Informations sur le traitement de la douleur chronique par des analgésiques anti-inflammatoires, y compris les risques et les avantages des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens).
À 62 ans, April Dawson vit chaque jour avec des douleurs chroniques dues à l'arthrite du poignet.
"Il y a beaucoup de choses quotidiennes que je ne peux tout simplement pas faire maintenant", dit-elle. "Je ne peux pas ouvrir de paquets ou de bocaux, ni même soulever un demi-gallon de lait. Certains jours, je peux à peine tourner le démarreur de ma voiture".
Mais malgré la douleur et les désagréments, elle ne prend aucun médicament pour soulager sa souffrance.
Son médecin a essayé de lui prescrire des anti-inflammatoires sur ordonnance, "mais je me suis toujours méfiée des médicaments", dit-elle. "Et quand on a appris qu'il y avait un risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral, j'ai décidé de ne plus prendre de médicaments du tout."
Mme Dawson se trouve dans un guêpier commun, partagé par de nombreux Américains. Elle souffre de douleurs chroniques sévères mais craint les effets secondaires des analgésiques courants appelés anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Deux anti-inflammatoires - Bextra et Vioxx - ont été retirés du marché en raison des risques cardiaques et d'autres effets secondaires. Un médicament similaire mais légèrement différent, Celebrex, est disponible sur ordonnance, avec des avertissements sur les risques potentiels.
Mais même l'utilisation à long terme d'anti-inflammatoires en vente libre comme l'ibuprofène et le naproxène (Advil, Aleve et Motrin) peut comporter certains des mêmes risques.
Que devez-vous faire si, comme April Dawson, vous souffrez de douleurs importantes dues à l'arthrite ? Tout d'abord, il est important de comprendre les compromis que l'on fait avec tous les médicaments. Les médicaments peuvent provoquer des effets secondaires ; ils peuvent aussi soulager la souffrance. Il est important de parler avec votre médecin des avantages potentiels par rapport aux risques dans votre cas particulier. Ensuite, il est essentiel d'être suivi par votre médecin si vous prenez régulièrement un médicament pendant plus de deux semaines. Un suivi attentif permet de détecter rapidement les effets secondaires.
"Il n'y a pas de réponse simple", déclare le cardiologue Nieca Goldberg, MD, porte-parole de l'American Heart Association et chef des soins cardiaques pour les femmes au Lennox Hill Hospital de New York. Le degré de risque lié aux AINS varie considérablement d'une personne à l'autre, dit-elle, et dépend d'éléments tels que votre état de santé et les médicaments que vous prenez.
"La douleur est un problème sérieux qui doit être traité", dit Mme Goldberg. "Mais vous devez le faire de la manière la plus sûre possible".
Comprendre les AINS
Il ne fait aucun doute que les risques des AINS peuvent être graves, voire mortels.
Selon l'American Gastroenterological Association (AGA), chaque année, les effets secondaires des AINS hospitalisent plus de 100 000 personnes et en tuent 16 500 aux États-Unis, principalement en raison d'ulcères d'estomac hémorragiques.
Mais il est important de replacer ces chiffres dans leur contexte. L'AGA indique également que, chaque jour, plus de 30 millions d'Américains utilisent des AINS pour soulager des douleurs dues à des maux de tête, à l'arthrite et à d'autres affections. Et si certains experts mettent l'accent sur les dangers, d'autres soulignent que vivre avec une douleur chronique est terrible en soi.
"La douleur n'est pas seulement un désagrément", déclare le rhumatologue John Klippel, MD, président et directeur général de l'Arthritis Foundation, Atlanta, GA. "Elle peut être dévastatrice. Il peut détruire la vie des gens. Les AINS peuvent être un traitement précieux."
Avant de pouvoir décider quel médicament vous convient le mieux, il est utile de comprendre les AINS. Les AINS sont une classe commune d'analgésiques. Ils comprennent tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens, même l'aspirine, qui aide à protéger le cœur. Les AINS les plus courants en vente libre sont :
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Aspirine (Bayer, Ecotrin et St. Joseph)
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Ibuprofène (Advil, Motrin IB, Nuprin)
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Kétoprofène (Actron, Ordus KT)
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Naproxène sodique (Aleve)
D'autres AINS sont disponibles sur ordonnance, notamment Daypro, Indocin, Lodine, Naprosyn, Relafen et Voltaren.
