troisième technique à l'étude ; elle consiste à retirer chirurgicalement le tissu, à le stocker, puis à le replacer dans une autre partie du corps.

On a récemment découvert que le tamoxifène, un médicament traditionnellement utilisé pour prévenir les récidives du cancer du sein, stimule les ovaires des survivantes du cancer du sein pendant un cycle de FIV, améliorant ainsi la production d'ovules et d'embryons. Ce coup de pouce supplémentaire peut combattre les obstacles à l'infertilité tels que l'âge et la diminution des réserves ovariennes, qui se produit naturellement avec le vieillissement, note Oktay.

Bien que les hommes développent rarement un cancer du sein, cela arrive. Pour les hommes atteints d'un cancer du sein qui doivent subir une chimiothérapie et qui souhaitent préserver leur fertilité, la congélation du sperme est une option efficace. "Comme il y a des millions de spermatozoïdes, même si vous en tuez la moitié au cours du processus de congélation, il en reste encore beaucoup", explique M. Barbierri.

L'accent mis par les chercheurs sur le perfectionnement des méthodes de préservation de la fertilité alimente l'optimisme quant à sa viabilité croissante. "Il y a dix ans, on ne mettait pratiquement pas l'accent sur la préservation de la fertilité. Aujourd'hui, il existe plusieurs méthodes et donc un potentiel beaucoup plus important", explique Oktay au médecin.

Inquiétudes concernant la conception : Rechute, préjudice pour la progéniture

Pour les survivants qui restent fertiles, les questions relatives à la conception demeurent. La rechute est l'une d'entre elles.

"Une recommandation clinique courante est qu'un survivant attende deux ans avant d'essayer de devenir enceinte, car la plupart des rechutes graves se produiront dans les deux premières années après le traitement", explique Barbierri au médecin. "Si vous attendez deux ans, il n'y a pas de preuve solide que la grossesse influencera l'évolution de la maladie."

Les survivants s'inquiètent également du risque de cancer pour leur progéniture. Selon les experts, ce risque est faible. "Seuls 5 % des cancers du sein sont véritablement hérités via une mutation génétique spécifique", explique le docteur Domcheck. "Si vous avez une mutation génétique héréditaire, vous avez une chance sur deux de la transmettre à vos enfants". À ce jour, les chercheurs ont identifié quelques mutations génétiques qui contribuent au cancer du sein ; il s'agit notamment des mutations BCRA-1 et BCRA-2.

Quel est le pronostic pour la progéniture qui hérite de l'une de ces mutations génétiques ? "Il ne semble pas y avoir de risque accru de cancers chez les enfants. Cependant, ces enfants ont un risque légèrement plus élevé de développer des cancers de l'ovaire et du sein", précise M. Domcheck.

Mais la génétique n'est qu'un élément du tableau.

"Il est probable qu'une interaction entre une série de gènes, ajoutée à certains facteurs environnementaux, entraîne un cancer du sein", explique Mme Domcheck. Parmi les facteurs de risque environnementaux connus, citons la consommation modérée ou excessive d'alcool (pour les femmes, deux verres ou plus par jour), le fait d'avoir des enfants plus tard dans la vie et l'obésité.

Les survivantes s'interrogent également sur l'impact du traitement du cancer sur leur future progéniture. Les nouvelles sur ce front sont très encourageantes. "Il ne semble pas y avoir de risque accru de malformations congénitales si la femme qui a subi un traitement contre le cancer du sein tombe enceinte. Même si la femme subit une chimiothérapie pendant la grossesse, les fœtus se portent étonnamment bien", déclare Domcheck au médecin.

Aborder la question de la fertilité avec son médecin

Absorber la nouvelle d'un diagnostic de cancer du sein ainsi que se concentrer sur la façon dont il pourrait affecter la fertilité future peut être accablant. Mais comme les oncologues sont formés pour fournir le meilleur traitement anticancéreux disponible -- pas nécessairement à la lumière des options de fertilité -- les patientes intéressées à rechercher des informations sur la fertilité doivent être proactives.

"Une patiente doit se demander ce qu'elle veut dans l'avenir et demander au médecin ce que ce traitement va faire avec mes projets de fertilité", explique Ann Partridge, MD, MPH, oncologue du sein et enseignante à la Harvard School of Medicine de Boston.

D'autres sont d'accord. "Vous devez disposer d'autant d'informations que possible", déclare Karen Dow, PhD, RN, professeur à l'école d'infirmières de l'Université de Floride centrale. Elle suggère d'obtenir un troisième, voire un quatrième avis, idéalement de la part de médecins de différentes spécialités -- oncologie, endocrinologie de la reproduction, gynécologie -- car chacun apportera un point de vue unique.

"Ce serait merveilleux si, à l'avenir, les médecins se réunissaient tous pour dire : "Hé, voici ce qui existe, voici ce que cela signifie pour vous", dit Mme Dow. Mais pour l'instant, c'est à la patiente de s'informer sur ses options, le plus tôt possible.