La marijuana médicale : Les réglementations s'affrontent
Les médecins sont confrontés à un dilemme : risquer d'enfreindre la loi ou renoncer à un traitement potentiel.
Écrit par le médecin Collaborateurs de la rédaction Archives du médecin
On pourrait dire que c'était comme un mauvais trip. Un matin de 1997, le médecin de famille Robert Mastroianni est arrivé tôt à son cabinet dans la petite ville de Pollock Pines, en Californie, pour trouver deux agents de l'administration fédérale chargée de la lutte contre la drogue qui l'attendaient. Après une brève présentation, ils ont commencé à lui poser des questions : Où Mastroianni avait-il fait ses études ? Où avait-il fait sa formation médicale ? L'un des agents a ensuite remis au médecin la copie d'une lettre qu'il avait écrite pour recommander de la marijuana à un patient. L'agent a demandé si Mastroianni avait effectivement prescrit de l'herbe ou s'il l'avait seulement suggérée. Vendait-il de la marijuana à ses patients ? Savait-il que la marijuana était une drogue mortelle pour laquelle il n'y avait absolument aucun usage médical ?
Mastroianni est stupéfait, puis furieux. Il a refusé de répondre à d'autres questions sans la présence d'un avocat. "Beaucoup de questions des agents étaient professionnellement insultantes", a-t-il écrit plus tard. Pire encore, elles ont révélé "une compréhension primitive et largement inexacte de la pratique médicale". Les agents ont demandé le numéro DEA de Mastroianni, un code que les médecins doivent utiliser lorsqu'ils prescrivent une substance contrôlée. Mastroianni s'est exécuté et les agents sont partis, mais pas avant d'avoir envoyé un message glaçant à Mastroianni et, lorsque les reportages sur la visite des agents ont été diffusés, à des milliers de médecins dans tout le pays.
Qu'avait fait Mastroianni ? Rien de ce que la Proposition 215 de la Californie - l'initiative sur la marijuana médicale - lui interdisait de faire. Adoptée par les électeurs de l'État sous le nom de Compassionate Use Act de 1996, cette loi permet aux médecins de recommander le cannabis, mais pas de le prescrire, pour un large éventail de maladies sans être "punis ou privés de tout droit ou privilège". Elle exempte également de poursuites les patients gravement malades qui possèdent ou cultivent cette drogue à des fins de traitement médical sur recommandation d'un médecin. (Les électeurs de l'Arizona ont adopté une loi similaire, qui a ensuite été annulée par les législateurs de l'État ; aucune de ces deux lois n'autorisait le transport ou la vente de marijuana à des fins médicales). En 20 ans de pratique, Mastroianni a vu environ 50 patients utiliser la marijuana pour combattre les spasmes musculaires et les douleurs chroniques, ainsi que les nausées causées par la chimiothérapie. "Les patients déclarent qu'aucun autre médicament ne fonctionne aussi bien", a-t-il écrit dans une déclaration sous serment déposée dans le cadre d'un recours collectif.
Les opinions de Mastroianni ne le placent guère en marge de la médecine. Les médecins qui traitent les patients atteints de cancer savent depuis longtemps que fumer de la marijuana peut soulager les terribles nausées de la chimiothérapie, ce qui permet aux patients de conserver le poids indispensable à leur survie. En fait, une enquête menée par la Harvard Medical School en 1991 a révélé que 44 % des oncologues avaient proposé l'usage de la marijuana à leurs patients.
Même certains responsables de la lutte contre la drogue ont rompu les rangs pour soutenir l'usage médical de la marijuana. En 1988, un juge administratif de la DEA a écrit que la marijuana devait être classée comme une drogue de l'annexe II - une drogue sûre pour des utilisations limitées. "La marijuana, sous sa forme naturelle, est l'une des substances thérapeutiquement actives les plus sûres connues de l'homme", a-t-il déclaré. "[Elle] a une utilisation médicale actuellement acceptée dans le traitement aux États-Unis des nausées et des vomissements résultant de la chimiothérapie". La DEA a toutefois rejeté son avis, et les récentes tentatives de reclassification de la marijuana par les tribunaux ont échoué.