Les inhibiteurs de la Cox-2 sont une forme plus récente d'AINS sur ordonnance. Deux d'entre eux, le Bextra et le Vioxx, ne sont plus vendus en raison des inquiétudes suscitées par leurs effets secondaires. Le troisième, Celebrex, est toujours disponible.
Comment fonctionnent les antidouleurs anti-inflammatoires ?
Si les détails sont différents, tous ces médicaments agissent plus ou moins de la même manière. Ils bloquent les effets des substances chimiques qui augmentent la sensation de douleur. Contrairement à de nombreux autres analgésiques, ils aident également à réduire le gonflement, ce qui peut encore réduire la douleur. Parfois, le gonflement est une cause essentielle de la douleur.
Mais le problème des AINS - ou de tout autre médicament à action systémique - est qu'ils peuvent affecter tout le corps, et pas seulement la partie qui fait mal.
"Si vous utilisez un médicament pour soulager un problème, comme une articulation douloureuse," dit Goldberg au médecin, "il est probable qu'il provoque aussi une réaction différente ailleurs."
Les anti-inflammatoires contre la douleur : Les risques
Pour la plupart des gens, prendre un AINS en vente libre pour un mal de tête ou un mal de dos occasionnel est très sûr. "Les risques les plus importants concernent les personnes qui souffrent de douleurs chroniques et qui prennent des AINS sur le long terme", explique M. Goldberg.
L'effet secondaire le plus courant de tous les AINS est la détérioration du tractus gastro-intestinal, qui comprend l'œsophage, l'estomac et l'intestin grêle. Plus de la moitié des ulcères hémorragiques sont causés par les AINS, affirme le gastro-entérologue Byron Cryer, MD, porte-parole de l'American Gastroenterological Association.
"Les hémorragies gastro-intestinales sont un problème grave", dit Cryer. "Mais nous avons constaté dans de nombreuses enquêtes que les gens sous-estiment vraiment ce risque". Selon l'American College of Gastroenterology, la plupart des ulcères causés par les AINS guérissent dès que l'on arrête de prendre le médicament.
Les chercheurs ont mis au point les inhibiteurs de la Cox-2 -- comme Celebrex, Vioxx et Bextra -- pour contourner ce problème, dit Klippel. Contrairement à une idée reçue, les inhibiteurs de la Cox-2 ne sont pas des analgésiques plus puissants que les AINS classiques. Leur avantage est qu'ils sont beaucoup moins susceptibles de provoquer des problèmes gastro-intestinaux.
Cependant, après leur introduction en 1999, des études complémentaires ont révélé que les inhibiteurs de la Cox-2 présentaient un réel inconvénient : un risque accru de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux. Les risques cardiaques de deux inhibiteurs de la Cox-2, le Bextra et le Vioxx, ont été jugés suffisamment importants pour les retirer du marché. Le Bextra présentait également un risque de réactions cutanées graves. Le Celebrex est toujours en vente, mais il porte désormais un avertissement fort de la FDA concernant les risques de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.
Ces risques cardiaques peuvent également être communs à de nombreux AINS en vente libre lorsqu'ils sont utilisés à long terme, bien que probablement dans une moindre mesure, dit Klippel au médecin. À l'exception de l'aspirine, tous les AINS en vente libre doivent désormais porter un avertissement sur les risques de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral, ainsi que sur d'autres effets secondaires.
Les AINS présentent également d'autres dangers. Ils peuvent provoquer une hypertension artérielle et des lésions rénales chez certaines personnes. Ils peuvent également provoquer des réactions allergiques potentiellement graves. Les AINS, qu'ils soient délivrés sur ordonnance ou en vente libre, comportent désormais des avertissements concernant les réactions cutanées également.
Les avantages des analgésiques anti-inflammatoires
Certains experts estiment que les risques des AINS ont injustement éclipsé leurs avantages.
