Nouveaux traitements du cancer du sein

Ces avancées dans le traitement du cancer du sein ne sont pas à l'horizon. Elles sont là, dès maintenant.

Revue médicale par Charlotte E. Grayson Mathis, MD Des archives du médecin

Alors que certains nouveaux traitements prometteurs pour le cancer du sein sont à des années lumière des régimes de traitement réguliers, d'autres sont sur le marché ou juste au coin de la rue.

Les médicaments anti-angiogénèse sont toujours à l'horizon pour le traitement du cancer du sein. Ils bloquent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins qui alimentent les tumeurs et les aident à se développer. Ces médicaments se sont révélés prometteurs dans le traitement du cancer du côlon et sont maintenant étudiés chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé. Mais il faudra sans doute attendre un certain temps avant que ces médicaments ne soient suffisamment étudiés pour pouvoir être utilisés dans le traitement du cancer du sein à un stade précoce.

Malgré tout, de nouveaux traitements du cancer du sein sont désormais disponibles. Au cours de l'année écoulée, les médecins en ont appris beaucoup plus sur de nombreuses thérapies ciblées qui pourraient très bientôt aider des millions de femmes à vivre plus longtemps et en meilleure santé après avoir appris qu'elles avaient un cancer du sein.

Abraxane et médicaments nanoparticulaires liés à l'albumine

En janvier, les gros titres ont claironné la sortie d'un nouveau médicament de chimiothérapie contre le cancer du sein appelé Abraxane. Techniquement, Abraxane n'est pas un nouveau médicament - c'est une nouvelle façon passionnante d'administrer un médicament existant.

Le paclitaxel, couramment commercialisé sous le nom de Taxol ou Taxotere, fait partie de nombreux régimes de chimiothérapie, mais il présente un gros problème, selon Clifford Hudis, chef du service de médecine du cancer du sein au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York. "Il ne se dissout pas dans l'eau, ce qui signifie que nous devons mettre les médicaments dans des solvants pour les administrer aux patients." Ces solvants peuvent provoquer un certain nombre d'effets secondaires, notamment des réactions allergiques graves. Les patients qui prennent du paclitaxel doivent d'abord recevoir de fortes doses d'autres médicaments, comme des stéroïdes et des antihistaminiques, avant de recevoir leur chimiothérapie.

Abraxane permet de contourner ce problème. Un procédé appelé technologie des nanoparticules liées à des protéines crée de minuscules particules qui lient le paclitaxel à une protéine naturelle appelée albumine. "La liaison permet de créer de petits paquets de paclitaxel - imaginez-les comme de petites bulles - qui peuvent être dissous dans l'eau", explique M. Hudis. Cela signifie qu'il n'y a plus de solvant, ce qui signifie qu'il n'y a plus de médicaments avant la chimiothérapie, et plus d'effets secondaires qui les accompagnent. Le temps de perfusion de la chimiothérapie a également été réduit de plus de trois heures à environ une demi-heure.

Ces avantages pratiques suffiraient à réjouir toute personne recevant une chimiothérapie. Mais il y a peut-être aussi un avantage en termes d'efficacité du médicament. Dans l'un des principaux essais cliniques qui ont conduit à l'approbation d'Abraxane par la FDA, les femmes qui ont reçu ce médicament ont eu un taux de réponse à la chimiothérapie presque deux fois supérieur à celui des femmes qui ont reçu le Taxol ordinaire. Cela peut s'expliquer en partie par le fait qu'en l'absence de solvants, des doses plus élevées de paclitaxel ont pu être administrées aux femmes traitées par Abraxane.

Ou un autre facteur pourrait être impliqué. Comme l'albumine, qui transporte normalement les nutriments vers les cellules, s'accumule dans les tumeurs à croissance rapide, il est possible que les paquets d'Abraxane dans leurs "enveloppes" d'albumine soient envoyés par livraison express directement aux cellules cancéreuses. "Certains signes indiquent que les récepteurs d'albumine du cancer du sein et d'autres cellules cancéreuses capteraient de préférence ces paquets liés à l'albumine", explique le Dr Hudis.

