Traiter la population croissante des centenaires

Par Howard Wolinsky

23 août 2022 -- Depuis environ un an, on peut voir Priya Goel, MD, naviguer sur l'île de Manhattan, entre deux visites à certains des résidents les plus précieux de la ville de New York : Un groupe restreint mais essentiel de patients nés avant que l'Empire State Building ne gratte le ciel et que l'ancien Yankee Stadium ne devienne la Maison que Ruth a construite.

Goel, médecin de famille, travaille pour Heal, une société nationale de soins à domicile qui s'adresse principalement aux personnes âgées de plus de 65 ans. Son cabinet compte 10 patients de plus de 100 ans - le plus âgé est un homme de 108 ans - qu'elle visite tous les mois.

La vague grise

Les patients de Goel font partie du dernier baby-boom américain, c'est-à-dire des bébés nés il y a un siècle.

Entre 1980 et 2019, la part des centenaires américains, les personnes âgées de 100 ans et plus, a augmenté plus rapidement que la population totale. En 2019, 100 322 personnes étaient âgées d'au moins 100 ans aux États-Unis, soit plus du triple du chiffre de 1980 (32 194), selon l'Administration américaine du vieillissement. En 2060, les experts prévoient que la population américaine de centenaires atteindra près de 600 000 personnes....

Bien que certaines personnes très âgées vivent dans des maisons de retraite, beaucoup continuent à vivre de manière indépendante. Ils ont besoin de soins médicaux courants et aigus. Alors, que faut-il pour être le médecin d'un centenaire ?

Mme Goel, qui a une trentaine d'années et pourrait bien être l'arrière-petite-fille de certains de ses patients, invite ses collègues à ne pas stéréotyper les patients en fonction de leur âge.

"Il faut prendre en compte leurs capacités fonctionnelles et cognitives, leur capacité à comprendre les processus pathologiques et à prendre des décisions pour eux-mêmes", a déclaré Mme Goel. "L'âge n'est qu'un facteur dans le grand schéma des choses".

Le fait de rendre visite aux patients à leur domicile lui donne un aperçu de leur état de santé, notamment de la sécurité de leur environnement et de la profondeur de leur réseau social.

La ville de New York a ses exigences particulières. Heal met à la disposition de Goel un chauffeur qui l'emmène chez ses patients. Elle prend des notes entre les arrêts.

"L'idée est de faire en sorte que ces patients restent dans un environnement où ils sont à l'aise, dans des lieux où ils ont grandi ou vécu pendant de nombreuses années", explique-t-elle. "Beaucoup d'entre eux sont dans des bâtiments avec ascenseur et ils sont en fauteuil roulant ou alités et ils ne peuvent physiquement pas partir".

Elle dit avoir une vision du patient bien différente de celle d'un médecin en cabinet.

"Lorsque vous entrez chez eux, c'est très personnel. Vous voyez comment est leur environnement quotidien, comment est leur régime alimentaire. Vous pouvez voir leur nourriture sur le comptoir. Vous pouvez voir le niveau d'hygiène", a déclaré Goel. "Vous pouvez voir leur soutien social. Leurs enfants sont-ils impliqués ? Accumulent-ils des objets ? Des choses qu'ils ne divulgueraient pas nécessairement, mais que vous pouvez voir lors d'une visite au domicile. C'est une couche supplémentaire de compréhension de ce patient."

Goel a comparé les soins à domicile aux soins dans une maison de retraite, où les patients sont vus quotidiennement. Sur la base de ses observations, elle décide de voir ses patients tous les mois ou tous les 3 mois.

Elle applique cette stratégie à toutes les personnes âgées de 60 à plus de 100 ans.

Le suivi d'un groupe en pleine expansion

Depuis 1995, le gériatre Thomas Perls, MD, dirige la New England Centenarian Study à l'université de Boston. Cette étude, financée en grande partie par le National Institute on Aging, a recruté 2 599 centenaires et 700 de leurs descendants. À tout moment de l'étude, environ 10 % des centenaires sont en vie. Le taux de mortalité de l'étude est élevé.

L'âge des participants à l'étude de Perls varie, mais ils atteignent 119 ans, ce qui en fait la troisième personne la plus âgée au monde. La plupart des centenaires sont des femmes.