"Nous parlons beaucoup des risques de ces médicaments", déclare Klippel. "Je pense que nous devons également parler des avantages. Tout médicament comporte des risques. Mais l'accent mis sur les effets secondaires des AINS a fait perdre confiance aux gens dans une catégorie très précieuse de médicaments."
En fait, la plupart des antidouleurs sont des AINS. Et les autres types d'antalgiques ont leurs propres inconvénients :
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Le Tylenol n'est pas un AINS, mais il ne réduit pas l'inflammation, qui est un problème courant chez de nombreuses personnes souffrant d'arthrite ou d'articulations douloureuses.
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Les narcotiques sur ordonnance, comme l'OxyContin, le Percocet et le Vicodin, sont des analgésiques puissants, mais ils peuvent créer une dépendance.
Presque tous les médecins sont d'accord pour dire qu'il vaut mieux traiter la douleur que de la subir. En fait, le traitement de la douleur est la première étape cruciale vers la guérison de nombreuses affections.
"Si nous avons une personne malade qui a besoin de rééducation ou d'exercices, elle doit être suffisamment à l'aise physiquement pour s'en sortir", explique le Dr Goldberg. Parfois, les médicaments contre la douleur, comme les AINS, sont nécessaires au rétablissement.
L'aspirine, le médicament miracle, présente les avantages les plus connus. Elle atténue évidemment la douleur et réduit le gonflement. Et à faible dose, elle peut réduire les risques cardiaques. Mais elle présente des risques gastro-intestinaux pour toute personne qui en prend régulièrement, surtout aux doses nécessaires pour traiter l'arthrite. C'est pour cette raison que le Dr Klippel estime que les inhibiteurs de la Cox-2 n'ont pas reçu un traitement équitable.
"En toute honnêteté", déclare Klippel, "je pense que les risques des inhibiteurs de la Cox-2 ont été déformés", dit-il. "Je ne néglige en aucun cas les risques sérieux de maladies cardiovasculaires. C'est juste que l'on passe à côté des avantages de ces médicaments."
Cryer souligne que dans l'étude qui a montré que Celebrex faisait plus que doubler le risque de crise cardiaque -- l'étude APC 2004 du National Cancer Institute -- les chercheurs ont utilisé 400 mg par jour, soit le double de la dose normale.
"Il n'est pas certain que le Celebrex, à des doses normales, soit réellement plus dangereux que les autres AINS", dit-il au médecin.
Les experts disent que les gens doivent considérer les risques des AINS dans le contexte de leur santé personnelle. Par exemple :
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Si vous avez des antécédents d'ulcères, si vous buvez beaucoup, si vous êtes âgé ou si vous prenez des stéroïdes pour l'asthme ou la polyarthrite rhumatoïde, un AINS standard comme l'aspirine ou l'ibuprofène peut vous exposer à un risque plus élevé de problèmes gastro-intestinaux.
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Si vous souffrez d'une maladie cardiaque ou si vous avez eu un accident vasculaire cérébral, Celebrex et d'autres AINS délivrés sur ordonnance peuvent vous faire courir un risque plus élevé d'avoir d'autres problèmes.
Klippel affirme que les gens ont des réactions très individuelles à ces médicaments. "Tout rhumatologue vous dira que certaines personnes réagissent mieux à certains AINS", explique Klippel au médecin. "Nous ne savons pas pourquoi, mais c'est un fait".
Faire le tri entre des conseils contradictoires
Essayer de faire le tri entre les avantages et les risques des AINS peut être déconcertant pour un patient. Vous pouvez voir des reportages qui vous effraient alors que votre médecin vous dit de ne pas vous inquiéter. La situation est particulièrement difficile lorsqu'une personne souffre de plusieurs problèmes de santé.
"Nous agissons comme si les maladies cardiaques, les problèmes gastro-intestinaux et les douleurs chroniques étaient des affections sans aucun rapport", explique le Dr Cryer. "Mais il y a beaucoup de chevauchements, surtout chez les personnes âgées".
Si vous consultez plusieurs experts, vous risquez de recevoir de nombreux conseils contradictoires. Les cardiologues qui traitent les problèmes cardiaques ont tendance à se concentrer sur les risques des AINS. Les rhumatologues qui traitent l'arthrite ont tendance à se concentrer sur les avantages.
