Les médecins prescrivent toujours trop de fluoroquinolones malgré les risques encourus

Par Nick Tate

5 juillet 2022 - Lorsqu'Amy Moser a eu une simple infection urinaire à la fin de la vingtaine, son médecin lui a prescrit du Cipro, un puissant antibiotique utilisé pour traiter l'anthrax et certaines des infections bactériennes les plus redoutables.

Près de deux semaines après la fin de son traitement, sa rotule gauche s'est luxée alors qu'elle essayait un maillot de bain dans un magasin. Peu après, elle a eu de douloureuses ruptures de ligament au niveau des poignets, puis son épaule s'est déboîtée, suivie de trois déchirures du tendon d'Achille.

"C'est à ce moment-là que je me suis effondrée", dit Moser, blogueuse santé et auteur de livres à Phoenix. "À partir de ce moment-là, pendant presque les deux ans et demi qui ont suivi de manière constante, j'ai eu de nouvelles déchirures du tendon toutes les quelques semaines."

Les médecins de Moser n'avaient aucune réponse à la cause de ses blessures, qui ont toutes nécessité une intervention chirurgicale. Mariée et mère de trois enfants, elle était par ailleurs en bonne santé et en pleine forme. Après sa troisième déchirure d'Achille, elle s'est donc tournée vers le site Web de la FDA pour trouver des réponses. Elle y a trouvé de nombreux avertissements sur les effets secondaires du Cipro, du Levaquin et d'autres fluoroquinolones, notamment les risques de blessures aux tendons et aux ligaments.

"Quand toutes les ruptures ont commencé à se produire, mon médecin n'arrêtait pas de me demander si j'avais déjà pris du Levaquin, et à chaque fois, je répondais : "Non". Alors j'ai fait ce que tous les médecins ne veulent pas que vous fassiez : J'ai cherché sur Google "Levaquin"", se souvient-elle.

Sa recherche l'a conduite à des avertissements de la FDA et à des articles sur la possibilité de ruptures de tendons et de ligaments avec les fluroquinolones.

C'était la première fois que j'entendais le mot "fluroquinolones", et j'ai trouvé Cipro sur cette liste... et j'ai réalisé qu'on me l'avait prescrit avant que tout ne commence", dit-elle.

C'était il y a 12 ans. Depuis, la FDA a émis de nouveaux avertissements sur les risques liés aux fluoroquinolones. Depuis, Mme Moser, aujourd'hui âgée de 40 ans, a subi plus de 30 interventions chirurgicales pour corriger des ruptures de tendons et des blessures, dont une double arthroplastie du genou cette année.

"Je souffre tout le temps de douleurs chroniques", dit-elle. "Je suis chroniquement blessée. J'ai beaucoup de déchirures que je n'ai pas réparées parce qu'elles sont très compliquées et que je ne sais pas si le reste de mon corps peut supporter la contrainte de se remettre de ces opérations."

Le cas de Moser est loin d'être un cas isolé. Depuis les années 1980, plus de 60 000 patients ont signalé à la FDA des centaines de milliers d'événements graves liés aux fluoroquinolones, dont 6 575 décès.

Les effets secondaires les plus courants étaient la rupture de tendons, ainsi que des symptômes neurologiques et psychiatriques. Mais les experts estiment que seuls 1 à 10 % de ces événements sont signalés à la FDA. Cela suggère que les fluoroquinolones pourraient avoir causé du tort à des centaines de milliers de personnes rien qu'aux États-Unis, déclare Charles Bennett, MD, hématologue au College of Pharmacy de l'Université de Caroline du Sud à Columbia.

Pourtant, malgré les nombreux rapports de patients et les avertissements de la FDA sur les effets secondaires dangereux, de nombreux médecins continuent de prescrire à tort des fluoroquinolones pour de simples infections des voies urinaires, des sinus et des problèmes respiratoires mieux traités par des antibiotiques moins risqués.

