Medicare cherche à réduire le coût des médicaments pour les personnes bénéficiant d'un plan de type D.

Par Kerry Dooley Young

Le 7 janvier 2022 -- L'administration Biden a déclaré cette semaine qu'elle avait l'intention de mettre les compagnies d'assurance au défi de fournir un meilleur service aux personnes inscrites à Medicare, notamment en appliquant plus directement les remises sur les médicaments couverts par la partie D à leurs coûts pharmaceutiques.

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont dévoilé jeudi une règle proposée de 360 pages qui vise de nombreux changements dans la façon dont les assureurs gèrent leurs contrats fédéraux. Cette proposition de règlement, par exemple, obligerait les assureurs à prouver qu'ils disposent d'un nombre suffisant de professionnels de la santé sous contrat lorsqu'ils souhaitent créer de nouveaux plans Medicare Advantage ou étendre des plans existants.

La règle cherche également à obtenir une plus grande responsabilité sur la façon dont les compagnies d'assurance dépensent l'argent de Medicare, y compris une plus grande transparence sur les dépenses pour les prestations supplémentaires telles que les soins dentaires, la vision, l'audition, le transport et les repas.

Avec cette proposition de règle, CMS a l'intention de renforcer la surveillance et la gestion de Medicare Advantage et d'utiliser son autorité pour traiter les coûts des médicaments, dit Tricia Neuman, ScD, directeur exécutif du programme sur la politique de Medicare à la Kaiser Family Foundation à but non lucratif.

Dans un échange de courriels, Mme Neuman a déclaré que la règle montre que l'administration Biden utilise son autorité pour réduire les coûts des médicaments, alors qu'elle travaille avec le Congrès pour essayer d'adopter le projet de loi "Build Back Better" qui comprend une série de politiques visant à faire baisser les prix des médicaments.

La règle proposée aborde également une question clé, à savoir le rôle accru des assureurs privés qui gèrent les prestations de Medicare. Une grande partie de Medicare est gérée par des partenariats public-privé, ce qui oblige CMS à garder un œil sur les plans de santé qui gèrent les prestations de santé fédérales pour les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes handicapées.

Les plans Advantage gérés par les assureurs ont inscrit plus de 26 millions de personnes, soit 42 % de la population totale de Medicare l'année dernière, selon une estimation de la Kaiser Family Foundation.

Le renforcement des protections pour les personnes âgées dans les plans Medicare Advantage est particulièrement important, en raison de l'inscription importante dans ces programmes gérés par les assureurs, a déclaré Neuman.

Débats sur la partie D

Les assureurs gèrent également l'ensemble de la prestation pharmaceutique Medicare Part D, qui couvre environ 100 milliards de dollars d'achats annuels de médicaments. Theres a été un intérêt bipartisan significatif pour changer le flux des rabais négociés dans le cadre du programme Part D pour aider les gens à payer les médicaments achetés en pharmacie.

Fin 2018, par exemple, l'administration Trump a sollicité des commentaires sur une politique qui exigerait que les plans de la partie D appliquent toutes les concessions de prix qu'ils reçoivent des pharmacies du réseau au point de vente, ce qui réduirait les coûts pour les personnes inscrites à ces plans.

Ces dernières années, les négociations complexes au sein de la chaîne d'approvisionnement en médicaments, notamment en ce qui concerne le rôle des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (GPP), ont suscité une inquiétude croissante.

Les personnes inscrites à la partie D qui ont besoin de médicaments, en particulier de médicaments coûteux, et les propriétaires de petites pharmacies sont privés d'économies directes provenant de ce que l'on appelle les frais de rémunération directe et indirecte (RDI). Il s'agit notamment des remises accordées par les fabricants de médicaments, des frais administratifs supérieurs à la juste valeur marchande, des concessions de prix pour les services administratifs, des règlements juridiques affectant les coûts des médicaments de la partie D, des concessions de prix des pharmacies, des coûts des médicaments liés aux règlements de partage des risques, ou d'autres concessions de prix ou avantages similaires, a déclaré la CMS dans le projet de règlement.

Les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques - qui agissent comme une sorte d'intermédiaires entre les fabricants de médicaments et les compagnies d'assurance - ont fait valoir que le fait de diriger leurs économies sur les coûts des médicaments vers les plans de santé se traduit par des primes moins élevées pour les personnes inscrites aux plans de la partie D. Mais cette approche signifie que les personnes inscrites à la partie D ne peuvent pas bénéficier d'une réduction des coûts. Mais cette approche signifie que les personnes inscrites aux plans Part D finissent par payer une plus grande part du coût réel d'un médicament lorsqu'elles ont besoin de médicaments, a déclaré la CMS dans la règle.

La règle proposée exigerait que les plans Part D appliquent toutes les concessions de prix qu'ils reçoivent des pharmacies du réseau au point de vente. La CMS veut redéfinir le prix négocié comme le paiement de base, ou le plus bas possible, à une pharmacie, à compter du 1er janvier 2023. Cette politique réduirait les frais à la charge des personnes inscrites aux plans de la partie D et améliorerait la transparence des prix et la concurrence sur le marché, a déclaré la CMS.

Cette proposition a reçu l'approbation rapide d'un législateur républicain qui se bat depuis des années pour que soient modifiés les frais de rémunération directe et indirecte. Dans une déclaration, le représentant Buddy Carter de Géorgie, pharmacien de formation, a déclaré qu'il était encouragé par la CMS à prendre des mesures sur cette question.

L'efficacité des règles reste à voir et il faut faire plus pour protéger les consommateurs des pratiques nuisibles des PBM. J'espère qu'il s'agit de la première d'une longue série de mesures visant à faire passer les patients avant les profits des distributeurs, a-t-il déclaré.

Selon M. Carters, les distributeurs profitent des Américains malades pour engranger des bénéfices plus élevés.

Nulle part en Amérique un patient ne devrait avoir à choisir entre un médicament qui lui sauve la vie et mettre de la nourriture sur la table, mais c'est pourtant le choix que les PBM lui imposent, a-t-il dit.

Dans une déclaration, le groupe commercial des gestionnaires de prestations pharmaceutiques, la Pharmaceutical Care Management Association, a défendu l'approche actuelle comme faisant partie des contrats basés sur la valeur dans la partie D de Medicare.

Nous examinons actuellement la règle proposée, a déclaré le PDG de l'association, J.C. Scott, dans un communiqué. Nous sommes impatients de travailler avec la CMS sur les moyens d'améliorer l'utilisation des contrats basés sur la valeur plutôt que de limiter cet outil important.

Les autres parties clés de la règle proposée comprennent :

• Une plus grande surveillance des organisations de marketing tierces pour empêcher les tactiques de marketing trompeuses pour les plans Advantage et Part D.

• Une clarification des exigences relatives aux plans pendant les catastrophes et les urgences afin de garantir que les bénéficiaires aient un accès ininterrompu aux services nécessaires.