"Lorsque nous avons commencé l'étude en 1995, la prévalence des centenaires aux États-Unis était d'environ 1 pour 10 000 dans la population", a déclaré Perls à Medscape Medical News. "Et maintenant, cette prévalence a doublé pour atteindre 1 pour 5 000".

Même si personne n'a atteint le record de Mathusalem, le patriarche biblique qui aurait vécu jusqu'à l'âge de 969 ans, certaines personnes ont toujours vécu jusqu'à 90 ans et plus. M. Perls a attribué l'augmentation de la longévité au contrôle, au début du 20e siècle, de la fièvre typhoïde, de la diphtérie et d'autres maladies infectieuses grâce à des mesures de santé publique efficaces, notamment la disponibilité d'eau potable et l'amélioration des conditions socio-économiques.

"La mortalité infantile a tout simplement chuté. Ainsi, vers 1915 ou 1920, nous ne perdions plus un quart de notre population à cause de ces maladies. Cela signifie qu'un quart de plus de la population pouvait atteindre l'âge adulte et l'âge moyen", a-t-il déclaré. "Une certaine composante de ce groupe a donc pu continuer à vieillir jusqu'à un âge très, très avancé".

D'autres progrès, tels que les antibiotiques et les vaccins dans les années 1960, la disponibilité dans les années 1970 d'une bien meilleure détection et d'un traitement efficace de l'hypertension artérielle, la reconnaissance des méfaits du tabagisme et un traitement beaucoup plus efficace des maladies cardiovasculaires et du cancer, ont permis à de nombreuses personnes qui seraient autrement mortes à 70 ou 80 ans de vivre beaucoup plus longtemps.

"Je pense que cela signifie qu'une proportion importante de la population possède la biologie nécessaire pour atteindre 100 ans", a déclaré M. Perls.

Selon M. Perls, la population latino et les Noirs ont de meilleurs résultats que les Blancs pour ce qui est d'atteindre le cap des 100 ans. "L'espérance de vie moyenne est peut-être plus faible dans ces populations en raison de facteurs socio-économiques, mais si elles parviennent à atteindre environ 80 ans, leur capacité à atteindre 100 ans est en fait meilleure que celle des Blancs", a-t-il déclaré.

Les Asiatiques sont les mieux lotis en matière de longévité. Alors qu'environ 1 % des femmes blanches aux États-Unis vivent jusqu'à 100 ans, 10 % des femmes asiatiques de Hong Kong atteignent ce chiffre.

"Je pense que cela s'explique en partie par un meilleur environnement et de meilleures habitudes sanitaires à Hong Kong qu'aux États-Unis", a déclaré M. Perls. "Je pense qu'un autre élément pourrait être un avantage génétique chez les Asiatiques de l'Est. Nous sommes en train d'étudier la question."

M. Perls a déclaré qu'il était d'accord avec M. Goel pour dire que les prestataires de soins de santé et le grand public ne devraient pas faire de suppositions sur l'état de santé d'une personne sur la seule base de son âge. "Les gens peuvent vieillir de manière très différente les uns des autres", a-t-il déclaré.

Jusqu'à 90 ans environ, la grande majorité de ces différences sont déterminées par nos comportements en matière de santé, tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, l'exercice, le sommeil, l'effet de notre alimentation sur le poids et l'accès à de bons soins de santé, y compris le dépistage régulier de problèmes tels que l'hypertension artérielle, le diabète et le cancer. "Les personnes qui parviennent à faire tout ce qu'il faut ajoutent généralement des années en bonne santé à leur vie, tandis que celles qui ne le font pas ont une espérance de vie plus courte et des maladies chroniques plus longues", a déclaré M. Perls.

Le fait de prêter une attention particulière à ces comportements sur le long terme peut s'avérer très payant.

L'équipe de Perls a découvert que pour vivre au-delà de 90 ans et jusqu'à 100 ans, les gènes protecteurs peuvent jouer un rôle important. Ces gènes contribuent à ralentir le vieillissement et à diminuer le risque de maladies liées au vieillissement. Les centenaires ont généralement l'habitude de vieillir très lentement et de retarder considérablement les maladies et les handicaps liés au vieillissement jusqu'à la fin de leur vie.

