Votre régime d'assurance-maladie comprend une liste appelée formulaire -- un répertoire des médicaments qu'il couvre. Si vous avez déjà été stupéfait par le coût de l'exécution d'une ordonnance, il est possible que ce médicament ne figurait pas sur votre formulaire.
Le formulaire est également appelé liste de médicaments préférés (LMP). À première vue, vous pouvez penser qu'il vous faut un anneau décodeur pour la comprendre. Mais comprendre votre PDL peut vous aider à payer le prix le plus bas pour les médicaments dont vous avez besoin.
Comprendre votre liste de médicaments
Votre liste de régimes est créée par un comité composé de médecins et de pharmaciens. Le groupe travaille ensemble pour s'assurer que la liste est basée sur la sécurité, l'efficacité et la valeur globale, explique Louise Norris, courtier d'assurance agréé et analyste pour healthinsurance.org.
La liste des médicaments assurés classe les médicaments par catégories, généralement de trois à cinq, en fonction de leur coût. Les médicaments du niveau 1 sont les moins chers et sont souvent des versions génériques de médicaments de marque qui se trouvent dans des niveaux plus élevés, plus chers, dit Mme Norris. ?
Il se peut que votre régime d'assurance ne couvre pas tous les médicaments possibles. Cela dépend si votre liste de médicaments est ouverte ou fermée.
Dans le cas d'une liste ouverte, votre régime d'assurance maladie couvre tout médicament approuvé par la FDA. Tous les médicaments imaginables figurent sur une liste. Dans le pire des cas, les médicaments les plus chers se trouvent dans les catégories les plus élevées, explique Michael Botta, PhD, cofondateur de la société de soins de santé directs Sesame.
De nombreux régimes commerciaux sont ouverts ou très proches de l'être, dit-il.
Dans le cas d'un formulaire fermé, certains médicaments ne figurent sur aucun des niveaux et ne sont donc pas couverts par votre assurance médicaments, explique Botta.
Un tiers des Américains ont recours à Medicaid, l'assurance maladie financée par l'État pour les personnes à faibles revenus, dit-il. La plupart de ces plans ont des formulaires fermés.
Où trouver votre liste de médicaments
Allez sur le site Web de votre régime d'assurance et cherchez-le. Il peut se trouver sous un onglet comme trouver des médicaments ou des médicaments couverts. Le formulaire peut énumérer les médicaments :
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Alphabétiquement
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Par niveau
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Par type de médicament
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Par condition médicale qu'ils traitent
Si vous ne trouvez pas le médicament que vous cherchez, appelez le numéro figurant sur votre carte d'assurance pour obtenir des renseignements, dit Mme Botta.
Il se peut que votre régime d'assurance-maladie dispose d'une page de formulaire interactif qui vous indique les alternatives couvertes si votre médicament ne figure pas sur le formulaire, dit Norris. Elle peut également vous proposer des alternatives de niveau inférieur si votre médicament se trouve dans un niveau supérieur, ajoute-t-elle.
La PDL comprend généralement d'autres informations importantes sur votre couverture, notamment :
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Autorisation préalable (AP), ou si votre régime exige que vous obteniez une autorisation préalable pour qu'un médicament soit couvert.
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La thérapie par étapes (ST), qui signifie que vous devez d'abord essayer des médicaments moins chers pour voir s'ils sont efficaces pour votre maladie ?
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Limites de quantité (LQ), lorsqu'un médicament n'est couvert que pour un certain nombre de renouvellements ou pour un nombre spécifique de doses par jour.
La plupart des formulaires changent au début de chaque année civile. Avant de commander votre premier renouvellement de l'année, vérifiez-la pour vous assurer que vos médicaments sont toujours sur la liste, s'ils ont été remplacés par des génériques ou si de nouveaux médicaments dont vous avez besoin ont été ajoutés. ?
Si vous envisagez de changer de régime d'assurance-maladie, vérifiez si tous les médicaments de votre famille figurent sur la liste avant de prendre une décision ?
Apprenez à connaître votre liste de médicaments pour économiser de l'argent
Norris explique qu'il est courant d'avoir des quotes-parts faibles et fixes pour les médicaments de niveau 1, mais une coassurance (dans laquelle vous payez un pourcentage du coût) pour les médicaments de niveau supérieur. Pour réduire vos coûts, demandez à votre médecin un médicament de niveau inférieur, s'il en existe un.
Vous vous demandez peut-être si les génériques sont aussi bons que les médicaments de marque. Les génériques approuvés par la FDA contiennent les mêmes ingrédients et sont aussi efficaces que leurs homologues de marque. Ils sont moins chers parce qu'ils ne doivent pas répéter les coûteuses études d'efficacité et de sécurité. La concurrence est également plus forte sur le marché car de nombreux génériques différents peuvent être disponibles.
Assurez-vous de communiquer à votre médecin la liste de médicaments la plus récente, surtout si le coût est une préoccupation. Faites-lui savoir que vous voulez l'option la moins chère qui répondra à vos besoins, suggère M. Botta.
Dans certains cas, vous et votre médecin devrez faire preuve de créativité. Par exemple, un médicament à libération prolongée peut ne pas être couvert alors que la version à libération normale du même médicament l'est. Votre médecin pourrait rédiger une ordonnance pour le médicament couvert que vous prendriez ensuite à différents moments de la journée. Cela peut imiter l'effet d'un médicament à libération prolongée.
Que faire si votre médicament n'est pas inscrit sur la liste des médicaments ?
Si vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur la liste de votre régime de santé, votre médecin peut soumettre une demande d'exception au formulaire pour vous. Vous pourriez avoir besoin de faire cela pour plusieurs raisons, dit Norris.
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Vous êtes allergique aux alternatives qui figurent sur la liste des médicaments.
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Vous avez déjà essayé des alternatives sur la LDP et elles n'ont pas fonctionné.
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Les médicaments inscrits sur la liste pourraient mal interagir avec les autres médicaments que vous prenez.
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Les médicaments du formulaire pourraient causer des problèmes dus à d'autres problèmes de santé dont vous souffrez.
Il faut généralement un certain temps aux régimes d'assurance pour ajouter les médicaments nouvellement approuvés à leurs formulaires. Si votre médecin pense qu'un tout nouveau médicament est le meilleur ou le seul choix pour vos besoins médicaux, il peut déposer une exception au formulaire si votre régime d'assurance maladie n'a pas encore commencé à couvrir le nouveau médicament.
Il n'y a aucune garantie que votre assureur accordera une exception au formulaire. Dans le cas contraire, il existe une procédure d'appel. Elle commence par un appel interne. Si cela ne fonctionne pas, il peut y avoir un appel externe, c'est-à-dire un appel examiné par une tierce partie au lieu de votre régime d'assurance maladie.
Il s'agit parfois d'un parcours du combattant, selon M. Botta. Il conseille d'aller sur le site Web du fabricant du médicament pour rechercher des rabais. Votre pharmacien peut également vous suggérer des moyens d'économiser.
