L'Amérique n'est pas préparée au désastre

Deux ans après le 11 septembre, le manque de préparation est une "crise nationale".

Écrit par Daniel J. DeNoon Extrait des archives du médecin

Ça ne peut pas arriver ici. Avant le 11 septembre, c'est ce que nous avions l'habitude de penser. Depuis deux ans, nous savons mieux. Pourtant, l'Amérique n'est toujours pas préparée à faire face à une catastrophe, selon les experts.

Une grande partie du problème est que les services d'urgence des hôpitaux fonctionnent déjà à -- et au-delà -- de leur pleine capacité. Même une catastrophe relativement modeste submergerait les systèmes de santé publique de la plupart des villes. Ce problème a commencé avant le 11 septembre et il s'aggrave au lieu de s'améliorer.

Pourquoi les choses ne se déroulent-elles pas comme prévu ? Parce qu'il n'y a pas de plan, affirme Irwin Redlener, MD, directeur du tout nouveau Centre national de préparation aux catastrophes de la Mailman School of Public Health de l'université Columbia.

"C'est une crise nationale", déclare Redlener au médecin. "Je suis très consterné de voir où en sont les choses à l'heure actuelle. Nous disons au système de santé de se préparer au bioterrorisme, par exemple. Mais nous ne leur disons pas exactement ce que cela signifie. Et nous ne leur donnons pas suffisamment d'argent ou de conseils. ... C'est absurde à la limite de la folie. "

Un chœur d'inquiétude

Redlener n'est pas le seul expert à tirer la sonnette d'alarme. Voici Arthur Kellermann, MD, MPH, président du département de médecine d'urgence de l'université Emory, membre du conseil d'administration de l'American College of Emergency Physicians et membre de l'Institut national de médecine.

"Il s'agit d'une crise à l'échelle nationale et personne ne veut y faire face", déclare Kellermann au médecin. "Rien n'a été fait pour résoudre le problème de l'engorgement des salles d'urgence et de la trop faible capacité des hôpitaux. Rien -- capital N-O-T-H-I-N-G -- n'est fait au niveau national."

Et voici Emanuel Rivers, MD, MPH, directeur de la recherche en médecine d'urgence à l'hôpital Henry Ford de Détroit.

"Sans aucun doute, nous allons dans la mauvaise direction", dit Rivers au médecin. "L'augmentation de la surpopulation des urgences est une faiblesse très importante dans notre capacité à répondre à n'importe quelle crise. Regardez la détérioration générale de la capacité des hôpitaux dans tout le pays. Si nous avions une crise nationale, nous aurions un problème bien pire aujourd'hui que celui que nous aurions eu en 2001."

James Bentley, PhD, est le premier vice-président de l'American Hospital Association chargé de la planification des politiques stratégiques. Il affirme que les hôpitaux individuels et régionaux ont fait d'énormes progrès en matière de préparation aux catastrophes depuis le 11 septembre. Mais lui aussi estime que l'absence de stratégie nationale crée des problèmes.

"Il y a beaucoup de frustration dans n'importe quel État que vous regardez, parce que le gouvernement fédéral ne veut pas dire, 'OK, voici ce que nous planifions'", dit Bentley au docteur. "Ainsi, la Géorgie pourrait planifier une chose, et la Caroline du Sud et l'Alabama planifient quelque chose de tout à fait différent."

Disaster Waiting to Happen

Dans un article récent paru dans l'Emergency Medicine Journal, Rivers et son coauteur Stephen Trzeciak, MD, font remarquer que les services d'urgence des hôpitaux constituent le filet de sécurité de l'Amérique. Mais ce filet est dangereusement effiloché.

"Le nombre de visites aux urgences a augmenté de 10 millions pour atteindre plus de 100 millions par an - et pourtant, le nombre de services d'urgence a diminué de 20 %", explique M. Rivers. "Cela se traduit par une surpopulation. De plus, un certain nombre d'hôpitaux réduisent leurs effectifs, ce qui réduit le nombre de lits disponibles. Avec moins de rentrées d'argent, les hôpitaux ont réduit leur capacité. L'offre et la demande se sont dissociées."

