Votre guide de traitement des GIST

Écrit par Gina Shaw Archives du médecin

Si vous avez reçu un diagnostic de tumeur stromale gastro-intestinale (GIST), il y a de bonnes nouvelles. Les GIST sont devenus une maladie traitable, grâce aux progrès de la recherche et des traitements au cours des 15 dernières années.

Comment traite-t-on les GIST ?

Le traitement principal des GIST est la chirurgie. Lors de la chirurgie, la tumeur est enlevée complètement dans environ 85% des cas.

Plus de la moitié des tumeurs GIST sont petites, peu agressives et faciles à enlever au cours de l'opération, explique George Demetri, MD, professeur associé de médecine à la Harvard Medical School et directeur du Center for Sarcoma and Bone Oncology au Dana-Farber Cancer Institute et au Brigham and Women's Hospital à Boston.

Après l'opération, les experts étudient la tumeur au microscope afin de déterminer le bon diagnostic et la probabilité de récidive de la tumeur.

Trois facteurs principaux permettent de déterminer le type de traitement que vous aurez ensuite :

• Taille de la tumeur

  . Les tumeurs dont la taille est inférieure à deux centimètres sont moins susceptibles de récidiver que les tumeurs plus grandes. Plus la tumeur est grande, plus elle est susceptible de récidiver.

• L'indice mitotique.

  Il s'agit d'une mesure du nombre de cellules de la tumeur qui se divisent. Plus de cellules qui se divisent signifie une tumeur plus agressive.

• Localisation de la tumeur

  . Les cancers GIST qui se trouvent dans l'estomac sont moins susceptibles de revenir que ceux qui se trouvent dans l'intestin grêle ou le rectum.

La récidive des GIST est la plus probable dans les deux premières années après la chirurgie. Par conséquent, une surveillance est recommandée à intervalles de 3 à 6 mois, avec des tomodensitométries. La tomographie par émission de positons ne remplace pas la tomodensitométrie.

Quelles sont les thérapies ciblées pour les GIST ?

Pour les patients qui ont une forme plus agressive de GIST et qui présentent un risque élevé de récidive, le traitement standard est l'imatinib (Gleevec). Ce médicament cible les cellules porteuses de la mutation C-KIT, qui est présente dans 87 % des tumeurs GIST.

Le Gleevec s'est avéré efficace pour prévenir la récidive des GIST. Dans une étude où l'imatinib était administré après une intervention chirurgicale pour des GIST à haut risque, un an de traitement était supérieur à l'absence de traitement après l'intervention.

Une étude récente comparant trois ans d'imatinib après la chirurgie à un an de traitement a démontré la supériorité du traitement le plus long. La FDA a maintenant approuvé trois ans d'imatinib post-chirurgical pour les GIST.

Dans certaines circonstances, le Gleevec peut ne pas être recommandé après la chirurgie. Il peut s'agir de tumeurs KIT négatives (13%) ou de la présence du gène PDGFRA (4%). Dans ce dernier cas, le gène PDGFRA entraîne une résistance à l'imatinib, mais réduit également le risque de récidive des GIST.

Il existe différents types de mutations dans les cellules tumorales des GIST, explique M. Demetri. Environ un GIST sur cinq est principalement dirigé par un gène appelé PDGFRA. Cela les rend résistantes au Gleevec, et il n'y a donc aucun intérêt à le prendre. La bonne nouvelle, c'est que cette mutation fait aussi que la tumeur se comporte comme un chaton ; elle peut être très grosse, mais elle revient rarement. C'est pourquoi il est important que les cellules de votre tumeur soient soumises à des tests moléculaires, afin que vous ne passiez pas des années à suivre un traitement qui ne vous apportera rien.

Le Gleevec est un traitement ciblé, connu sous le nom d'inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK). Ces médicaments interfèrent avec les signaux envoyés par les cellules cancéreuses, en particulier celles qui présentent la mutation KIT.