Si tel est le cas, cela pourrait avoir des implications intéressantes pour d'autres médicaments de chimiothérapie utilisés dans le cancer du sein et d'autres cancers, déclare Claudine Isaacs, MD, directrice du programme clinique sur le cancer du sein au Lombardi Comprehensive Cancer Center du Georgetown University Medical Center à Washington, D.C. "Ce système d'administration ne sera probablement pas limité au paclitaxel. Théoriquement, vous pourriez mettre n'importe quel nombre de médicaments de chimiothérapie dans ces paquets, pas seulement le paclitaxel." Et des années d'expérience en matière de chimiothérapie montrent que la délivrance a son importance. "Le même médicament peut avoir un profil d'effets secondaires très différent, ainsi que des avantages et des taux de réponse potentiellement différents, en fonction de son mode d'administration."

Jusqu'à présent, Abraxane n'a été approuvé par la FDA que pour les patientes atteintes d'un cancer du sein récidivant ou métastasé. Pourtant, de nombreux médicaments qui sont d'abord approuvés pour une utilisation à ce stade de la maladie se révèlent ensuite efficaces pour les femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade plus précoce.

Inhibiteurs d'aromatase

Les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas nouveaux. La FDA a approuvé le premier, l'Arimidex, en septembre 2000. De nombreux essais de grande envergure ont récemment confirmé que ces hormonothérapies sont plus performantes que le tamoxifène, plus couramment utilisé, pour prévenir les récidives tumorales chez les femmes ayant eu un cancer du sein hormono-positif (cancers alimentés par les œstrogènes).

Comme ils n'agissent que sur les œstrogènes produits en dehors des ovaires, les inhibiteurs de l'aromatase ne sont efficaces que chez les femmes ménopausées. (Avant la ménopause, la plupart des œstrogènes du corps sont produits dans les ovaires). Mais pour ces femmes, l'Arimidex et ses médicaments apparentés, comme l'Aromasin et le Femara, offrent un avantage faible mais crucial sur le tamoxifène - 4 à 5 % - dans la prévention des récidives du cancer.

"Ce qui est important, c'est que ces médicaments réduisent de manière significative les récidives tardives", déclare Mme Isaacs. Mais elle note que les chercheurs ne savent toujours pas quelle est la stratégie la plus efficace : prendre un inhibiteur de l'aromatase au lieu du tamoxifène, comme premier traitement après une chirurgie du cancer du sein (appelé traitement adjuvant) ou commencer le traitement par le tamoxifène et passer à un inhibiteur de l'aromatase après deux à cinq ans.

De grands essais se penchent actuellement sur ces questions, indique M. Isaacs. Pour l'instant, sachez que les inhibiteurs de l'aromatase devraient faire partie de l'équation pour toute femme ménopausée atteinte d'un cancer du sein hormono-positif. C'est la nouvelle recommandation de l'American Society for Clinical Oncology.

"Il y a certainement des effets secondaires, comme l'ostéoporose et les douleurs musculaires et articulaires, et d'autres pourraient toujours apparaître. Les inhibiteurs de l'aromatase ne conviennent peut-être pas dans tous ces cas", dit M. Isaacs. "Mais ils doivent être sérieusement envisagés".

Herceptin

Environ 25 % des cancers du sein ont trop de copies d'un gène appelé HER2neu, qui aide à contrôler la façon dont les cellules se développent, se divisent et se réparent. Lorsqu'il y a des copies supplémentaires de ce gène, l'organisme fabrique souvent une trop grande quantité de la protéine HER2neu, et les cellules peuvent se développer de manière incontrôlée. Les cancers du sein HER2-positifs peuvent être très agressifs.

Depuis plusieurs années, le médicament Herceptin est utilisé pour traiter les femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif qui a métastasé ou récidivé. Il s'agit d'un type de médicament connu sous le nom d'anticorps monoclonal. Il fonctionne comme un missile à tête chercheuse, se concentrant sur les cellules qui produisent trop de protéine HER2neu. Utilisé avec la chimiothérapie ou seul, Herceptin peut réduire la taille de la tumeur et augmenter les chances de survie globale et de survie sans maladie d'une femme.

Mais les essais qui ont conduit à l'approbation de Herceptin par la FDA concernaient tous des femmes atteintes d'un cancer du sein avancé. Herceptin serait-il aussi efficace chez les femmes atteintes d'un cancer à un stade précoce ? Au cours de l'année dernière, des recherches prometteuses ont indiqué que la réponse pourrait être oui.

Dans une étude publiée en juin dernier, des scientifiques du M.D. Anderson Cancer Center de l'Université du Texas à Houston ont examiné des femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif à un stade précoce. Ils ont constaté que plus de deux fois plus de femmes ayant reçu Herceptin dans le cadre de leur chimiothérapie préchirurgicale ont vu leur tumeur disparaître complètement, par rapport aux femmes ayant reçu une chimiothérapie seule. En fait, les résultats étaient si frappants que les chercheurs ont arrêté l'étude prématurément, après avoir recruté seulement 42 des 164 patients prévus.