"Les médecins de premier recours prescrivent probablement trop de fluoroquinolones pour les infections des voies urinaires et les infections respiratoires, alors qu'il existe des alternatives plus sûres", déclare le docteur Amesh Adalja, spécialiste des maladies infectieuses et chercheur principal au Johns Hopkins Center for Health Security.

"Je dirais que c'est probablement le cas dans le cadre des soins ambulatoires, pas nécessairement dans le cadre hospitalier ou chez les médecins spécialisés dans les maladies infectieuses... mais je pense qu'il est important de dire qu'il existe encore des utilisations judicieuses des fluoroquinolones", dit-il. "Cependant, il y a probablement beaucoup d'utilisations peu judicieuses des fluoroquinolones ainsi que de nombreux autres antibiotiques dans le cadre des soins primaires."

Mises en garde de la FDA concernant les fluoroquinolones

Les fluoroquinolones sont une classe d'antibiotiques à large spectre utilisés depuis des décennies pour traiter certaines infections bactériennes.

Les fluoroquinolones approuvées par la FDA comprennent la ciprofloxacine (Cipro), les comprimés de ciprofloxacine à libération prolongée, la delafloxacine (Baxdela), la gemifloxacine (Factive), la levofloxacine (Levaquin), la moxifloxacine (Avelox) et l'ofloxacine (Floxin). Plus de 60 versions génériques de ces médicaments de marque sont également sur le marché, ce qui en fait l'un des antibiotiques les plus prescrits aux États-Unis.

Au cours des deux dernières décennies, un large éventail d'effets secondaires sur la santé physique et mentale a été associé aux fluoroquinolones. À la suite de ces "rapports d'événements indésirables" et des recherches publiées dans la littérature médicale, la FDA a exigé une série croissante d'avertissements et de modifications des étiquettes de sécurité pour les médecins qui prescrivent ces médicaments.

• En 2008, la FDA a ajouté pour la première fois un avertissement de type "boîte noire" aux fluoroquinolones, citant un risque accru de tendinite et de rupture de tendon chez les patients auxquels ces médicaments sont prescrits.

• En 2011, l'agence a exigé que l'étiquette d'avertissement inclue les risques d'aggravation des symptômes pour les personnes atteintes de myasthénie grave, une maladie auto-immune chronique qui provoque une faiblesse musculaire, des problèmes de vision et des troubles de la parole.

• En 2013, les régulateurs ont exigé la mise à jour des étiquettes signalant le risque de neuropathie périphérique irréversible (lésions nerveuses graves).

• En 2016, la FDA a émis sa plus forte mise en garde contre l'utilisation de ces antibiotiques pour les infections bactériennes simples - telles que les infections urinaires non compliquées, les sinusites aiguës et les bronchites aiguës - affirmant que "l'association des fluoroquinolones à des effets secondaires invalidants et potentiellement permanents impliquant les tendons, les muscles, les articulations, les nerfs et le système nerveux central... l'emporte sur les avantages pour les patients."

• Et en 2018, les régulateurs ont exigé des modifications de l'étiquetage de sécurité pour inclure des avertissements sur les risques d'anévrisme aortique - une hypertrophie potentiellement mortelle du principal vaisseau qui fournit du sang au corps - ainsi que des effets secondaires sur la santé mentale et des perturbations graves de la glycémie.

Mais les régulateurs de la FDA se sont arrêtés avant d'interdire l'utilisation des fluoroquinolones dans le traitement des infections bactériennes, citant les avantages pour certaines conditions.

"Pour certains patients, les avantages des fluoroquinolones peuvent continuer à l'emporter sur les risques pour le traitement d'infections bactériennes graves, comme la pneumonie ou les infections intra-abdominales", a déclaré l'ancien commissaire de la FDA, Scott Gottlieb, MD, "mais il existe d'autres risques graves et connus associés à ces antibiotiques puissants qui doivent être soigneusement pesés lorsqu'on envisage leur utilisation."

