La prévention du VIH a un problème d'équité. Voici ce qui doit changer

Par Heather Boerner

27 déc. 2021 -- Depuis 2014, Michael Chancley est à la table des systèmes de santé qui débattent de la manière et de l'opportunité de proposer des pilules de prévention du VIH, connues sous le nom de prophylaxie pré-exposition (PrEP). Ces pilules peuvent stopper une infection par le VIH avant qu'elle ne commence, même si un préservatif se déchire ou si une personne a des rapports sexuels sans préservatif avec une personne qui ne sait peut-être même pas qu'elle vit avec le VIH.

Mais il a aussi vu que les pauvres, les Noirs, les Latinos et les femmes cisgenres qui pourraient bénéficier le plus de la PrEP ne pouvaient pas l'obtenir.

En 2014, un système de santé de Louisiane, pourtant très favorable à la PrEP, a dû attendre les subventions qui lui permettraient de proposer les pilules aux personnes non assurées, aux assurés publics et aux personnes à faible revenu, raconte M. Chancley. Pendant ce temps, les personnes de la classe moyenne assurées en privé remplissaient les ordonnances. Ces personnes étaient blanches de manière disproportionnée, dit-il, dans une communauté où les taux de VIH les plus élevés étaient enregistrés chez les hommes noirs homosexuels et les femmes cisgenres noires, selon AIDSVu.org.

À ce moment-là, la PrEP était déjà disponible depuis deux ans.

Puis il y a eu le groupe communautaire de la Nouvelle-Orléans qui a concentré la prévention du VIH sur les hétérosexuels noirs et latinos. Cinq ans après l'approbation de la PrEP, les dirigeants hésitaient encore à dire aux femmes que la PrEP existait et qu'elle fonctionnait aussi pour elles, et préféraient le préservatif.

Les femmes noires et latines représentaient 78% des nouveaux diagnostics de VIH chez les femmes cisgenres à l'échelle nationale en 2018, selon les données du CDC. C'était tellement exaspérant, dit Chancley, qu'il avait parfois envie de crier à tue-tête : Vous êtes le meilleur moyen pour les femmes noires et latines d'accéder aux services de prévention du VIH dans la ville !

Pendant ce temps, Chancley, un travailleur social, se rendait dans les communautés pour faire le dépistage du VIH - et regardait les mêmes personnes qui n'avaient pas accès aux pilules contracter le VIH.

Quand vous sortez et que vous faites des tests, vous réalisez que chaque jour - chaque jour - compte, dit-il. Chaque jour que nous attendons pour l'intensifier, nous donnons ces résultats positifs.

Ainsi, le 20 décembre, lorsque la FDA a approuvé Apretude, la première injection qui peut prévenir le VIH chez les adolescents et les adultes pendant une période pouvant aller jusqu'à deux mois, il a dit qu'il espérait que cette fois-ci, ce serait différent, que les personnes comme lui, homosexuelles, noires et vivant dans le Sud, y auraient accès immédiatement.

Mais il faudra un effort concerté de la part des fabricants de médicaments, des fournisseurs de médicaments et des systèmes de santé privés et publics pour combler les lacunes. Tout le monde devrait donc avoir des plans en place maintenant, et non plus tard, déclare Dawn K. Smith, MD, épidémiologiste et médecin-conseil au CDC.

C'est un schéma récurrent : Nous n'intervenons pas avant de voir la disparité, dit-elle. Nous devrions dire : "C'est toujours un problème et nous devons être proactifs. Lorsque [Apretude] sera lancé, nous devrons nous assurer que cette disparité ne se produira pas.

Une grande amélioration et un gouffre grandissant

La FDA a approuvé la première pilule de prévention du VIH en 2012. En 2018, Smith s'est tenue devant le plus grand rassemblement de fournisseurs de traitement du VIH, de décideurs et d'experts en santé publique des États-Unis pour appeler à une action urgente" pour inverser les disparités entre les Américains blancs et les Noirs en matière d'utilisation de la PrEP.

Aujourd'hui, trois ans et demi plus tard, elle affirme que l'écart est pire qu'avant.

