Lors de l'orientation dans une école de médecine, les étudiants s'attendent à rencontrer des camarades tout aussi anxieux, à entendre un récapitulatif du programme d'études et à faire connaissance avec les professeurs et les conseillers qui les guideront. Cependant, cette journée sera un peu différente pour les étudiants de première année de la faculté de médecine Morsani de l'université de Floride du Sud. Nous faisons une simulation de pauvreté dans le cadre de notre orientation, révèle Shirley Smith, directrice de la diversité et de l'enrichissement des étudiants à l'université de Floride du Sud (USF). Les étudiants seront placés dans des unités familiales et vivront un mois dans la vie d'une famille à revenu limité et fixe. Ils verront ce que c'est que d'essayer de joindre les deux bouts et de garder sa famille intacte et logée.
L'objectif de cette simulation est simple : révéler les obstacles sociaux à la santé, souvent vécus, et, ce faisant, apprendre à ces futurs médecins à soigner, en plus de guérir.
Solution axée sur les médecins
Un nombre croissant d'écoles de médecine ont l'intention de réduire les disparités raciales en sensibilisant aux déterminants sociaux de la santé :... des problèmes tels que le manque de transport, l'insécurité alimentaire, le logement, la pauvreté et... l'isolement qui jouent un rôle essentiel dans la vie d'un patient et sa capacité à obtenir des soins. Les médecins doivent comprendre les conséquences médicales des disparités sociales, savoir comment y remédier, apprendre d'où elles viennent et comment changer cela, déclare Sarita Warrier, MD, vice-doyenne par intérim de l'enseignement médical à la Warren Alpert Medical School de l'université Brown. La faculté de médecine est le moment idéal pour le faire. L'idée est d'intégrer ce concept dans le programme d'études plutôt que de proposer simplement quelques cours facultatifs.
La faculté de médecine de Wake Forest a mis en place un programme d'études sur l'équité en matière de santé pour les étudiants de troisième année en 2018. Des leçons sur ces facteurs sociaux sont intégrées à toutes les rotations telles que la chirurgie, la médecine interne et la pédiatrie. Les étudiants sont également tenus de travailler avec des organisations communautaires à Winston-Salem, NC. Cela a eu un impact réel sur les étudiants en raison de la matière qu'ils ont pu voir dans la vie réelle, observe Nancy Marie Denizard-Thompson, MD, professeur associé de médecine interne et architecte du programme à la Wake Forest School of Medicine. Les étudiants interrogent les patients sur leurs moyens de transport, la façon dont ils accèdent à leurs soins médicaux ou leur alimentation. De cette façon, ils savent comment ajuster un plan pour que les patients soient vraiment capables d'actualiser les soins que nous leur fournissons.
Ces programmes espèrent donner aux étudiants une perspective différente. Si un patient ne suit pas les conseils diététiques, c'est peut-être parce qu'il vit dans un désert alimentaire et n'a pas accès à des options plus saines. S'il ne prend pas ses médicaments, c'est peut-être parce qu'il n'en a pas les moyens. Armé de ces connaissances, un prestataire peut l'orienter vers d'autres services hospitaliers, comme une rencontre avec un travailleur social ou l'inscription à un programme qui peut l'aider à répondre à ses besoins.
Broken System
Les statistiques de santé ont longtemps dressé un tableau sombre pour les patients de couleur. Les femmes noires ont six fois plus de risques de mourir pendant la grossesse et l'accouchement. Les minorités raciales et ethniques reçoivent un traitement disparate pour les douleurs thoraciques, les événements coronariens aigus, les symptômes d'accident vasculaire cérébral et les lésions cérébrales lors des visites aux urgences. Elles sont plus susceptibles de mourir aux urgences que les patients blancs.
Une méfiance profondément ancrée dans le système s'est développée dans certaines communautés. Un sondage réalisé en 2020 par la Kaiser Family Foundation sur la santé et la race a révélé que 6 adultes noirs sur 10 ont déclaré ne pas faire confiance aux médecins pour faire ce qui est le mieux pour eux. Un sur cinq dit avoir été traité injustement en raison de sa race au cours de l'année écoulée.