Les centenaires sont l'antithèse de la croyance erronée selon laquelle plus on vieillit, plus on est malade. C'est tout le contraire qui se produit. Pour Perls, "plus on vieillit, plus on est en bonne santé".

Un parti pris du médecin contre les personnes âgées ?

La prise en charge des patients âgés devient essentielle dans la pratique des médecins de soins primaires - mais tous n'aiment pas ce travail.

Pour être efficaces, les médecins qui traitent les centenaires doivent se faire une meilleure idée de l'état fonctionnel et des comorbidités de chaque patient. "Vous ne pouvez absolument pas faire des hypothèses sur la seule base de l'âge", a déclaré M. Perls.

La température dite "normale", 98,6° F, peut s'avérer problématique pour les centenaires et les autres patients très âgés, a averti Natalie Baker, professeur associé d'infirmières à l'Université d'Alabama, Birmingham, et présidente de l'Association des infirmières de pratique avancée en gérontologie, qui compte 3 000 membres.

La température moyenne d'une personne âgée est inférieure aux 98,6° F acceptés, et la réponse de son corps à une infection est lente à se manifester par une augmentation de la température, a expliqué Mme Baker. "Lorsqu'ils traitent des centenaires, les cliniciens doivent être attentifs à d'autres signes subtils d'infection, comme une diminution de l'appétit ou un changement" d'activité mentale, a-t-elle averti.

Une baisse d'appétit ou une insomnie peuvent être un signe subtil que ces patients doivent être évalués, a-t-elle ajouté.

COVID-19 et les centenaires

Les trois quarts du million de décès dus au COVID-19 aux Etats-Unis sont survenus chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Toutefois, selon Mme Perls, les centenaires pourraient constituer une sous-population particulière en ce qui concerne le COVID-19.

Le ministère japonais de la santé, qui suit l'importante population de centenaires dans ce pays, a noté une augmentation marquée du nombre de centenaires pendant la pandémie - bien que les raisons de cette augmentation ne soient pas claires.

Les centenaires sont peut-être un peu différents. Selon Mme Perls, certaines données suggèrent que les plus de 100 ans auraient un meilleur système immunitaire que les plus jeunes. "Une partie de l'astuce pour arriver à 100 ans est d'avoir un système immunitaire assez bon", a-t-il déclaré.

Ne pas jouer avec le succès

"À ce stade, il n'est pas nécessaire d'essayer de modifier leur régime alimentaire pour qu'il corresponde à ce que nous pensons qu'il devrait être", a déclaré Baker. "Il n'est pas nécessaire de commencer par une éducation sur le diabète. Ils peuvent vous dire que leur secret est un verre de vodka tous les jours. Pourquoi devrions-nous les arrêter à cet âge ? Acceptez leur mode de vie, car ils ont fait quelque chose de bien pour arriver à cet âge."

Les avis divergent sur la manière d'aborder le dépistage chez les centenaires.

Goel a déclaré que les directives pour le dépistage de routine, comme les coloscopies, les mammographies et les frottis PAP, diminuent pour les patients à partir de 75 ans. Selon M. Perls, cette stratégie découle de la conviction que les gens mourront d'abord d'autres choses et que le dépistage n'est donc plus nécessaire. M. Perls a déclaré qu'il n'était pas d'accord avec cette approche.

"Encore une fois, nous ne pouvons pas fonder nos décisions en matière de dépistage et de soins de santé sur l'âge uniquement. Si j'ai dans mon bureau un homme de 95 ans qui fonctionne de manière autonome et qui est robuste, vous pouvez être sûr que je vais continuer à recommander un dépistage régulier du cancer du côlon et d'autres dépistages qui sont normaux pour des personnes qui ont 30 ans de moins", a-t-il déclaré.

Justin Zaghi, MD, médecin en chef de Heal, a déclaré que le dépistage du cancer chez les patients âgés de 90 à 100 ans n'a généralement pas de sens, sauf dans certaines circonstances rares où il est peu probable que le cancer soit une cause de décès.

"Cependant, si nous parlons du dépistage des risques de chute, des difficultés auditives, de la mauvaise vue, de la douleur et de la malnutrition, ces dépistages sont tout à fait pertinents pour les patients âgés de 90 à 100 ans", a déclaré M. Zaghi.