"Plus de 65 % des patientes traitées par Herceptin ont eu un taux de réponse complet, contre seulement 26 % des patientes ayant reçu uniquement une chimiothérapie", a déclaré Aman Buzdar, MD, directeur adjoint du département d'oncologie mammaire et médicale du M.D. Anderson Cancer Center.

Alors pourquoi Herceptin n'a-t-il pas encore été approuvé pour le cancer du sein HER2-positif au stade précoce ? Tout d'abord, en raison de la taille relativement réduite de l'essai, et ensuite, en raison des préoccupations concernant ses effets secondaires. Chez un faible pourcentage de patients, Herceptin peut provoquer des lésions cardiaques et parfois même une insuffisance cardiaque. (Certains médicaments de chimiothérapie courants le peuvent également).

Quatre essais cliniques randomisés à grande échelle sont actuellement en cours pour mieux identifier les avantages et les risques de Herceptin. "Il est très probable que Herceptin soit un traitement efficace dans les stades précoces de la maladie, compte tenu de ce que nous avons observé dans le cancer du sein métastatique", déclare le Dr Hudis du centre Sloan-Kettering. "Mais ce qui n'est pas encore clair, c'est l'importance de son impact sur les taux de survie et de récidive, et le prix à payer pour une large population en termes d'insuffisance cardiaque. Si nous améliorons les taux de survie de 2 %, mais que cela entraîne une insuffisance cardiaque importante chez 4 % des patients, il sera difficile de savoir ce qu'il faut faire ensuite."

Selon Mme Buzdar, dans le petit groupe de patients de l'étude de M.D. Anderson qui ont reçu Herceptin, aucun n'a jusqu'à présent développé de problèmes cardiaques près de deux ans après le traitement. Certains médecins ont prescrit Herceptin "hors indication" à des femmes atteintes d'un cancer du sein non métastatique, mais les Drs Hudis et Isaacs sont prudents. Ils recommandent aux femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce de ne prendre Herceptin que si elles participent à un essai clinique, jusqu'à ce que l'on obtienne davantage de réponses aux questions sur les risques et les avantages du médicament.

Lorsqu'il s'agit de réagir à la chimiothérapie, tous les cancers du sein ne sont pas égaux. Jusqu'à présent, les médecins n'ont pas été en mesure de prédire avec précision quelles femmes tireraient des avantages supplémentaires de la chimiothérapie et lesquelles ne le feraient pas. La politique a donc souvent été la suivante : "Dans le doute, faites une chimiothérapie".

Aujourd'hui, des études montrent qu'un nouveau test génétique, connu sous le nom de test 21 gènes Oncotype DX, permet non seulement d'évaluer la probabilité de récidive du cancer du sein pour de nombreuses patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce, mais aussi de prédire dans quelle mesure la chimiothérapie aidera ces femmes. Ce nouveau test peut donner à certaines femmes à faible risque la possibilité d'éviter les rigueurs de la chimiothérapie, tout en rassurant les autres sur le fait que le traitement souvent difficile qu'elles reçoivent présente un avantage clairement défini.

Pour les femmes atteintes d'un cancer du sein hormono-positif qui ne s'est pas encore propagé aux ganglions lymphatiques, le test Oncotype analyse 21 gènes liés au cancer du sein dans l'organisme dont dépendent les cellules cancéreuses, notamment le récepteur des œstrogènes, HER2 et les gènes de prolifération. Il divise ensuite les résultats en trois groupes : risque faible, moyen et élevé.

Les femmes du groupe à faible risque, soit environ la moitié des patientes étudiées, ne tireraient qu'un bénéfice minime, voire aucun, de la chimiothérapie. Les femmes du groupe à haut risque seraient très susceptibles de bénéficier d'une chimiothérapie.

"Ce que cela suggère, c'est que pour les femmes atteintes d'un cancer du sein hormono-positif sans envahissement ganglionnaire, nous serons en mesure d'utiliser ce test pour aider à déterminer qui s'en sortira très bien avec le tamoxifène seul et n'aura peut-être pas besoin de chimiothérapie, et qui bénéficiera d'un traitement supplémentaire par chimiothérapie", explique le Dr Isaacs.