Les patients me disent constamment qu'ils ont été victimes de discrimination, déclare Robin Collin, DO, interniste et pédiatre à Durham, NC. Ils disent qu'ils n'ont pas été crus, qu'on leur a refusé des examens, des traitements et des médicaments contre la douleur.
Membre fondateur de la Coalition to Advance Anti-Racism in Medicine (CAAM), Robin Collin affirme que les préjugés sont cimentés dès le début de la carrière d'un médecin. Lorsque je réfléchis à la résidence, je constate que l'on regroupe les individus, que l'on établit des stéréotypes, dit-elle. C'est comme ça qu'ils parlent ou c'est de là qu'ils viennent. Il y a cette insensibilité qui se développe un peu comme un mécanisme de survie, pour essayer de s'en sortir. Mais cela déshumanise la personne et cela vous déshumanise aussi. Nous - médecins, infirmières et autres professionnels de la santé - avons besoin d'une meilleure formation à cet égard.
Ces écoles de médecine encouragent aussi beaucoup les étudiants à réfléchir sur eux-mêmes. Terrie Mendelson, MD, directrice de l'enseignement médical supérieur au Dignity Health, St. Mary's Medical Center, San Francisco, et professeur associé de médecine à l'université de Californie San Francisco (UCSF), note que les gens arrivent souvent à la table des négociations avec leurs propres préjugés et croyances, fondés sur la façon dont ils ont été élevés. Il y a des choses que même les nouveaux étudiants doivent désapprendre. Il est nécessaire de reconnaître ses préjugés inconscients et de pratiquer consciemment l'antiracisme, ce qui est différent de simplement souhaiter ne pas avoir de pensées racistes, prévient-elle. C'est vraiment important parce que cela vous aide à reconnaître les petits bouts de préjugés qui se trouvent aussi dans votre propre cerveau. Et cela vous aide à comprendre où les patients peuvent voir quelque chose que vous n'auriez pas réalisé qu'ils ont vu. Et puis vous commencez à voir que cela se produit pour vous et autour de vous, aussi.
Old School vs. New School
Il y a dix ans, ces questions étaient rarement, voire jamais, abordées en classe et dans certaines universités, elles ne sont toujours pas des discussions bienvenues. Cette génération d'étudiants est prête à avoir ces discussions sur l'impact du racisme dans les soins de santé, note Warrier, qui a aidé à mettre en œuvre la première version du programme d'études amélioré à l'Université Brown en 2015.
Mais beaucoup des médecins avec lesquels ils travaillent, y compris en milieu clinique, ne le sont pas. Nous passons du temps à discuter avec les étudiants sur les façons dont ils peuvent gérer cela. Je dirais que cela reste l'un de nos plus grands défis.
Les plaintes portent notamment sur le fait que cela détourne l'attention du traitement proprement dit ou demande trop de temps. Or, cela ne pourrait pas être plus éloigné de la vérité, encourage Mme Denizard-Thompson. Il s'agit d'une ou deux questions qui peuvent vraiment être révélatrices. Cela peut prendre un peu plus de temps au départ, mais je pense que cela vous fait gagner beaucoup plus de temps à long terme.
Par exemple, si un patient manque constamment ses rendez-vous, certains médecins pensent qu'il ne fait pas de ses soins une priorité. Mais qu'en est-il s'il est absent parce qu'il n'a pas de moyen de transport ou que son travail ne lui permet pas de partir pour arriver à l'heure ? Nous demandons aux étudiants de poser quelques-unes de ces questions dès le début, afin d'avoir une meilleure idée des ressources nécessaires, explique Mme Denizard-Thompson. Plus vous pouvez établir une relation avec les patients, plus la confiance est importante.
Pourquoi changer maintenant ?
