Un examen de la prise en charge des bébés et des mères décédés dans deux hôpitaux britanniques a révélé des défaillances répétées dans la qualité des soins et la gouvernance sur deux décennies.
Rapport : Les défaillances des hôpitaux britanniques ont entraîné la mort de 200 bébés.
Par Peter Russell
31 mars 2022 C Plus de 200 bébés sont morts dans une paire d'hôpitaux britanniques, et une enquête a révélé que des défaillances dans les soins de maternité sont probablement à blâmer.
Un examen des soins prodigués aux bébés et aux mères décédés au Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust a révélé des défaillances répétées dans la qualité des soins et la gouvernance sur deux décennies.
Le rapport, qui a examiné des cas impliquant 1 486 familles et 1 592 incidents entre 2000 et 2019, a également identifié des défaillances répétées dans la surveillance efficace des soins fournis.
L'examen indépendant des services de maternité suggère que 131 des 498 mort-nés de cette période auraient pu être évités si de meilleurs soins avaient été donnés. Il y a eu 17 autres cas de décès néonatals, 10 cas de paralysie cérébrale/lésions cérébrales et deux cas de lésions cérébrales causées par un manque d'oxygène où les soins avaient fait défaut.
Sur les 12 décès maternels examinés, neuf cas ont été identifiés comme présentant des préoccupations importantes ou majeures quant aux soins reçus.
Souvent, les décès ne faisaient pas l'objet d'une enquête
Le rapport a également révélé que 40 % des 168 mortinaissances et 43 % des 77 décès néonatals survenus au cours de cette période n'ont pas fait l'objet d'une enquête de la part du National Health Service.
Le rapport a révélé que le NHS Trust a, à plusieurs reprises, rendu les mères responsables du décès ou des blessures de leurs enfants, et que les responsables ont parfois rendu les mères responsables de leur propre décès.
Louise Barnett, directrice générale du NHS Trust, a qualifié ces conclusions de "profondément bouleversantes" et a présenté ses "excuses les plus sincères" aux personnes concernées.
Le Nursing and Midwifery Council a qualifié les manquements de "consternants".
Insuffisance de personnel et lacunes dans la formation
L'enquête a débuté en 2017 lorsque Jeremy Hunt, alors secrétaire à la santé, a commencé à se pencher sur 23 décès survenus dans ces hôpitaux. Depuis, de nombreuses autres familles se sont manifestées. Les conclusions provisoires publiées en décembre 2020 étaient basées sur l'examen de 250 cas dans lesquels les familles avaient partagé avec les enquêteurs "la douleur et la tristesse écrasantes qui ne les quittent jamais".
Dans le rapport final, les raisons des défaillances étaient claires, selon les responsables : "Il n'y avait pas assez de personnel, il y avait un manque de formation continue, il y avait un manque d'enquête et de gouvernance efficaces au sein du Trust, et une culture de non écoute des familles concernées."
"Les défaillances dans les soins se répétaient d'un incident à l'autre", a déclaré la sage-femme principale Donna Ockenden, qui a dirigé l'enquête. "Par exemple, une surveillance inefficace de la croissance fœtale et une culture de réticence à pratiquer des césariennes ont fait que de nombreux bébés sont morts pendant la naissance ou peu après leur naissance. Dans de nombreux cas, la mère et les bébés ont été laissés avec des conditions à vie à la suite de leurs soins et traitements."
Lors d'une conférence de presse, M. Ockenden a déclaré que les enquêteurs étaient "profondément préoccupés" par le fait que les familles continuaient à contacter l'équipe avec des rapports qu'elles souhaitaient partager.
Des excuses sincères
En réponse au rapport, Louise Barnett, du Trust, a déclaré : "Le rapport d'aujourd'hui est profondément bouleversant et, au nom de tous les membres du Trust, je présente nos excuses les plus sincères pour la douleur et la détresse qui ont été causées.
Mme Barrett a déclaré que le Trust assume l'entière responsabilité de ses manquements.
Elle a ajouté que le Trust a mis en œuvre tous les changements suggérés par l'enquête.
"Nous savons qu'il nous reste encore beaucoup à faire pour garantir que nous offrons les meilleurs soins possibles aux femmes et aux familles dont nous nous occupons, a-t-elle ajouté.