En effet, les données le confirment. En 2018, les Noirs américains représentaient 44 % des personnes qui pourraient bénéficier le plus de la PrEP, et les Latinos en représentaient un quart. Mais lorsqu'elle a examiné les données des pharmacies commerciales, elles ont montré que seulement 1% des Noirs et 3% des Latinos qui pourraient en bénéficier avaient effectivement une ordonnance pour les pilules. En revanche, 16 % des Américains blancs avaient une ordonnance. Ils ne représentaient qu'un quart des personnes ayant des indications pour la PrEP.

En 2020, l'utilisation de la PrEP par les Noirs américains a été multipliée par plus de huit, pour atteindre près de 40 000 personnes. Mais huit fois 1 %, cela ne fait toujours que 8 %.

Il en va de même pour les femmes. Le CDC estime qu'un quart de million d'Américaines pourraient bénéficier de nouveaux moyens de prévention du VIH. Mais en 2020, moins d'une femme sur dix prenait une PrEP.

Cette croissance est, bien sûr, un succès. Mais ce n'est rien comparé à la croissance de l'utilisation de la PrEP chez les Blancs, dont 60 % bénéficient désormais de la protection contre le VIH dont ils ont besoin, selon le CDC.

Une injection dans le bras (ou le cul) contre le VIH

C'est cette lacune qu'Apretude pourrait contribuer à combler. Le personnel de la clinique injecte le médicament dans les muscles des fesses tous les mois pendant les deux premiers mois, puis tous les deux mois par la suite. Les personnes qui prennent ce médicament peuvent choisir de commencer par la version orale du médicament sous forme de pilule, connue sous le nom de Vocabria, pour voir si elle leur convient, ou elles peuvent commencer directement par les injections, selon un communiqué de presse de la FDA.

Les pilules quotidiennes et les injections peuvent très bien arrêter le VIH. Les pilules sont efficaces jusqu'à 99 % lorsqu'elles sont utilisées comme indiqué. Lors d'un vaste essai, les injections ont réduit l'acquisition du VIH de 69 % par rapport aux pilules. Et dans un autre, la diminution était de 90 %. Mais les injections étaient si efficaces que l'un des essais s'est arrêté prématurément ; les personnes qui avaient du mal à prendre la pilule ont trouvé plus facile de se rendre à la clinique tous les mois.

De plus, l'approbation de la FDA concerne les adolescents et les adultes, une décision que la FDA a également prise lorsqu'elle a approuvé les pilules Truvada pour la PrEP en 2012 et le cousin moléculaire de Truvada, Descovy, en 2019. Mais contrairement à Descovy, qui n'a été approuvé que pour les hommes gays et bisexuels et les femmes transsexuelles, la FDA a approuvé cette nouvelle injection pour tout le monde - les personnes de tous les sexes à risque de contracter le VIH lors de rapports sexuels.

Kimberly Smith, MD, vice-présidente senior et responsable de la recherche et du développement chez ViiV Healthcare, se réjouit de cette approbation.

Il s'agit d'une indication qui couvre tout le monde, dit-elle. Et nous voulons être sûrs de pouvoir l'étendre à l'ensemble de la population.

Pour ce faire, ViiV, l'industrie des soins de santé et les services de santé publique devront tirer les leçons des erreurs commises lors des précédents déploiements de la PPrE et s'attaquer à l'incapacité persistante du système de santé à offrir des services de prévention aux Noirs et aux Latino-Américains dans le monde entier, sans parler de la prévention du VIH.

Apprendre du passé

ViiV a déjà tiré une leçon du passé, semble-t-il. Gilead n'a pas étudié Descovy, sa deuxième pilule de prévention du VIH, chez les femmes cisgenres avant de demander l'approbation de la FDA. La FDA n'a donc approuvé cette pilule que pour les hommes gays et bisexuels et les femmes transsexuelles, mais pas pour les personnes ayant des rapports sexuels vaginaux. Gilead réalise actuellement cette étude, dans l'espoir d'obtenir l'approbation de la FDA pour les femmes, les hommes transgenres et les autres personnes ayant des rapports sexuels vaginaux.

Mais ViiV a réalisé ces deux études dès le départ, ce qui lui a valu les éloges des membres des communautés les plus touchées, affirme Sean Bland, JD, associé principal de l'initiative sur les maladies infectieuses de l'Institut ONeill de l'Université de Georgetown pour le droit de la santé nationale et mondiale.