Même les universités qui hésitaient à effectuer des changements majeurs de cours par le passé ont adouci cette position l'année dernière. Une grande motivation ? Les manifestations qui ont suivi la mort de George Floyds et les conversations sur la façon dont le COVID-19 a affecté de façon disproportionnée les communautés de couleur. Chez eux, les gens ont eu la chance de ralentir et de voir ce qui se passait et ce que d'autres disent depuis toujours, dit Smith de l'USF. Il est impossible de nier sa vérité après avoir vu ce meurtre horrible en direct. Je pense que les professionnels de la santé ont vraiment profité de l'occasion pour faire avancer des idées que nous essayons de faire avancer depuis très longtemps.
Les étudiants prennent même le relais du changement. En 2014, l'association White Coats For Black Lives a été créée après qu'un groupe d'étudiants en médecine de l'Université de Californie San Francisco et de l'Icahn School of Medicine at Mount Sinai à New York ait organisé une manifestation "die in" en réponse au racisme et à la brutalité policière. Depuis lors, leur objectif est devenu double : lutter pour l'équité et la justice dans le domaine des soins de santé, et apporter un soutien aux étudiants en médecine de couleur.
L'objectif d'équité en matière de santé consiste également à diversifier la médecine, explique Fatuma-Ayaan B. Rinderknecht, candidate au doctorat à l'UCSF. Nous avons mis au point un programme de canalisation avec plus de 100 mentorés qui s'identifient comme sous-représentés en médecine et nous les jumelons avec un mentor étudiant en médecine. Nous nous réunissons une fois par mois et organisons des séminaires.
Naomi Nkinsi, étudiante en quatrième année de médecine à l'école de médecine de l'université de Washington et étudiante en maîtrise à l'école de santé publique de l'université de Washington, a décidé d'imposer le changement qu'elle voulait voir. Pendant les présentations de diapositives en classe, les professeurs montraient souvent des images déshumanisantes de patients noirs, tandis que les patients blancs étaient montrés souriants, heureux et aisés. Même si elle admet que ce n'était probablement pas intentionnel, cela renforce les stéréotypes.
Il y a une sorte de préjugé inhérent dans la façon dont ils recherchent les images, dit Nkinsi, membre de l'Institut pour la guérison et la justice, un groupe d'étudiants qui lutte contre le racisme institutionnel dans les soins de santé. Nous n'avons jamais été représentées que lorsqu'ils parlent d'IST, de diabète ou de mort pendant l'accouchement. C'est presque comme si nous n'existions pas dans la médecine en dehors de ce contexte. Il n'est donc pas difficile d'imaginer pourquoi les gens pratiquent la médecine avec autant de préjugés. C'est ainsi que l'on nous apprend à la pratiquer. Le fait que les professeurs et les administrateurs ne voient pas ces problèmes jusqu'à ce qu'on le leur fasse remarquer montre qu'ils ont été enseignés avec les mêmes préjugés.
L'impact
Il est trop tôt pour quantifier l'impact de ces programmes d'études sur la justice sociale, mais il existe de nombreuses preuves anecdotiques de leurs bienfaits. Tout au long de l'année, nous essayons de faire des exercices de réflexion avec les étudiants pour qu'ils parlent de leur expérience, explique Deepak Palakshappa, MD, professeur adjoint de médecine interne générale et de pédiatrie à Wake Forest. Souvent, vous entendez des messages très forts de leur part. Vous savez, ils voient le même patient qu'ils ont vu aux urgences de la soupe populaire où ils travaillent la semaine suivante. Vous commencez donc à voir que la visite de 15 minutes à la clinique ne représente qu'une toute petite partie de la vie d'une personne.