La plupart des gens tolèrent très bien le Gleevec, dit Demetri. Toutefois, comme pour tous les médicaments, il existe des effets secondaires. Les effets secondaires les plus courants de l'imatinib sont :

• Rétention liquidienne

• Gonflement autour des yeux et des jambes

• Diarrhée, nausées et vomissements

• Crampes musculaires

• Douleurs musculaires ou osseuses

• Douleurs abdominales

• Fatigue

• Gaz excessif

• Éruptions cutanées

Certains patients ne peuvent pas tolérer l'imatinib et doivent arrêter le traitement. L'effet secondaire le plus grave -- un dysfonctionnement hépatique sévère -- peut entraîner l'arrêt du traitement.

Dans ce cas, ou en cas de récidive tumorale ou de résistance pendant le traitement par l'imatinib, le médicament sunitinib (Sutent) est utilisé. Ce médicament a un taux de contrôle des GIST de plus de 50% avec des taux de survie à 2 ans.

Le Sutent cible un commutateur de signalisation génétique différent de celui du Gleevec et présente donc des toxicités différentes. Il ne provoque pas les gonflements que l'on observe avec le Gleevec, mais d'autres effets, comme des lésions buccales et une altération du goût, et le plus souvent une hypertension artérielle, que les médecins devront surveiller de près, explique M. Demetri.

Le médicament regorafenib (Stivarga) est utilisé pour traiter les patients dont les tumeurs ne peuvent être enlevées chirurgicalement et qui ne répondent plus aux autres traitements des GIST.

Parmi les autres agents en cours d'évaluation pour les GIST figurent le sorafénib (Nexavar), le dasatinib (Sprycel) et le nilotinib (Tasigna).

Le traitement des GIST est-il efficace ?

Avec la plupart des cancers, les médecins mesurent l'efficacité d'un traitement à l'aide d'un critère principal : la tumeur diminue-t-elle, grandit-elle ou reste-t-elle la même ? Si la tumeur ne se développe pas, ou même si elle diminue, c'est le signe que le traitement est efficace. Lorsqu'une tumeur se développe alors qu'un patient prend un certain médicament, les médecins arrêtent généralement ce dernier car il ne permet pas de contrôler le cancer.

Les GIST sont différents. Dans le cas des métastases, lorsque les GIST sont évalués par tomographie ou IRM pour vérifier la réponse au traitement, les tumeurs peuvent s'agrandir ou rester de la même taille, même si l'état du patient s'améliore. Le PET scan peut être utile dans ce cas, car il montre l'activité tumorale plutôt que la taille de la tumeur. Ce fait est unique aux GIST.

Traitements dont vous n'aurez probablement pas besoin

La chimiothérapie et/ou la radiothérapie ne sont pas appropriées pour les GIST, bien que la radiothérapie puisse être utilisée pour contrôler les saignements d'une tumeur GIST.

Que se passe-t-il si le cancer s'étend ?

Pour certaines personnes diagnostiquées avec un GIST, la maladie a déjà métastasé au moment du diagnostic initial. Les métastases sont définies comme la propagation de la tumeur en dehors du site tumoral primaire. Si le GIST réapparaît après un traitement sur son site d'origine, on parle de récidive locale. La maladie métastatique ne peut pas être enlevée chirurgicalement, mais une récidive localisée peut être enlevée chirurgicalement.

Entre 10 et 20 % des patients atteints de GIST ont une maladie qui s'est propagée dès le début, dit Demetri. C'est effrayant, mais la bonne nouvelle est que le Gleevec est très efficace pour contrôler les GIST métastatiques. Il est efficace chez environ neuf patients sur dix et permet de maîtriser la maladie pendant environ deux ans en moyenne. Mais environ 17 % de nos patients atteints de la maladie métastatique qui ont participé à l'essai initial du Gleevec pour traiter les GIST sont toujours en vie et prennent le médicament aujourd'hui, 12 ans plus tard, dit-il.

Les GIST qui se sont métastasés dans le foie sont parfois traités par une procédure appelée embolisation de l'artère hépatique. Si la tumeur est profondément enfouie dans le foie et qu'un chirurgien ne peut pas l'enlever sans risquer de compromettre l'irrigation sanguine de cet organe, par exemple, les chirurgiens peuvent avoir recours à l'embolisation pour réduire le flux sanguin vers la tumeur, explique Demetri.

Dans plus de la moitié des cas, les tumeurs stromales gastro-intestinales sont complètement contrôlées par la chirurgie seule ou par la chirurgie et le Gleevec pour prévenir les récidives, explique le Dr Demetri.