L'épinéphrine est le seul traitement efficace pour les réactions allergiques graves appelées anaphylaxie, pourtant les personnes ayant une ordonnance pour ce médicament salvateur n'ont souvent pas leurs auto-injecteurs sur eux, et beaucoup hésitent à les utiliser.
Des options d'épinéphrine sans aiguille sont à l'horizon
Par Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
25 avril 2022 C L'épinéphrine est le seul traitement efficace pour les réactions allergiques graves appelées anaphylaxie, mais les personnes ayant une ordonnance pour ce médicament salvateur n'ont souvent pas leur auto-injecteur sur elles, et beaucoup hésitent à l'utiliser.
Tonya Winders, PDG et présidente du réseau Allergy & Asthma Network, un organisme d'éducation et de défense à but non lucratif, a un adolescent souffrant d'allergies alimentaires. Je sais l'angoisse que lui cause ce rappel constant que chaque fois qu'elle mange, elle risque l'anaphylaxie, dit-elle, sans parler de l'inconvénient, de la taille de l'appareil, de la peur de l'aiguille.
Les recherches montrent que de nombreuses personnes ressentent à peu près la même chose.
Dans une enquête menée auprès de plus de 1 200 familles dont les enfants se sont vu prescrire des auto-injecteurs d'épinéphrine pour des allergies aux arachides, plus de la moitié des parents ont déclaré avoir peur d'utiliser ces dispositifs. Un examen des cas d'anaphylaxie dans le monde entier a révélé que moins d'un quart des enfants et seulement 7 % des adultes souffrant d'anaphylaxie ont reçu de l'épinéphrine avant d'aller à l'hôpital C encore, soulignant la sous-utilisation de ce médicament qui sauve des vies.
Ces données sont préoccupantes car un retard dans l'obtention d'épinéphrine est associé à un risque plus élevé de mourir d'une anaphylaxie.
Lors de la réunion annuelle de l'American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), qui s'est tenue du 25 au 28 février à Phoenix, en Arizona, les chercheurs ont discuté des obstacles à l'utilisation de l'épinéphrine et ont présenté de nouvelles données sur les produits d'épinéphrine sans aiguille, qui pourraient être disponibles l'année prochaine.
Outre l'anxiété liée aux aiguilles, d'autres facteurs contribuent à la non-utilisation de l'épinéphrine. Pour certains, le coût peut être un problème. De nombreuses familles paient de 50 à 150 $ par an pour des auto-injecteurs d'épinéphrine afin d'en avoir un à l'école, un autre à la garderie et un autre à la maison. Les prix varient considérablement, selon le produit, l'assurance et la pharmacie. Et les coûts peuvent augmenter de façon imprévisible.
Le transport des dispositifs peut également s'avérer un peu fastidieux. Pour les personnes qui n'ont pas eu de réaction anaphylactique ou d'exposition accidentelle pendant des années, il est plus facile de justifier le fait de laisser l'épinéphrine à la maison et de se dire : "Je n'ai probablement pas besoin de la prendre cette fois-ci. Je n'ai pas besoin de m'assurer que je l'ai partout où je vais, dit Mme Winders.
Il est fréquent que les enfants aient des réactions allergiques, parfois pour la première fois, à l'école, au camp ou dans d'autres endroits où l'épinéphrine n'est pas systématiquement disponible. Même lorsque des auto-injecteurs d'épinéphrine sont disponibles, peu de gens sont formés pour les utiliser correctement. Et même parmi les personnes à qui ces dispositifs ont été prescrits, 84 % n'ont pas réussi à montrer la manière correcte de les utiliser.
Les défis des salles d'urgence
Bien que l'on sache reconnaître l'anaphylaxie et que l'on ait même de l'épinéphrine à portée de main, il existe une raison moins évidente pour laquelle certaines personnes hésitent à utiliser le médicament : la réticence à se rendre aux urgences.
Lorsqu'ils enseignent aux familles comment gérer les allergies alimentaires, les médecins leur disent généralement d'emmener l'enfant anaphylactique aux urgences pour évaluation après lui avoir administré de l'épinéphrine. C'est ainsi que sont rédigés la plupart des plans d'action en cas d'allergie, explique Andrew Winslow, MD, spécialiste en allergologie/immunologie à l'université de Caroline du Nord.
Cela s'explique en partie par la possibilité que certaines réactions anaphylactiques soient biphasiques, c'est-à-dire que les symptômes réapparaissent dans les 72 heures suivant le premier événement, même si l'on ne réexpose pas l'allergène après la disparition complète des premiers symptômes.
La fréquence de ces réactions biphasiques n'est pas aussi claire. D'après les données publiées, la proportion de cas d'anaphylaxie biphasique peut varier de moins de 1 % à près de 15 %, bien que certains rapports incluent des déclencheurs non alimentaires comme les médicaments et les piqûres d'insectes.
Pour mieux définir la fréquence des réactions biphasiques dans les cas d'anaphylaxie d'origine alimentaire, Winslow et ses collègues ont examiné les dossiers des enfants hautement allergiques aux arachides qui ont été soumis à des épreuves alimentaires orales au cours desquelles ils ont mangé des arachides en tant que participants aux essais d'immunothérapie orale et sublinguale à l'UNC.
Parmi les 113 défis alimentaires oraux, 44 ont nécessité l'administration d'épinéphrine C et six d'entre eux ont eu besoin de deux doses. Les chercheurs ont ensuite cherché à savoir combien de ces cas étaient considérés comme biphasiques.
Ils n'en ont trouvé qu'un seul : Un garçon de 7 ans a développé une éruption cutanée et des symptômes gastro-intestinaux dans l'heure qui a suivi la provocation à l'arachide, puis, deux heures plus tard, il a commencé à avoir une respiration sifflante et une toux et a présenté une autre éruption.