C'est un petit début pour ce qui sera finalement une évolution dans les résultats du traitement. Selon les professeurs, les étudiants sortent de l'école de médecine avec non seulement une plus grande conscience, mais aussi une volonté d'améliorer les choses. Ils sont mieux à même d'être de véritables défenseurs des patients, affirme M. Warrier. J'ai bon espoir qu'ils considèrent tous la réduction des disparités au sein des populations qu'ils servent comme une partie importante de leur travail de médecin.Lorsque Joel Bervell a commencé ses études de médecine il y a trois ans, lui et ses pairs ont été frappés par la façon dont les écoles de médecine continuent, par inadvertance, à promouvoir les préjugés raciaux. Il a constaté que la dermatologie était l'un des domaines les plus problématiques. Dans certains cours, presque tous les exemples de maladies concernaient la peau blanche. Même des maladies courantes peuvent sembler très différentes sur des peaux foncées, mais comment un nouveau médecin pourrait-il savoir ce qu'il faut rechercher ? C'est pourquoi M. Bervell, étudiant à la faculté de médecine Elson S. Floyd de l'université de l'État de Washington, a lancé une série de vidéos intitulée "Racial Biases in Medicine", qui montre comment certaines affections apparaissent sur les peaux claires et foncées. Il aborde également des sujets aussi variés que la raison pour laquelle la drépanocytose n'est pas seulement une maladie noire ou le biais cognitif utilisé par la NFL pour évaluer les commotions cérébrales des joueurs noirs.
Il a maintenant plus de 190 000 adeptes sur TikTok, 45 000 adeptes sur Instagram et ses vidéos ont reçu plus de 15 millions d'impressions sur les médias sociaux. J'aborde la question de savoir jusqu'où l'enseignement des écoles de médecine doit encore aller pour intégrer un programme de lutte contre le racisme, ajoute-t-il. Voir les réactions surprises des étudiants, des médecins et du grand public a été incroyable.
Mais le moment dont il est le plus fier est peut-être celui où il a appris qu'un spectateur a eu envie de faire vérifier un grain de beauté après avoir regardé l'une de ses vidéos. Il s'est avéré être cancéreux. Souvent, à l'école de médecine, on apprend tous ces faits déconnectés les uns des autres et on se demande si on aura un jour la chance d'avoir un impact sur la vie d'un patient grâce à ces connaissances. Le fait de savoir que ? le contenu et les informations que j'ai créés encouragent les gens à prendre leur santé en main et à sauver des vies me conforte dans l'idée que je suis dans la bonne profession, dit Mme Bervell. Je voulais faire partie du mouvement, je ne me contente plus de rester là à regarder, je veux vraiment changer les choses, je veux éduquer, ajoute-t-il.
Outils de course et de diagnostic
Depuis plus de 100 ans, la race est utilisée pour diagnostiquer et traiter certaines affections. Cependant, l'utilisation de la race comme outil de diagnostic est souvent défectueuse et inexacte. Voici les exemples les plus problématiques .
Le calculateur VBAC
Lorsqu'ils tentent de déterminer si une patiente doit envisager un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC), les cliniciens prennent en compte plusieurs facteurs : l'âge, la taille, le poids et les antécédents d'accouchement. Jusqu'en 2021, on demandait également aux patientes si elles étaient noires ou hispaniques, mais la recherche a prouvé que la race n'était pas un facteur permettant de prédire le succès d'un AVAC.
eGFR
La fonction rénale est déterminée par quatre facteurs : l'âge, le sexe, la race (noire ou non) et le taux de créatinine -- les déchets que les reins filtrent dans le sang. Cette formule a été créée lorsque les experts ont supposé que les Noirs avaient une masse musculaire plus importante, ce qui entraînerait une fonction rénale élevée. Bien que les chercheurs affirment aujourd'hui que cette hypothèse est erronée et dangereuse, le DFGe est encore largement utilisé dans la plupart des hôpitaux.
Oxymètre de pouls
L'un des outils les plus utilisés en médecine, l'oxymètre de pouls mesure l'oxygène dans le sang en faisant passer une lumière à travers le doigt. Une étude récente a montré qu'il est trois fois plus susceptible de donner une lecture erronée chez les patients à la peau foncée.
Spiromètre
Cet appareil centenaire permettant de tester la fonction pulmonaire était autrefois utilisé pour justifier l'esclavage. L'inventeur Samuel Cartwright prétendait que les Noirs avaient des poumons plus faibles et que le travail harassant dans les champs était donc essentiel pour les développer. Aujourd'hui encore, une correction raciale est utilisée pour mesurer la fonction pulmonaire des patients noirs afin de tenir compte de leur respiration supposée plus superficielle.