La plupart des États, cependant, ont leurs propres lois concernant la marijuana et les médecins. Depuis la fin des années 1970, 34 États ont adopté des lois - dont 24 sont toujours en vigueur - qui autorisent les médecins à recommander la marijuana ou encouragent la création de programmes de recherche sur le cannabis. Le problème, c'est que la loi de l'État est supplantée par la loi fédérale et que la position de cette dernière à l'égard de la marijuana est claire comme de l'eau de roche : la marijuana figure à l'annexe I de la liste des substances contrôlées de la DEA, ce qui signifie qu'elle "n'a pas d'usage médical actuellement reconnu" et ne peut être prescrite en aucune circonstance.
Néanmoins, après l'adoption de la loi sur l'usage compassionnel, Mastroianni a écrit des lettres recommandant la marijuana à trois patients gravement malades. Selon une source proche de l'affaire, l'un de ces patients a montré sa lettre à la police après que celle-ci eut arrêté son fils et trouvé une cigarette de marijuana dans la voiture. La police a remis la lettre à la DEA, dont les agents ont rendu visite au médecin.
"C'est une situation très effrayante pour un médecin", déclare Stephen N. Sherr, un avocat de San Francisco. "D'une part, vous avez l'obligation d'informer vos patients de votre connaissance des questions médicales qui ont une incidence sur leur cas. Et d'autre part, il y a la responsabilité pénale potentielle qui pourrait complètement anéantir votre carrière. Même si vous gagnez, passer par une action pénale serait un cauchemar".
Cette crainte s'est répandue dans la communauté médicale après une conférence de presse en 1996 au cours de laquelle le tsar fédéral de la drogue, Barry McCaffrey, a qualifié l'initiative californienne de "spectacle de Cheech et Chong". Lui et le procureur général Janet Reno ont également prévenu que le ministère de la Justice poursuivrait les médecins qui recommanderaient le médicament. Mais si l'intention du gouvernement était d'empêcher les médecins de parler de la marijuana, la stratégie s'est retournée contre lui. L'American Medical Association a rapidement dénoncé l'idée de restreindre les conversations entre médecins et patients, et le New England Journal of Medicine a déclaré dans un éditorial que la politique fédérale était "malavisée, lourde et inhumaine". L'auteur de l'article et rédacteur en chef de l'époque, le docteur Jerome Kassirer, ancien professeur de Mastroianni à l'université de Tufts, a souligné l'hypocrisie du gouvernement qui interdit aux médecins de prescrire de la marijuana tout en autorisant des médicaments bien plus dangereux comme la morphine.
La réaction des médecins s'est accélérée en février 1997. Un groupe de 11 médecins dirigé par Marcus Conant, M.D., professeur de clinique au centre médical de l'Université de Californie à San Francisco et ancien directeur du plus grand cabinet médical spécialisé dans le SIDA et le VIH aux États-Unis, a intenté une action en justice pour empêcher les fonctionnaires fédéraux de punir les médecins qui conseillent à leurs patients d'essayer la marijuana.
Le 30 avril 1997, le juge fédéral Fern Smith a rendu une injonction préliminaire dans l'affaire Conant, autorisant les médecins à proposer l'usage de la marijuana pour certaines maladies graves. Entre-temps, au Congrès, le représentant Barney Frank (D-Mass.) a présenté en mars 1999 un projet de loi visant à faire de la marijuana une drogue de l'annexe II, ce qui signifie que, comme la morphine, elle serait classée comme une drogue "très dangereuse", mais dont les utilisations médicales seraient "limitées". Le projet de loi aurait autorisé "la prescription ou la recommandation de marijuana par un médecin pour un usage médical" et aurait permis "la production et la distribution de marijuana dans ce but". Le projet de loi de Frank avait 11 co-sponsors, dont un seul républicain, le représentant Tom Campbell de Californie. Le projet de loi est toujours au sein de la sous-commission de la santé et de l'environnement de la Chambre des représentants et ne devrait pas être présenté à la Chambre des représentants, le parti républicain y étant opposé. C'est la deuxième fois que Frank tente de faire approuver un tel projet.
Les menaces de McCaffrey ont également incité les organisateurs de 10 États à commencer à recueillir des signatures pour des mesures de vote similaires à l'initiative californienne sur la marijuana médicale. Et en mai 1997, l'Association médicale de Floride a demandé au gouvernement fédéral de rouvrir les essais cliniques sur la marijuana. L'auteur de l'initiative, l'interniste Mark Antony LaPorta, M.D., de Miami Beach, dit qu'il était tellement "énervé" par les commentaires de McCaffrey qu'il s'est assis et a écrit la résolution qui a été acceptée. "Je n'ai jamais prescrit de marijuana, et je ne peux pas dire que je l'ai jamais recommandée", dit-il. "Mais je dois pouvoir en discuter pour que mes patients aient toutes les informations dont ils ont besoin".