Une patiente de Perls, âgée de 104 ans, a subi une prothèse totale de hanche pour une fracture de la hanche et se porte bien. "Évidemment, si elle était en phase terminale de démence, nous ferions tout pour que la personne soit confortable, ou si elle avait des problèmes médicaux qui rendaient l'opération trop risquée, alors nous ne la ferions pas", a-t-il dit. "Mais s'ils sont autrement, je procéderais".

Éviter les urgences

Goel a déclaré que les médecins devraient éviter d'envoyer les patients aux urgences, un endroit souvent chaotique qui est particulièrement hostile aux centenaires et aux personnes très âgées. "Il m'arrive de voir des patients plus âgés qui sont emmenés de toute urgence aux urgences, et je leur demande quels sont les objectifs des soins", a-t-elle dit.

Les cliniciens qui s'occupent de personnes âgées doivent garder à l'esprit que les infections peuvent donner aux personnes âgées une apparence confuse - ce qui peut amener le clinicien à penser que le patient est atteint de démence. Ou, selon Mme Goel, un patient atteint de démence peut soudainement présenter une démence beaucoup plus grave.

"Dans un cas comme dans l'autre, vous voulez vous assurer que vous n'avez pas affaire à une infection sous-jacente, comme une infection des voies urinaires, ou un brassage de pneumonie, ou des infections cutanées", a-t-elle dit. "Leur peau est tellement plus fragile. Vous voulez vous assurer qu'il n'y a pas d'escarres".

Elle a eu des patients dont les enfants lui ont rapporté que leurs parents centenaires, habituellement placides, se comportaient soudainement de façon étrange. "Nous faisons un test urinaire qui révèle une infection des voies urinaires. Vous voulez vous assurer que vous ne passez pas à côté de quelque chose d'autre avant de l'attribuer à la démence", dit-elle.

Les changements environnementaux, comme le déménagement d'un patient dans une nouvelle chambre d'hôpital, peuvent déclencher un changement d'état mental aigu, comme le délire, a-t-elle ajouté. Il est important d'aider les patients âgés à se sentir en contrôle autant que possible.

"Il faut s'assurer de les orienter en fonction de l'heure de la journée. Il faut s'assurer qu'ils se lèvent à la même heure, qu'ils se couchent à la même heure, qu'il y a des horloges et des calendriers présents - il faut simplement s'assurer qu'ils sentent qu'ils ont encore le contrôle de leur corps et de leur journée", a-t-elle déclaré.

Les médecins doivent être conscients du risque de dépression chez ces patients, dont l'expérience de la perte - conséquence inévitable de la disparition de la famille et des amis - peut entraîner des problèmes de sommeil et d'alimentation, ainsi qu'un sentiment d'isolement social.

Neal Flomenbaum, MD, professeur et médecin urgentiste en chef émérite du New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center à New York, a déclaré que parfois la meilleure chose à faire pour ces patients très âgés est de "les faire entrer et sortir des urgences le plus rapidement possible, et de faire ce que l'on peut sur le plan diagnostique".

Il a fait remarquer que les salles d'urgence ont fait des aménagements pour servir les personnes âgées, comme l'utilisation de LED qui reproduisent les conditions d'éclairage extérieur, ainsi que la mise à disposition des personnes âgées de chambres séparées avec des portes en verre pour les protéger du bruit, des appareils de traitement de l'air séparés pour prévenir les infections, et un espace adéquat pour les visiteurs.

Ces patients sont souvent sujets à des traumatismes dus à des chutes.

"Les os ne guérissent pas aussi bien que chez les personnes plus jeunes, et le traitement de leurs comorbidités est essentiel. Lorsqu'ils ont des problèmes dans une zone et qu'ils sont couchés dans un lit et ne peuvent pas beaucoup bouger, ils peuvent avoir des escarres", a déclaré Flomenbaum. "À l'hôpital, ils sont vulnérables aux infections. Vous pensez donc à toutes ces choses en même temps et à la façon de les traiter de manière appropriée, puis de les faire sortir de l'hôpital dès que possible avec les soins dont ils ont besoin, chez eux si possible."

"J'opte toujours pour le moins, c'est le plus", a déclaré M. Goel. "Évidemment, s'il y a quelque chose - s'ils ont une toux, ils ont besoin d'une radiographie. C'est très basique. Nous voulons nous en occuper. Donnez-leur un antibiotique s'ils en ont besoin. Mais les faire entrer et sortir précipitamment de l'hôpital ne contribue pas à leur qualité de vie."