Cela dure longtemps avant que l'offre ne rattrape la demande. Selon Bentley, les hôpitaux sont pris entre deux forces opposées. D'une part, le gouvernement et les assureurs privés réduisent le montant qu'ils versent pour les services hospitaliers. Cela signifie que les hôpitaux perçoivent moins d'argent. En réponse, ils deviennent plus efficaces. Cela signifie réduire le nombre de lits vides.

D'un autre côté, la préparation aux catastrophes demande aux hôpitaux de garder beaucoup de lits libres. Mais les hôpitaux ne peuvent pas se permettre de le faire.

"Depuis une décennie, nous pressons les hôpitaux comme des fous en termes de réduction des coûts, de libération des installations inutilisées, de réduction de la capacité, et dans le même temps, nous voyons les taux de remboursement ralentir et baisser. Les hôpitaux sont dans une situation fiscale épouvantable", explique M. Redlener. "Si une partie de la préparation consiste à disposer d'une capacité de pointe dans les hôpitaux, nous avons travaillé dans la direction exactement opposée pendant des années. Aujourd'hui, nous sommes en difficulté. Nous n'avons pas la zone de confort dans les budgets hospitaliers dont nous avons besoin pour la préparation."

Les chiffres sont frappants. Selon une enquête réalisée en 2002 par Advancing Health in America, 62 % de tous les services d'urgence des hôpitaux déclarent aujourd'hui avoir atteint -- ou dépassé -- leur capacité de traitement des patients. Dans les villes, c'est encore pire : trois services d'urgence sur quatre sont au maximum de leur capacité ou la dépassent. Un hôpital urbain sur huit refuse les ambulances 20 % du temps. Et il s'agit là d'une situation habituelle, pas d'une urgence nationale.

C'est un dilemme qui a des répercussions sur la sécurité nationale. Pourtant, affirment Rivers et Kellermann, il est ignoré.

"La plupart des hôpitaux du pays ne savent pas comment gérer les appels au 911 de ce soir, et encore moins une attaque terroriste drastique", déclare Kellermann. "Je suis franchement perplexe quant à la raison pour laquelle les personnes de confiance en matière de sécurité nationale et de santé publique ne sont pas engagées dans la résolution de ce problème. Il n'y a même pas eu de réunion des principaux acteurs. Il n'y a pas eu de discussions sur la façon dont nous gérons une attaque majeure et massive de victimes, une épidémie de masse ou un incident bioterroriste."

Se préparer au prochain 11 septembre

Redlener dit qu'il n'y a aucun moyen scientifique de savoir exactement ce à quoi les hôpitaux doivent se préparer. Il appelle donc à un effort national majeur pour se mettre d'accord sur ce que devrait être la préparation.

"Au cours de mes 30 années dans le domaine des soins de santé, c'est probablement le programme le plus crucial, le plus critique, sur lequel j'ai eu l'occasion de travailler", dit-il. "Je suis très, très inquiet. Nous n'avons pas à être aussi peu préparés. C'est réparable. Ce n'est pas comme si un énorme astéroïde avait une trajectoire fixe pour frapper la Terre. Nous pouvons nous préparer aux catastrophes, qu'il s'agisse de terrorisme, d'accident industriel ou d'événement naturel. Nous avons maintenant l'occasion --- et l'obligation --- de nous préparer."

Kellermann a élaboré un plan d'action détaillé. En un mot, le plan consiste à convoquer, réformer et réingénier :

• Convoquer :

  Il s'agit d'organiser une réunion de haut niveau entre les responsables fédéraux et étatiques et les représentants des associations hospitalières et médicales afin de déterminer ce que chaque acteur peut faire.

• Réforme :

  Ce sont des choses qui coûtent peu à faire. La plupart consistent à modifier les règlements et les formules de remboursement pour inciter financièrement les hôpitaux à se préparer aux catastrophes.

• Ré-ingénierie :

  Cela signifie des investissements ciblés dans la médecine d'urgence et la préparation aux catastrophes. Cela signifie également former davantage de médecins, d'infirmières et de techniciens médicaux d'urgence.

"Ma montre indique le 4 septembre", dit Kellermann. "Dans une semaine, nous serons le 11 septembre. Il ne nous reste plus beaucoup de temps avant que quelque chose se produise à nouveau, et nous réveille à ces problèmes. Mais c'est une sacrée façon de gérer la politique de santé dans ce pays."