Il est vraiment important dans la recherche, lorsque les gens sont impliqués dès le début - que nous ayons réellement des données sur ces communautés et que les communautés soient impliquées, dit-il. Cela favorise vraiment la confiance dans la recherche.

En outre, ViiV prévoit de lancer deux études après-vente l'année prochaine, déclare Maggie Czarnogorski, MD, responsable de l'innovation et de la mise en œuvre scientifique de la société. L'une d'elles sera axée sur la découverte des meilleures pratiques pour le déploiement d'Apretude chez les homosexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, y compris les transgenres, avec la possibilité d'utiliser la télésanté pour élargir l'accès.

Cette étude se déroulera principalement dans les 50 zones métropolitaines et les sept États ruraux où se produisent plus de la moitié des nouvelles transmissions du VIH. L'autre étude, l'étude Ebony, portera sur des femmes noires cisgenres et transgenres, principalement dans le Sud-Est.

Les deux études ont pour but d'apporter l'innovation non seulement aux cliniques qui prescrivent déjà beaucoup de pilules orales, mais aussi à celles qui prescrivent très peu de PrEP actuellement. L'étude sur les femmes, en particulier, nécessitera davantage de discussions entre les prestataires de soins primaires et les gynécologues-obstétriciens qui ont été lents à intégrer la PrEP dans leurs examens de santé réguliers, dit Czarnogorski.

Nous savons que [les solutions] ne seront pas tout à fait les mêmes pour chacune de ces sous-populations, dit-elle. L'endroit où ils reçoivent des soins peut être différent. La façon de les intégrer dans les soins de routine peut être différente. Mais nous voulons vraiment comprendre ces différents contextes et être en mesure de soutenir les patients et les prestataires.

Des petites cliniques comme nous

À l'extrémité sud du Texas, Dora Martinez, MD, et son équipe de la Westbrook Clinic desservent l'une des communautés les plus pauvres des États-Unis. Presque tous les clients sont latinos, et plus particulièrement mexicains américains, ce qui n'est pas surprenant, puisque la ville mexicaine de Reynosa se trouve juste de l'autre côté du pont international McAllen-Hidalgo, à environ 14 miles.

La moitié des clients de Westbrooks ne sont pas assurés et 28,9 % vivent sous le seuil de pauvreté fédéral, soit plus du double de la moyenne nationale. Et à part les Planned Parenthoods de Brownsville et Harlingen, la Westbrook Clinic est l'un des seuls fournisseurs de PrEP de la région. Le comté de Cameron, où Westbrook a des cliniques, se situe au troisième rang des taux de transmission du VIH par habitant, selon les données du site AIDSVu.org.

Et bien qu'ils proposent la PrEP, ils ne sont pas vraiment une clinique de soins primaires pour le grand public. Elle est financée par la loi Ryan White CARE, qui fournit des services aux personnes séropositives, mais pas aux personnes non séropositives, ni même à celles qui essaient d'éviter de contracter le virus.

Nous proposons la PrEP, mais bien sûr, nous ne disposons d'aucun financement réel pour le faire, explique M. Martinez, qui a grandi et suivi une formation de médecin de famille dans la région et qui est maintenant le directeur médical de Westbrook. Nous le faisons à faible coût et utilisons tous les dons, subventions, programmes, etc. que nous pouvons obtenir.

Récemment, la clinique a reçu un financement du CDC pour continuer à offrir la PrEP. Mais avec un prix de 3 700 dollars par injection, Mme Martinez espère que les cas qu'elle a rencontrés ces dernières années, depuis que la clinique a commencé à offrir la PrEP orale, ne se reproduiront pas : les gens ont dû arrêter la PrEP parce que leur assurance a changé ou que les autorisations préalables les ont dissuadés.

Puis ils sont revenus à la clinique en tant que clients vivant avec le VIH. Shell compte beaucoup sur le programme d'assistance aux patients de ViiV et sur les économies réalisées grâce à un programme fédéral de remise sur les médicaments pour continuer à offrir la PrEP, dit-elle. Il sera utile que certains clients aient aussi leur propre assurance privée.

C'est un autre défi, selon M. Bland. Lui et l'équipe de l'Institut ONeill étudient depuis 2017 quelles politiques doivent changer et quels défis pour les payeurs peuvent émerger des traitements à action prolongée et des méthodes de prévention.

