De nouvelles façons de traiter le cancer du sein

Une nouvelle génération de médicaments et d'options de traitement donne aux patients un nouvel espoir dans la lutte contre le cancer du sein.

Revue médicale par Louise Chang, MD Par Colette Bouchez Des archives du médecin

Dans un passé pas si lointain, un diagnostic de cancer du sein donnait souvent lieu à une prescription standard : ablation de la tumeur par mastectomie ou parfois tumorectomie, généralement suivie d'une radiothérapie et parfois d'une chimiothérapie.

Si cette approche a clairement fonctionné pour certaines femmes, elle n'a pas fonctionné pour toutes, laissant les médecins perplexes.

"Il était difficile de comprendre pourquoi certaines femmes s'en sortaient bien après un traitement contre le cancer du sein, alors que d'autres mouraient", explique Julia Smith, MD, directrice du Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program au NYU Cancer Institute de New York.

Selon les experts, la raison est devenue de plus en plus claire lorsqu'ils ont cessé de chercher à savoir pourquoi une femme ne répondait pas au traitement et qu'ils ont plutôt examiné pourquoi le cancer ne répondait pas.

Ce qu'ils ont découvert : Le concept de la biologie des tumeurs. En bref, toutes les tumeurs du sein ne sont pas semblables - ou ne répondent pas au même traitement.

"Nous avons réalisé que le cancer du sein n'est pas qu'une seule maladie, mais au moins trois maladies différentes, chacune nécessitant une approche thérapeutique différente", explique Cliff Hudis, MD, chef du service de médecine du cancer du sein au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York.

Ces différences se sont transformées en une approche thérapeutique à part entière : des médicaments spécifiques visant non seulement à tuer les cellules cancéreuses, mais aussi, dans certains cas, à perturber et à démanteler l'ensemble du mécanisme de création de la tumeur. Habituellement associés à des traitements plus traditionnels comme la tumorectomie -- et parfois la radiothérapie -- ces nouveaux traitements contribuent à faire en sorte que même les cancers les plus tenaces aient désormais une chance d'être guéris.

Cibler les cancers du sein

Parmi les personnes qui bénéficient le plus de cette approche figurent les femmes dont les tumeurs sont identifiées comme étant HER2 positives.

Affectant une femme sur trois qui développe un cancer du sein, Smith explique que les tumeurs HER2-positives surviennent lorsqu'une anomalie génétique entraîne une surproduction de la protéine HER2. Cette protéine favorise la croissance des cellules cancéreuses.

"Il s'agit d'un cancer très agressif et nous n'avions pas grand-chose à offrir en termes de traitement", explique le Dr Smith.

Le médicament spécifique qui a changé tout cela est Herceptin - un traitement qui se fixe sur les protéines favorisant le cancer et en ralentit ou en arrête la production.

M. Hudis explique au médecin qu'Herceptin augmente non seulement les taux de survie, mais réduit également la probabilité de récidive de la tumeur.

"Maintenant, nous pouvons non seulement offrir un traitement pour quelque chose qui était auparavant impossible à traiter, mais nous pouvons aussi aider à prévenir ce qui était autrefois une maladie incurable", dit Hudis.

Herceptin est approuvé par la FDA pour les cancers du sein métastatiques positifs pour HER2. Cependant, un certain nombre d'essais cliniques menés en 2005 ont révélé que, lorsqu'il est associé à une chimiothérapie, Herceptin est tout aussi efficace pour traiter le cancer du sein HER2-positif au stade précoce.

Pour les personnes qui ne peuvent pas prendre Herceptin (il existe, par exemple, des preuves qu'il peut causer des problèmes cardiovasculaires chez certains utilisateurs), le médicament expérimental Tykerb peut être utile. Bien qu'il fonctionne d'une manière légèrement différente, les experts affirment qu'il permet d'obtenir des résultats similaires et qu'il peut présenter des avantages thérapeutiques propres.

Bien qu'il soit encore au stade des essais cliniques, M. Hudis affirme que les résultats sont impressionnants et pourraient faciliter une voie rapide vers l'approbation de la FDA.

Cancers hormono-positifs

Alors que les recherches sur la biologie des tumeurs se poursuivaient, les médecins ont rapidement découvert les cellules malignes du cancer du sein hormono-positif qui dépendent des hormones sexuelles féminines, principalement les œstrogènes, pour prospérer et se développer.

Une fois de plus, les médicaments à cible spécifique semblaient être la solution. Le premier de cette catégorie a été le tamoxifène, qui, selon Smith, agit en bloquant la capacité de la tumeur à utiliser les œstrogènes. Bien qu'il ait donné de bons résultats contre les cancers hormonaux positifs, les effets secondaires étaient troublants - notamment le risque de caillots sanguins et même d'autres cancers.