Conclusion : Dans le cadre d'un essai clinique contrôlé avec une collecte de données minutieuse, l'anaphylaxie biphasique est très rare, déclare Winslow, qui a présenté ces résultats sur un poster lors de la réunion de l'AAAAI.
Une autre question est de savoir combien de temps les patients traités à l'épinéphrine doivent être surveillés à l'hôpital après la disparition de l'anaphylaxie : Deux heures ? Six heures ? Toute la nuit ?
Pour déterminer les conséquences sanitaires et économiques d'une observation prolongée aux urgences, une simulation dirigée par l'allergologue pédiatrique Marcus Shaker, MD, de la Dartmouth Geisel School of Medicine, a révélé qu'une observation de six heures donne une valeur prédictive négative marginale un peu plus élevée, mais pas beaucoup, par rapport à une heure d'observation. Pourtant, l'observation prolongée a un prix élevé : 68 000 à 230 000 dollars pour chaque cas d'anaphylaxie biphasique observé, a indiqué Shaker lors de la réunion de l'AAAAI.
La question est donc de savoir comment identifier les personnes les plus à risque d'anaphylaxie biphasique. D'après des études antérieures, les réactions biphasiques sont plus probables chez les personnes dont les premières réactions ont été sévères C comme, par exemple, si vous avez été intubé ou ventilé ou si vous avez eu besoin de plus de deux doses d'épinéphrine, dit Winslow.
L'utilisation d'épinéphrine ne doit pas nécessairement être liée à l'appel au 911, dit Shaker. Mais si vous surveillez la situation à la maison, il est vraiment important de s'assurer que vous avez accès à de l'aide et aux services d'urgence, ainsi qu'à de l'épinéphrine supplémentaire si vous en avez besoin. Ces décisions sont définitivement contextuelles.
Produits sans aiguille
Entre-temps, plusieurs entreprises espèrent réduire l'anxiété liée à l'utilisation de l'épinéphrine en proposant des produits sans aiguille.
ARS Pharmaceuticals, de San Diego (Californie), et Bryn Pharma, de Raleigh (Caroline du Nord), travaillent sur des versions en spray nasal, et Aquestive Therapeutics, de Warren (New Jersey), est en train de créer un produit sublingual C semblable aux bandes hygiéniques Listerine qui se dissolvent lorsqu'elles sont placées sur la langue.
L'épinéphrine intranasale serait une percée, surtout si elle est plus facile à transporter, moins chère et, surtout, efficace, affirme le Dr Brian Schroer, directeur du service d'allergologie et d'immunologie de l'hôpital pour enfants d'Akron (OH).
ARS Pharmaceuticals a effectué des recherches en comparant la manière dont le corps humain absorbe son produit en spray nasal (Neffy 1 milligramme) à des données similaires provenant d'analyses antérieures d'auto-injecteurs (EpiPen 0,3 mg et Symjepi 0,3 mg) et d'une injection intramusculaire manuelle. Dans cette analyse, que la société a présentée sur un poster lors de la réunion de l'AAAAI, l'épinéphrine a atteint sa plus forte concentration dans le sang le plus rapidement avec EpiPen (20 minutes), suivi par Symjepi et Neffy (30 minutes chacun) et l'injection intramusculaire de 0,3 mg (45 minutes).
La société a mis au point le Neffy 1 mg pour qu'il soit comparable à l'injection intramusculaire (IM) 0,3 mg, qui est la norme dans les hôpitaux depuis des décennies et qui est considérée comme cliniquement équivalente aux auto-injecteurs d'épinéphrine. Selon Richard Lowenthal, cofondateur et PDG d'ARS Pharmaceuticals, rien ne prouve que la rapidité d'action soit meilleure dans un délai de 10 à 45 minutes pour atteindre la concentration sanguine maximale.
Bryn Pharma a indiqué que son produit en spray nasal (BRYN-NDS1C 6,6 mg) atteignait sa concentration sanguine maximale en 20 minutes environ, qu'il soit auto-administré ou administré par des professionnels qualifiés.
Aquestive Therapeutics développe un produit de la taille d'un timbre-poste (AQST-109) qui délivre de l'épinéphrine et commence à se dissoudre lorsqu'il est placé sous la langue. Il n'est pas nécessaire de boire ou d'avaler, et son emballage est plus fin et plus petit qu'une carte de crédit. Des analyses présentées lors de la réunion de l'AAAAI ont montré que l'épinéphrine atteint sa concentration maximale dans le sang en 15 minutes environ.
Après les analyses du spray nasal à 1 milligramme présentées lors de la réunion sur les allergies, ARS Pharmaceuticals prévoit de présenter de nouvelles données avec son dosage à 2 milligrammes (pour les personnes pesant plus de 30 kilogrammes, soit environ 66 livres) lors de la conférence de l'Académie américaine de pédiatrie cet automne. La société prévoit l'approbation et le lancement du spray nasal de 2 milligrammes en 2023.
"Le fait de disposer d'un dispositif d'administration sans aiguille aiderait de nombreuses personnes à surmonter cette peur et, espérons-le, augmenterait son utilisation en cas d'anaphylaxie", a déclaré David Stukus, MD, allergologue-immunologue et professeur de pédiatrie clinique au Nationwide Children's Hospital de Columbus, OH, qui n'a participé à aucune des études sur les alternatives à l'EpiPen.
Et "il n'y a pas que l'allergie alimentaire", précise-t-il. L'anaphylaxie peut être provoquée par des piqûres de venin, des médicaments ou des causes inconnues.
