La mise à jour de la ligne directrice de l'ACG sur le RGO tient compte de l'examen plus approfondi du traitement par IPP.

Écrit par Megan Brooks

3 déc. 2021 -- Pour la première fois depuis 2013, l'American College of Gastroenterology (ACG) a publié des recommandations actualisées fondées sur des données probantes et des conseils pratiques sur l'évaluation et la gestion du reflux gastro-œsophagien (RGO), y compris la prise en charge pharmacologique, le mode de vie, la chirurgie et l'endoscopie.

Au cours des huit dernières années, la compréhension des diverses présentations du RGO, les améliorations des tests diagnostiques et l'approche de la prise en charge des patients ont évolué, et le traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et ses effets secondaires potentiels ont fait l'objet d'un examen plus approfondi, expliquent les auteurs des lignes directrices.

Si les IPP restent le "traitement médical de choix" pour le RGO, de nombreuses études ont soulevé des questions sur les effets indésirables, notent-ils.

"Nous en savons maintenant beaucoup plus sur les effets indésirables des IPP, dans la mesure où nous disposons de huit années d'expérience supplémentaires depuis la directive de 2013, déclare le premier auteur, Philip O. Katz, MD, professeur de médecine et directeur des laboratoires de motilité à Weill Cornell Medicine, New York.

Cette mise à jour souligne l'importance de poser un diagnostic précis et de recommander un traitement par IPP "lorsque les patients souffrent réellement de RGO et qu'ils font attention à utiliser la dose efficace la plus faible", précise le Dr Katz.

La ligne directrice a été publiée en ligne le 22 novembre dans l'American Journal of Gastroenterology.

Les avantages l'emportent sur les risques

La ligne directrice suggère de dire aux patients que les IPP sont le traitement médical le plus efficace pour le RGO.

Certaines études ont identifié une association entre l'utilisation à long terme des IPP et le développement de plusieurs conditions défavorables, y compris les infections intestinales, la pneumonie, le cancer de l'estomac, les fractures osseuses liées à l'ostéoporose, les maladies rénales chroniques, les carences en certaines vitamines et minéraux, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, la démence et la mort précoce.

Les cliniciens doivent toutefois souligner que ces études comportent des lacunes, ne sont pas considérées comme définitives et n'établissent pas de relation de cause à effet entre les IPP et les pathologies.

Ils doivent également insister auprès des patients sur le fait que des études de grande qualité ont montré que les IPP n'augmentent pas de manière significative le risque de ces affections, à l'exception des infections intestinales.

Il faut dire aux patients que pour le traitement du RGO, "les gastroentérologues s'accordent généralement à dire que les avantages bien établis des IPP l'emportent largement sur leurs risques théoriques."

"Tout ce que contient cette directive est logique", déclare Scott Gabbard, MD, gastroentérologue et chef de section au Center for Neurogastroenterology and Motility de la Cleveland Clinic, qui n'a pas participé à l'élaboration de la directive.

" Un essai d'IPP pour toute personne présentant des symptômes typiques de RGO et le fait que ceux qui répondent diminuent progressivement jusqu'à la dose efficace la plus faible reste la première ligne pour toute personne souffrant de RGO ", déclare Gabbard.

Établir le diagnostic

Comme il n'existe pas d'étalon-or pour le diagnostic du RGO. Le diagnostic repose sur la combinaison des symptômes, de l'évaluation endoscopique de la muqueuse œsophagienne, de la surveillance du reflux et de la réponse à une intervention thérapeutique, indique la ligne directrice.

Pour les patients présentant des symptômes classiques de brûlures d'estomac et de régurgitation sans symptômes d'alarme, les auteurs recommandent un essai de 8 semaines d'un traitement empirique par IPP une fois par jour avant un repas. Si le patient réagit, la ligne directrice recommande d'essayer d'arrêter le traitement.

La directive recommande une endoscopie diagnostique après l'arrêt des IPP pendant 2 à 4 semaines chez les patients dont les symptômes classiques ne répondent pas de manière adéquate à l'essai empirique de 8 semaines des IPP ou chez ceux dont les symptômes réapparaissent à l'arrêt des IPP.

Pour les patients qui présentent des douleurs thoraciques mais pas de brûlures d'estomac et qui ont subi une évaluation adéquate pour exclure une maladie cardiaque, la ligne directrice conseille de procéder à des tests objectifs pour le RGO (endoscopie et/ou surveillance du reflux).

L'utilisation de la déglutition barytée uniquement comme test diagnostique du RGO n'est pas recommandée.