Plusieurs mois plus tôt, les fonctionnaires fédéraux avaient tenté de faire amende honorable dans une lettre ouverte, datée du 27 février, qui affirmait que rien n'empêche un médecin "de simplement discuter avec un patient des risques et des avantages présumés de l'utilisation de la marijuana." Mais cette lettre brouille les pistes en réitérant la menace de poursuites pénales si les médecins fournissent "des déclarations orales ou écrites afin de permettre aux [patients] d'obtenir des substances contrôlées". Et de nombreux responsables locaux de l'application de la loi ne laissent aucun doute quant à leurs penchants. "J'enquêterais sur tout médecin qui prescrit cette drogue illicite, et je transmettrais [l'affaire] au gouvernement fédéral en lui demandant d'enquêter et éventuellement d'engager des poursuites", déclare Richard Romley, procureur du comté de Maricopa, en Arizona. "Je ne sais pas si la marijuana est bonne ou mauvaise. Je ne m'en soucie pas vraiment. Si la communauté scientifique dit qu'elle a des propriétés bénéfiques, nous la soutiendrons à 100 %. Mais ce n'est pas à la communauté des électeurs de décider."
Compte tenu des risques juridiques, pourquoi de nombreux médecins continuent-ils à suggérer la marijuana ? La réponse est qu'elle peut arrêter les nausées et les vomissements qui tourmentent les patients après une chimiothérapie, ainsi qu'arrêter la perte de poids désastreuse du syndrome de dépérissement du sida. Fumer de la marijuana pourrait également contribuer à réduire la pression oculaire des patients atteints de glaucome, à contrôler les spasmes dus à la sclérose en plaques et à soulager les douleurs chroniques, selon Lester Grinspoon, professeur adjoint de médecine clinique à la Harvard Medical School, qui a écrit deux livres sur l'usage médical de la marijuana.
Pour les patients en proie à des nausées et des vomissements, certains médecins prescrivent du Marinol, une version synthétique légale du delts-9 THC (un ingrédient actif de la marijuana). Mais les patients se plaignent souvent d'être désorientés sous Marinol, et de nombreux médecins affirment que la marijuana fumée agit plus rapidement et que son dosage est plus facile à ajuster. "Si vous prenez trop de Marinol, vous vous assoupissez ; un patient atteint de démence due au sida pourrait tomber dans les escaliers", explique M. Conant.
De nombreux médecins estiment que la meilleure solution serait que le gouvernement fédéral autorise les médecins à conseiller l'usage du cannabis sans crainte de sanctions et fournisse de la marijuana pour la recherche clinique, comme il l'a fait dans les années 1970.
À Boston, Grinspoon reçoit des recommandations de médecins qui sont trop inquiets ou trop peu familiers avec la marijuana pour la proposer eux-mêmes. "Je dis au patient : "Le risque majeur pour vous est un risque juridique", dit Grinspoon. "Cela me rend anxieux ; cela rend le patient anxieux. Mais je me sentirais négligent en tant que médecin si je ne faisais pas ce que je peux pour minimiser la souffrance."
Quelle que soit la décision du gouvernement fédéral, Grinspoon n'a pas l'intention de changer sa pratique. "J'ai eu un fils atteint de leucémie, et j'ai vu de mes propres yeux à quel point c'était utile pour gérer les nausées qu'il avait avec la chimiothérapie", dit-il. Le fils de M. Grinspoon est décédé, mais son père n'oubliera jamais le souvenir de lui en train de manger un sandwich au sous-marin après la chimiothérapie - et de le garder pour lui.
"Je sais mieux que n'importe quel fonctionnaire fédéral ce qui est le mieux pour mes patients et si la marijuana peut les aider", dit-il. "Je ne vais pas me laisser dicter par ces gens comment pratiquer la médecine".
Beatrice Y. Motamedi est un écrivain et rédacteur primé, spécialisé dans la santé et la médecine. Ses articles sont parus dans Newsweek, Wired, Hippocrates et le San Francisco Chronicle, entre autres publications. Elle travaille actuellement à la rédaction d'un livre sur les soins de santé. Mme Motamedi collabore à la rédaction de doctor.