Ils ont créé une série de rapports avec la Fondation pour la recherche sur le sida (amfAR) exposant tous les petits défis tatillons -- mais bien réels -- qui pourraient retarder l'apport des piqûres aux personnes qui en ont le plus besoin.

L'un d'entre eux est que la politique actuelle de remboursement ne s'applique pour l'instant qu'aux pilules. Les changements bureaucratiques, comme l'approbation de la PrEP orale par le groupe de travail américain sur les services préventifs, signifient que tous les services de soins de la PrEP devraient être remboursés sans participation aux coûts pour les personnes prenant les pilules.

Mais les piqûres ne font pas partie de cette recommandation du groupe de travail, et il est donc possible qu'à court terme, les défis financiers limitent l'accès à la pilule - un peu comme cela a été le cas lorsque Chancley a vu des personnes privées, principalement blanches, accéder aux pilules dès le début, tandis que les cliniques et les systèmes de santé attendaient d'obtenir les subventions qui leur permettraient de proposer les pilules à tout le monde.

Et puis, il y a le travail complexe en coulisse que les cliniques devront faire pour que quelqu'un dans la clinique puisse faire les injections et les facturer. Ce sont les choses qui apparaissent dans les explications des prestations qui peuvent être déconcertantes, surtout lorsque quelqu'un essaie de comprendre ce qui s'applique à sa franchise et ce qui ne l'est pas : Des choses comme la facturation des piqûres en tant que prestation pharmaceutique ou prestation médicale. Il faut aussi savoir où les compagnies d'assurance placeront les injections dans leur formulaire, la liste des médicaments qu'elles couvriront sans autorisation préalable, ceux qui nécessitent une autorisation préalable et ceux qu'elles ne couvriront pas.

Et puis il y a le temps que les gens devront prendre sur leur temps de travail pour venir se faire vacciner tous les deux mois - une tâche qui est plus facile pour certaines personnes que pour d'autres.

Pourtant, Westbrook proposera Apretude, dit Martinez au médecin. En fait, quelques semaines avant l'approbation de la FDA, elle a reçu un courriel de la société lui demandant si elle serait intéressée à devenir un site d'essai pour la prochaine étude d'Apretude chez les hommes cisgenres et transgenres gays et bisexuels.

C'est quelque chose, non ? dit-elle. Les petites cliniques comme la nôtre doivent habituellement sortir et dire : "Hé, hé ! N'oubliez pas que nous sommes là. Hé, nous avons cette population de patients qui pourrait vous intéresser. Hé, hé ! Nous soumettons [des propositions de subventions]. Et ici, ils nous ont effectivement contactés. Bien sûr, nous aimerions avoir l'opportunité de fournir une PrEP à longue durée d'action ici. C'est un endroit qui en a besoin.

Plus d'une initiative

Mais pour que les plans soient déployés de manière égale, il faudra qu'il y ait plus que quelques petites cliniques comme Westbrook. D'une part, il y a tous les défis que Bland et son équipe exposent dans leurs rapports. D'autre part, le déploiement d'Apretudes cousin, un traitement à action prolongée pour les personnes vivant déjà avec le VIH, Cabenuva, a été lent, dit Bland.

De nombreuses personnes ont dû attendre des mois avant de pouvoir commencer à recevoir ces injections, ViiV et les cliniques devant trouver le moyen de les intégrer, dit-il. La clinique de Martinez, qui offre maintenant Cabenuva, dit qu'elle n'a pas commencé les injections avant l'été.

Par ailleurs, à court terme, ViiV prévoit une distribution limitée des vaccins préventifs, selon Melinda Stubbee, porte-parole de ViiV. Dans un premier temps, la PDG de ViiV, Deborah Waterhouse, a déclaré que les vaccins seraient distribués dans les grandes cliniques médicales du pays, puis dans le Sud-Est, où, selon Mme Stubbee, l'accent serait mis sur les personnes les plus touchées.

Mais on ne sait pas exactement de quelles cliniques il s'agira ni dans quelle mesure ces cliniques ont réussi à inscrire les femmes noires, latinos, transgenres et cisgenres à la PrEP. De nombreux systèmes de santé qui ont fait un excellent travail en prescrivant la PrEP en général ont encore du mal à le faire de manière équitable.

