Quels sont les nouveaux traitements de la myasthénie grave ? Un expert du domaine fait le point sur les immunothérapies et autres avancées.
Nouvelles avancées dans le traitement de la myasthénie grave.
Par Daniel Drachman, MD, tel que raconté à Stephanie Watson
La myasthénie grave (MG) peut être traitée depuis près de 100 ans. En 1934, le médecin écossais Mary Broadfoot Walker, MD, a découvert que le médicament physostigmine améliorait la fonction musculaire des personnes atteintes de la maladie.
Dans la myasthénie grave, des anticorps anormaux réduisent le nombre de récepteurs d'acétylcholine sur les cellules musculaires. Vous avez besoin de récepteurs d'acétylcholine pour que vos muscles fonctionnent normalement. Les anticorps interfèrent avec l'envoi du signal chimique du nerf vers le muscle qui fait se contracter le muscle.
Aujourd'hui, la pyridostigmine (Mestinon), un médicament apparenté à la physostigmine, est utilisée pour ralentir la dégradation de l'acétylcholine. Il aide à soulager les symptômes de la MG, bien qu'il ne traite pas le problème auto-immun sous-jacent. C'est un peu comme un pansement.
Nous disposons également de médicaments qui suppriment le système immunitaire, notamment le stéroïde prednisone, l'azathioprine (Imuran), la cyclosporine (Sandimmune, Neoral), le mofétil mycophénylate (CellCept) et le tacrolimus (Prograf). Ces médicaments contrecarrent efficacement le problème auto-immun. Mais ils nécessitent une surveillance étroite et une gestion minutieuse par un médecin en raison de leurs effets secondaires.
La plasmaphérèse, également appelée échange de plasma, est utilisée pour les personnes gravement malades qui n'ont pas répondu aux autres traitements. Au cours de cette procédure, la partie liquide du sang (plasma) qui contient les anticorps anormaux est retirée et remplacée. Plus récemment, nous avons utilisé l'immunoglobuline intraveineuse (IVIg), qui est une perfusion d'anticorps sanguins purifiés à partir de donneurs.
Thymectomie
La thymectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer le thymus. Elle existe depuis longtemps, mais ce n'est qu'en 2016 qu'une étude approfondie a confirmé son efficacité pour la myasthénie.
Le thymus est un élément important du système immunitaire, et il est anormal chez environ 75 % des personnes atteintes de myasthénie grave. En retirant le thymus, vous éliminez l'une des principales sources d'auto-immunité à l'origine de la myasthénie grave. Après l'opération de thymectomie, l'état de nombreux patients s'améliore progressivement. La thymectomie est le seul traitement qui permet parfois de guérir.
Anticorps monoclonaux
Ces médicaments plus récents ciblent des parties spécifiques du système immunitaire. L'éculizumab (Soliris) bloque la partie du système immunitaire appelée cascade du complément terminal, qui se lie aux anticorps et endommage la jonction entre le nerf et le muscle (jonction neuromusculaire). Les effets de ce médicament sont parfois spectaculaires.
Le rituximab (Rituxan) est un autre anticorps monoclonal. Il abaisse le taux de cellules B, cellules immunitaires qui produisent des anticorps. Le Rituxan n'est pas approuvé par la FDA pour la myasthénie grave, mais il l'est pour le lymphome.
Suite
Nouveaux médicaments en cours de développement
Un autre nouveau médicament appelé efgartigimod est en cours d'essais cliniques. Il entraîne l'élimination rapide des anticorps, notamment les auto-anticorps responsables de la myasthénie. Il a un effet similaire à l'échange de plasma, mais il est plus facile à utiliser. En fait, j'ai appelé ce médicament "l'échange de plasma dans une bouteille".
L'efgartigimod a un autre avantage. Contrairement au Rituxan et aux autres traitements immunosuppresseurs, il n'endommage pas les cellules du système immunitaire qui fabriquent les anticorps. Les patients qui reçoivent du Rituxan n'obtiennent pas une bonne réponse en anticorps lorsqu'ils reçoivent le vaccin COVID-19. Les personnes qui reçoivent de l'efgartigimod peuvent être vaccinées efficacement contre le COVID-19.
Ce médicament agit également plus rapidement que de nombreux traitements actuels. L'Imuran et le CellCept mettent généralement plusieurs mois à agir. En raison de son efficacité et de sa rapidité, lorsque l'efgartigimod sera approuvé, il s'avérera être l'un des meilleurs traitements de la myasthénie grave. Il pourrait même remplacer les stéroïdes.
Le belimumab est un autre nouvel anticorps monoclonal qui se profile à l'horizon. Il bloque un élément appelé facteur d'activation des cellules B et pourrait supprimer la production d'anticorps.
Beaucoup moins grave
Nous disposons désormais d'un large groupe de traitements pour la myasthénie grave et d'autres sont en cours d'élaboration. Presque toutes les personnes atteintes de cette maladie peuvent maintenant être bien traitées et prises en charge.
Un jour, nous pourrions même être en mesure de guérir la myasthénie grave. Il y a quelques années, j'ai trouvé un moyen de désactiver la réponse immunitaire aux récepteurs de l'acétylcholine de manière spécifique, sans affecter aucune autre partie du système immunitaire.
Nous avons modifié génétiquement certaines cellules du système immunitaire, que nous avons appelées "missiles guidés". Lorsqu'elles sont injectées dans l'organisme, ces cellules ciblent et tuent les cellules T spécifiques qui participent à la production d'anticorps nocifs. Lorsque nous avons injecté ces cellules à des souris atteintes de myasthénie grave, elles ont essentiellement stoppé la maladie sans réduire la réponse immunitaire globale. Cette procédure est encore trop compliquée pour être utilisée chez l'homme, mais le fait est que nos recherches ont prouvé qu'elle était réalisable.