Flomenbaum, pionnier de la médecine d'urgence gériatrique, affirme que les médecins doivent être conscients que les centenaires et autres patients très âgés ne se présentent pas de la même manière que les adultes plus jeunes.

Il y a plus de 20 ans, il a commencé à remarquer que, chaque soir, des patients âgés de 90 à 100 ans se présentaient à ses urgences. Certains arrivaient avec ce que leurs enfants considéraient comme une démence soudaine - ils ne connaissaient pas leur propre nom et ne pouvaient pas identifier leurs enfants. Ils ne savaient ni l'heure ni le jour. Mme Flomenbaum raconte que les enfants demandaient souvent si leurs parents devaient entrer dans une maison de retraite.

"Et je leur répondais : "Pas si vite. Regardons ça de plus près. On ne développe pas ce genre de démence du jour au lendemain. Cela prend généralement un certain temps", a-t-il déclaré.

Il a dit avoir demandé une numération globulaire complète et des tests de saturation en oxygène qui se sont souvent révélés anormaux. Il n'avait pas de fièvre, et les infiltrats n'étaient pas visibles au départ sur les radiographies pulmonaires.

Avec la réhydratation et l'apport d'oxygène supplémentaire, ses symptômes ont commencé à s'améliorer, et il est devenu évident qu'il ne s'agissait pas de symptômes de démence mais d'une pneumonie et qu'il avait besoin d'antibiotiques, a déclaré M. Flomenbaum.

Le dilemme de la démence

Trop souvent, sur la base de l'âge, les médecins supposent que les patients sont atteints de démence ou d'autres troubles cognitifs.

"Quel choc et quelle surprise lorsque les médecins discutent avec les patients, leur font passer un examen neurocognitif et constatent qu'ils vont très bien", a déclaré Mme Perls.

Le déclin de l'audition et de la vision peut conduire à un diagnostic erroné de déficience cognitive, car les patients ne sont pas en mesure d'entendre ce que vous leur demandez. "Il est vraiment important que la personne puisse vous entendre - que vous utilisiez un dispositif d'amplification ou qu'elle ait des appareils auditifs, c'est essentiel", a-t-il déclaré. "Vous devez simplement être un bon médecin".

Souvent, le tribut physique du vieillissement exacerbe les difficultés sociales. Une mauvaise audition, par exemple, peut accélérer les déficiences cognitives et amener les gens à interagir moins souvent, et de manière moins significative, avec leur environnement. Pour certains, le port d'appareils auditifs semble dévalorisant - jusqu'à ce qu'ils entendent ce qu'ils ont manqué.

"Je leur fais porter leurs appareils auditifs et, voilà, ils sont une toute nouvelle personne parce qu'ils sont maintenant capables d'appréhender leur environnement et d'interagir avec les autres", a déclaré Perls.

Selon Mme Flomenbaum, l'abus d'alcool et les réactions aux médicaments peuvent provoquer un délire qui, contrairement à la démence, est potentiellement réversible. Pourtant, de nombreux médecins ne peuvent pas différencier de manière fiable la démence du délire, a-t-il ajouté.

Les spécialistes en gériatrie parlent des leçons qu'ils ont apprises et de la gratification qu'ils retirent de la prise en charge des centenaires.

"J'ai pris conscience de l'importance de la famille, d'avoir un cercle proche, que ce soit par le biais d'amis ou de voisins", a déclaré Goel. "Ce travail est très gratifiant car, sans les organisations de soins à domicile, comment ces personnes pourraient-elles recevoir des soins ou y avoir accès ?"

Pour Mme Baker, une des joies de son travail est d'entendre les centenaires raconter leur vie.

"J'aime entendre leurs histoires sur la façon dont ils ont surmonté l'adversité, en vivant la dépression et en vivant différentes guerres", dit-elle. "J'aime parler aux anciens combattants et je pense que, souvent, nous n'apprécions pas les personnes âgées dans notre société comme nous le devrions. On les rejette parfois parce qu'elles se déplacent lentement ou qu'il est difficile de communiquer avec elles en raison de déficiences auditives. Pourtant, je pense qu'elles constituent une partie très importante de nos vies."