Kaiser Permanente Northern California a prescrit la PrEP à 13 906 personnes depuis 2012. Mais les participants noirs sont 26% moins susceptibles de recevoir une prescription de PrEP et moins susceptibles de continuer à la prendre que leurs homologues blancs, selon les données publiées dans le Journal of the American Medical Association Network Open cette année. De même, les prescriptions pour les Latinos sont inférieures de 12% à celles des patients blancs. Et les femmes ont des taux de prescription de la PrEP inférieurs de 44 % à ceux des hommes.

De plus, une grande partie de la recherche porte sur les raisons pour lesquelles l'adoption de la PrEP est si lente, surtout pour les personnes qui en ont le plus besoin. Même dans les cliniques situées dans des zones spécifiquement choisies pour leur abondance de personnes noires et latinos qui pourraient bénéficier de la PrEP, les prestataires et les systèmes privilégient toujours la prescription aux personnes blanches, hétérosexuelles et cisgenres. Par exemple, un projet du CDC mené dans 12 villes et financé spécifiquement pour prescrire les pilules de prévention aux Noirs, aux Latino-Américains et aux Amérindiens qui pourraient bénéficier de la PrEP - et plus particulièrement aux hommes noirs gays et bisexuels et aux femmes transgenres - a néanmoins fini par orienter davantage de personnes blanches et hétérosexuelles vers des rendez-vous de PrEP que celles qui en avaient le plus besoin.

Une étude menée cette année a montré que le personnel de santé publique du Sud était 75 % moins susceptible d'orienter les partenaires noirs des personnes vivant avec le VIH vers des rendez-vous de PrEP que le personnel de santé publique faisant le même travail dans le Nord-Est. De plus, des études sur les préjugés des prestataires et leur comportement en matière de prescription ont révélé que les prestataires sont moins susceptibles de prescrire la PrEP aux femmes noires, aux personnes qui s'injectent des drogues et aux hommes noirs homosexuels et bisexuels qui en font la demande.

Les nouvelles directives du CDC stipulent que les prestataires doivent prescrire la PrEP si quelqu'un le demande, même s'ils ne comprennent pas pleinement les risques de contamination par le VIH de la personne.

Et M. Bland dit qu'il a déjà entendu dire que certains médecins ont dissuadé leurs patients noirs vivant avec le VIH de passer au médicament injectable.

Il ne s'agit pas seulement de se demander si nous voulons vraiment assumer le fardeau administratif que cela représente, dit-il. Tous les préjugés que les prestataires entretiennent à l'égard des personnes de couleur, des jeunes, des populations dont ils pensent qu'elles ne seront pas nécessairement responsables de l'utilisation de ceci ou de cela - qu'elles ne reviendront pas pour leurs injections tous les deux mois.

Tous ces types de préjugés pourraient les amener à dire : "Hé, ce n'est pas vraiment bon pour vous. Nous n'allons même pas passer par le processus, même en vous en parlant et en vous aidant à prendre le médicament. Nous avons déjà vu un peu de cela avec les traitements injectables à longue durée d'action.

Un nouvel avenir en perspective

Pour sa part, M. Chancley ne travaille plus dans les systèmes médicaux et n'essaie plus de les convaincre de proposer la PrEP. Il est maintenant directeur de la communication de l'organisation à but non lucratif PrEP4All. Et il est lui-même utilisateur de la PrEP. Et bien qu'il se dise réticent à l'idée de faire confiance à une société pharmaceutique pour qu'elle ne se contente pas de faire bonne figure, PrEP4All, l'Institut ONeill et d'autres groupes suivront les progrès réalisés.

M. Chancley, qui a déclaré qu'il commençait à envisager de se faire vacciner après avoir pris des pilules pendant six ans, surveillera quelles cliniques obtiendront le médicament en premier, si les cliniques de santé publique et les cliniques communautaires y ont accès, ainsi que les systèmes médicaux qui dépendent des assurances privées.

Cela pourrait changer la donne, dit-il. "Mais nous devons commencer à en parler maintenant, parce que si nous attendons l'année prochaine, ou nous attendons 2023, ou si nous attendons que le COVID soit terminé et que nous puissions alors en faire une priorité.... Ces obstacles vont nuire de façon disproportionnée aux hommes noirs, gays et bisexuels, aux Latino-Américains, aux femmes, aux femmes transgenres - toutes ces communautés marginalisées qui ne bénéficient pas de ressources équitables en premier lieu.