L'endoscopie doit être le premier test pour évaluer les patients présentant une dysphagie ou d'autres symptômes alarmants, tels que la perte de poids et les saignements gastro-intestinaux, ainsi que pour les patients présentant des facteurs de risque d'œsophage de Barrett.

Pour les patients chez qui le diagnostic de RGO est suspecté mais pas clair et chez qui l'endoscopie ne montre pas de preuve objective de RGO, les lignes directrices conseillent de surveiller le reflux en dehors du traitement pour établir le diagnostic.

Les lignes directrices déconseillent la surveillance du reflux en dehors du traitement uniquement comme test diagnostique du RGO chez les patients présentant des preuves endoscopiques connues d'œsophagite par reflux de grade C ou D selon la classification de Los Angeles (LA) ou chez les patients présentant un œsophage de Barrett à long segment.

La manométrie haute résolution uniquement comme test diagnostique du RGO n'est pas non plus recommandée.

Prise en charge médicale du RGO

Les recommandations pour la prise en charge médicale du RGO comprennent la perte de poids chez les patients en surpoids ou obèses, l'évitement des repas dans les 2 à 3 heures précédant le coucher, l'évitement des produits du tabac et des aliments déclencheurs, et l'élévation de la tête du lit pour les symptômes nocturnes.

Le traitement par un IPP est recommandé par rapport aux antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 pour la guérison et le maintien de la guérison de l'oesophagite à éosinophiles. Il est recommandé de prendre un IPP 30 à 60 minutes avant un repas plutôt qu'au coucher.

"L'utilisation de la plus petite dose efficace d'IPP est recommandée et logique, mais doit être individualisée", indique la ligne directrice.

Il existe une "justification conceptuelle" pour un essai de changement d'IPP chez les patients qui ne répondent pas à un IPP. Cependant, le passage plus d'une fois à un autre IPP "ne peut être soutenu", selon les lignes directrices.

Selon Mme Gabbard, le conseil de changer d'IPP chez les non-répondants est particulièrement utile.

"Dans la pratique clinique, je vois des patients qui essaient un IPP, et si cela ne fonctionne pas, leur médecin les met sous un autre IPP, puis un autre et un autre, jusqu'à ce qu'ils aient pris cinq IPP et n'aient rien trouvé ", dit-il.

"Ces nouvelles lignes directrices sont très utiles en ce sens qu'elles indiquent que si un patient présente des symptômes de RGO qui ne répondent pas à un IPP, vous pouvez procéder à une substitution. Mais si cela ne fonctionne pas, il faut fixer un seuil bas pour effectuer un test de pH afin de déterminer si le patient souffre vraiment de reflux ou non", explique M. Gabbard.

"Certaines études ont suggéré que jusqu'à 75 % des patients qui ne répondent pas aux IPP n'ont en fait pas de reflux. Ils ont des brûlures d'estomac fonctionnelles, qui ne sont pas des reflux et qui se traitent sans IPP ", note-t-il.

Un sujet de controverse concerne l'arrêt brutal des IPP et le risque d'une hypersécrétion acide de rebond, entraînant une augmentation des symptômes de reflux. Bien que ce phénomène ait été constaté chez des patients témoins en bonne santé, il n'existe pas de preuves solides d'une augmentation des symptômes après l'arrêt brutal des IPP.

Les lignes directrices ne font "aucune recommandation définitive quant à savoir si le sevrage ou l'arrêt brutal des IPP est une meilleure approche, en raison du manque de preuves", dit Katz.

Pour les patients atteints de RGO sans œsophagite érosive ou œsophage de Barrett et dont les symptômes disparaissent avec le traitement par IPP, les lignes directrices indiquent qu'il faut essayer d'arrêter le traitement par IPP ou de passer à un traitement à la demande, c'est-à-dire qu'il faut prendre un IPP uniquement lorsque les symptômes se manifestent et l'arrêter lorsqu'ils sont soulagés.

Pour les patients atteints d'œsophagite de grade C ou D, la recommandation est de maintenir indéfiniment un traitement par IPP ou de procéder à une chirurgie antireflux.

Mme Gabbard a déclaré qu'il était "agréable d'avoir un document écrit de l'ACG indiquant que les patients souffrant d'œsophagite érosive ou d'œsophage de Barrett - ceux qui ont vraiment besoin d'un IPP - devraient recevoir un traitement par IPP pour une durée indéterminée, car les avantages d'un IPP dépassent largement les risques théoriques".

La recherche n'a bénéficié d'aucun soutien financier. Katz a été consultant pour Phathom Pharma et Medtronic, a reçu un soutien à la recherche de Diversatek et des redevances d'UpToDate, et fait partie du conseil consultatif de Medscape Gastroenterology. Gabbard n'a révélé aucune relation financière pertinente.