Plus récemment, l'essai STAR, mené par des chercheurs du M.D. Anderson Cancer Center de l'Université du Texas, a trouvé une alternative -- l'Evista, un médicament contre l'ostéoporose. Bien que cet essai ait porté sur la prévention du cancer du sein, il semble que l'Evista donne des résultats similaires à ceux du tamoxifène, avec moins d'effets secondaires. Les experts disent qu'il pourrait devenir une autre option de traitement pour certaines femmes atteintes d'un cancer du sein hormono-positif.

Aujourd'hui, une approche encore plus récente suscite l'enthousiasme : des médicaments connus sous le nom d'inhibiteurs de l'aromatase.

"L'aromatase est une enzyme qui aide à convertir les stéroïdes en œstradiol, une forme d'œstrogène qui favorise la croissance de certains cancers du sein", explique Mme Smith. Les inhibiteurs de l'aromatase, dit-elle, sont des médicaments qui neutralisent cette enzyme de sorte que l'estradiol ne peut pas être fabriqué du tout, ce qui inhibe la croissance de la tumeur.

La seule réserve, selon Mme Smith, est que ces médicaments ne sont efficaces que chez les femmes ménopausées, dont l'approvisionnement en œstrogènes provient de ce processus de conversion des stéroïdes.

"Chez les femmes préménopausées, les ovaires sont les principaux producteurs d'œstrogènes, et ils ne sont pas affectés par les inhibiteurs de l'aromatase", explique le Dr Smith.

Dans un certain nombre d'essais cliniques sur le cancer du sein, les nouveaux inhibiteurs de l'aromatase (tels que Femara, Aromasin et Arimidex) ont été comparés au tamoxifène et se sont révélés plus efficaces, avec des taux de survie plus élevés et, dans de nombreux cas, des effets secondaires globalement plus tolérables.

Une analyse de 23 études réalisée en 2006 a montré que les femmes atteintes d'un cancer du sein avancé vivaient plus longtemps si elles prenaient des inhibiteurs de l'aromatase au lieu du tamoxifène. Les chercheurs ont constaté que les femmes atteintes d'un cancer du sein avancé dont le taux de survie prévu était de 2,5 ans vivaient quatre mois de plus lorsqu'elles étaient traitées avec les nouveaux inhibiteurs de l'aromatase. L'analyse a été publiée dans le Journal of the National Cancer Institute.

L'American Society of Clinical Oncology recommande désormais l'utilisation des inhibiteurs de l'aromatase pour le traitement du cancer du sein hormono-positif chez les femmes ménopausées.

Cibler l'avenir

Si les médecins ont raison, l'avenir du traitement du cancer du sein pourrait impliquer des médicaments qui ne ciblent pas du tout les cellules tumorales, mais qui s'efforcent plutôt de perturber le système de soutien qui les aide à se développer.

Dans un processus connu sous le nom d'angiogenèse (création de nouveaux vaisseaux sanguins), les cellules cancéreuses utilisent des facteurs de croissance produits naturellement par l'organisme pour développer un approvisionnement en sang qui leur permet de se développer. De nouveaux médicaments connus sous le nom de traitements "antiangiogenèse" interfèrent avec ce processus et, selon M. Smith, "coupent la croissance de la tumeur à son stade embryonnaire."

Jusqu'à présent, au moins un médicament - l'Avastin - y parvient dans certains cancers du poumon et du côlon. Selon M. Hudis, les essais cliniques ont également donné des résultats impressionnants dans le cancer du sein, bien que le médicament ne soit pas encore approuvé pour le traitement du cancer du sein.

"Ce qui est vraiment passionnant avec cette méthode, c'est qu'elle est suffisamment générique dans son approche pour fonctionner pour tous les types de cancer", dit Hudis.

Cures extrêmes

En plus des médicaments spécifiques à une cible, de nouvelles façons d'utiliser les traitements standard du cancer du sein ont permis de réaliser encore plus d'avancées thérapeutiques. Deux des plus récentes touchent des extrêmes qui couvrent les deux extrémités du spectre de guérison.

Dans la lignée de l'approche minimaliste de la conservation du sein - un traitement qui inclut la tumorectomie plutôt que la mastectomie - vient une forme minimale de radiothérapie. L'une de ces techniques est connue sous le nom de MammoSite.

Contrairement au traitement traditionnel, qui consiste à irradier l'ensemble du sein à partir d'une source extérieure, MammoSite utilise un procédé connu sous le nom de curiethérapie, c'est-à-dire l'administration de rayonnements directement sur le site du lit de la tumeur à partir de l'intérieur du corps.