"Nous n'avons pas la même perspective que les cardiologues et les autres spécialistes", explique le rhumatologue Klippel.
Le problème est que votre corps peut devenir le champ de bataille de ces escarmouches de spécialistes.
"J'ai des patients souffrant d'insuffisance cardiaque qui se portent bien pendant des mois", explique le cardiologue Goldberg, "et puis tout à coup, leurs symptômes s'aggravent. Leur tension artérielle augmente ou leurs chevilles sont enflées. Et nous finissons par comprendre que c'est parce que leur orthopédiste leur a prescrit un AINS."
"Fournir à ces personnes le bon médicament nécessite un savant dosage", ajoute le Dr Goldberg.
L'essentiel : Coordonnez votre traitement
Les spécialistes ayant des points de vue différents sur votre santé, il est important de les mettre tous sur la même longueur d'onde.
" Si vous êtes dérouté par les conseils contradictoires des spécialistes sur les AINS, demandez-leur de discuter de votre cas ", explique le rhumatologue Scott Zashin, auteur de Arthritis without Pain et professeur adjoint de clinique à l'Université du Texas Southwestern Medical School.
Vous pouvez demander à votre médecin traitant de coordonner les conseils de tous les différents spécialistes. Si votre médecin de premier recours n'a pas le temps, gardez dans votre portefeuille une liste de tous les médicaments que vous prenez et montrez-la à chaque médecin lors de chaque rendez-vous. Vous êtes pressé ? Mettez les flacons dans un sac et apportez-les avec vous, dit le Dr Goldberg.
Une fois que vos médecins ont compris la situation dans son ensemble, ils peuvent collaborer pour éviter ou réduire les effets secondaires des AINS.
Par exemple, si vous présentez un risque élevé de problèmes gastro-intestinaux, Cryer dit que vous pourriez prendre un AINS en même temps qu'un puissant inhibiteur de l'acidité gastrique -- comme Nexium, Prevacid ou Prilosec -- pour réduire le risque de problèmes GI.
Si votre médecin pense que les AINS ne sont tout simplement pas sûrs pour vous, discutez de la possibilité de prendre du Tylenol (acétaminophène) ordinaire ou des narcotiques sur ordonnance comme OxyContin, Percocet et Vicodin. Lorsqu'ils sont utilisés avec précaution sous la supervision d'un médecin, le risque de dépendance aux analgésiques narcotiques est plus faible que la plupart des gens ne le croient, dit Klippel.
Zashin suggère également aux gens d'explorer d'autres moyens de soulager la douleur.
"Les patients devraient également rechercher des techniques de réduction de la douleur qui ne reposent pas sur des médicaments", dit-il au médecin, "comme le biofeedback, l'acupuncture, l'hypnose et le yoga." Selon votre état, la thérapie physique, l'exercice et la perte de poids -- si vous êtes en surpoids -- peuvent également améliorer vos symptômes.
Prenez en charge votre traitement
L'important est d'être un patient actif. N'ignorez pas les risques des antalgiques, mais n'ignorez pas non plus votre douleur. En tout cas, n'essayez jamais de traiter une douleur chronique par vous-même.
"Prendre un AINS à long terme est une décision importante", dit Zashin au médecin. "Ne soyez donc pas réticent à discuter des avantages et des inconvénients avec votre médecin. Si on vous prescrit un médicament, demandez pourquoi votre médecin a choisi celui-là et pas un autre. Demandez quelles sont vos options."
Vous et votre médecin devez collaborer, dit-il. Vous devez tous deux décider quel médicament présente le moins de risques et procure les plus grands avantages pour vous.
N'oubliez pas qu'il n'est pas facile d'obtenir un soulagement efficace de la douleur. Si vous souffrez de douleurs chroniques, il serait bon que vous soyez orienté vers un spécialiste de la douleur, dit le Dr Goldberg. Et il est important de garder à l'esprit que certaines douleurs ne peuvent pas être supprimées.
"Parfois, l'absence totale de douleur n'est pas un objectif réaliste", explique Mme Zashin. "Mais si vous travaillez avec votre médecin, nous pouvons au moins essayer d'arriver à un point où la douleur n'interfère pas avec votre vie quotidienne."