Dan Chase, MS, DABR, physicien radiologue certifié par le conseil d'administration du Thompson Cancer Survival Center de Knoxville (Tennessee), explique.

"Nous entrons dans la même cavité que celle où la masse a été enlevée et nous insérons un petit ballon souple attaché à un fin cathéter (tube)", explique Dan Chase.

Le ballon est gonflé, dit-il, et une machine commandée par ordinateur délivre les radiations le long du tube, dans le ballon. Là, il agit sur les tissus adjacents. L'exposition totale aux rayonnements est similaire à celle qui serait administrée traditionnellement, mais dans un espace beaucoup plus confiné.

La durée du traitement est également plus courte : 10 minutes seulement, deux fois par jour, pendant cinq jours au total. En comparaison, la radiothérapie traditionnelle nécessite cinq jours de traitement par semaine, pendant une période pouvant aller jusqu'à sept semaines.

Aussi bon que cela puisse paraître, M. Smith prévient toutefois qu'en raison du manque de données à long terme, le traitement doit se limiter à un essai clinique.

Et si les essais sont en cours, le traitement est également proposé à l'échelle nationale par de nombreux établissements ; Mme Chase estime que les femmes devraient y réfléchir à deux fois avant de dire oui.

"Dans certaines universités, la radiothérapie partielle du sein est considérée comme la prochaine grande nouveauté dans le traitement du cancer du sein. Mais jusqu'à ce que nous en sachions plus, les femmes devraient obtenir un deuxième avis avant d'accepter ce traitement ", déclare Chase.

Chimiothérapie agressive et radiothérapie

À l'autre extrémité du spectre, on trouve un clin d'œil au passé, avec une utilisation extrêmement agressive de la chimiothérapie et de la radiothérapie combinées.

"Nous traitons maintenant toutes les femmes atteintes d'un cancer du sein de stade II ou plus avec une chimiothérapie avant la chirurgie, et s'il y a conservation du sein, nous poursuivons avec une radiothérapie, parfois suivie d'une autre chimiothérapie", explique Therese B. Bevers, MD, directrice médicale du centre de prévention du cancer et des programmes de sensibilisation à la prévention à M.D. Anderson.

Mme Bevers pense que la chimiothérapie avant l'opération réduit les tumeurs, ce qui permet à certaines femmes de subir une lumpectomie au lieu d'une mastectomie. De plus, dit-elle, "cela permet également de s'assurer que toutes les cellules cancéreuses renégates qui peuvent flotter dans le corps sont tuées avant la chirurgie."

Bevers pense que le coup de pouce supplémentaire de la chimio réduit les récidives du cancer.

"Nous constatons qu'il y a moins de femmes qui développent à nouveau cette maladie à un moment donné", dit Bevers.

Mais tout le monde n'est pas d'accord. Selon Mme Hudis, plusieurs essais cliniques montrent que la chimiothérapie avant la chirurgie ne prolonge pas la survie et ne réduit pas les récidives du cancer. Le Dr Smith pense qu'il est préférable de n'utiliser la chimiothérapie que pour les grosses tumeurs, lorsque le risque de propagation du cancer est le plus élevé.

"Les inconvénients de la chimiothérapie peuvent être énormes. Ce n'est pas quelque chose que vous voulez utiliser à moins d'être certain que cela va faire une différence significative ", dit Smith.

Prédire les soins futurs

Selon Cheryl Perkins, MD, directrice des affaires cliniques de la Fondation Susan G. Komen contre le cancer du sein, déterminer qui bénéficie le plus de la chimiothérapie pourrait bientôt être une réalité dans le traitement du cancer.

"Actuellement, un dépistage connu sous le nom d'Oncotype DX utilise un panel de 21 gènes pour évaluer la probabilité de récidive du cancer du sein d'une femme, et certaines de ces informations pourraient être utilisées pour déterminer qui bénéficie le plus de la chimiothérapie", explique Cheryl Perkins.

En effet, un nouvel essai clinique connu sous le nom de TailorRx utilise Oncotype DX pour voir si certains des gènes impliqués dans la récidive du cancer du sein peuvent également déterminer la nécessité d'une chimiothérapie et, plus important encore, qui s'en sortira mieux sans elle.

"Nous pourrons bientôt savoir exactement qui bénéficie le plus de ces traitements et qui doit les éviter", dit Perkins.

"En fin de compte, l'objectif est un traitement personnalisé pour chaque femme atteinte d'un cancer du sein et une prescription qui lui est spécifiquement destinée."