En décembre 2021, une étude publiée dans la revue JAMA Network Open a révélé que les avertissements de la FDA pourraient avoir contribué à faire baisser la prescription de ces médicaments chez les patients de Medicare. Mais tous les médecins n'ont pas été sensibles à ces avertissements, ont constaté les chercheurs.

"Une baisse globale du changement au fil du temps et un changement immédiat de la prescription de fluoroquinolones ont été observés après l'avertissement de la FDA de 2016", ont conclu les auteurs. "Certains médecins, comme les médecins de soins primaires, ont été plus réactifs aux avertissements de la FDA que d'autres. (...) Les conclusions de cette étude suggèrent que l'identification de l'association des caractéristiques des médecins et de l'organisation avec les pratiques de prescription de fluoroquinolones pourrait aider à développer des mécanismes pour améliorer la désadoption."

Certains critiques disent que la FDA devrait faire plus pour mettre en lumière les dangers des fluoroquinolones et exiger que les médecins et les patients signent des formulaires de consentement de liste de contrôle pour montrer qu'ils sont conscients des effets secondaires potentiels de ces médicaments.

Rachel Brummert, une défenseuse des patients qui siège au conseil consultatif des consommateurs de la FDA, pense que la FDA doit améliorer sa communication avec les médecins sur les risques des fluoroquinolones et être plus sévère avec ceux qui continuent à prescrire ces médicaments de manière inappropriée.

Je pense qu'il faut mettre en place un système dans lequel, si la FDA publie des informations sur un médicament, le médecin doit les signer, le patient doit les signer et indiquer qu'il comprend les avertissements de la "boîte noire"", déclare Mme Brummert, 52 ans, qui est membre du comité consultatif sur les dispositifs médicaux de la FDA.

Elle cite en exemple les lois médicales australiennes qui exigent que les médecins et les patients signent une liste de contrôle avant l'approbation de toute prescription de fluoroquinolone.

"Lorsqu'un médecin prescrit un antibiotique de la famille des fluoroquinolones, il y a une liste de contrôle - le patient a-t-il une infection, est-ce une infection simple, a-t-il des allergies ?", note-t-elle. "Et vous ne pouvez même pas obtenir l'ordonnance - elle ne s'imprime pas, elle n'entre pas dans le système - si vous ne cochez pas toutes les cases. Mais nous ne faisons pas cela ici. Nous n'avons pas ce type de système pour le moment".

M. Brummert estime qu'un tel système aurait pu empêcher la patiente de prendre du Levaquin que son médecin lui avait prescrit pour une infection présumée des sinus en 2006.

Peu après avoir commencé à prendre l'antibiotique, elle s'est rompu le tendon d'Achille et a dû subir une intervention chirurgicale. En 2009, elle avait subi trois ruptures, chacune nécessitant une intervention chirurgicale. À ce jour, elle a subi plus de 30 interventions chirurgicales pour corriger des ruptures de tendon. Elle a également souffert de crises d'épilepsie, de problèmes de tension artérielle, de dépression, de douleurs chroniques et de problèmes de mémoire qu'elle attribue à la prise de Levaquin.

Il s'avère que son médecin a mal diagnostiqué son état - une erreur qui aurait pu être évitée avec un système comme celui de l'Australie, qui oblige les médecins à vérifier la présence d'une infection bactérienne par un simple test avant de prescrire une fluoroquinolone.

"Lorsque j'ai reçu le Levaquin, c'était pour une infection présumée des sinus qu'il s'est avéré que je n'avais même pas en premier lieu", note-t-elle. "J'ai donc pris le Levaquin pour rien. Mais si j'avais su, j'aurais demandé à mon médecin : "Pourquoi devrais-je prendre quelque chose d'aussi fort pour une infection aussi simple ?

"Il me semble maintenant que le bon sens veut que l'on ne prescrive pas quelque chose qui peut tuer l'anthrax pour une simple infection des sinus. C'est comme si une bombe atomique tuait un moustique. Je suis d'accord pour dire que ces médicaments ont leur utilité, mais ils sont prescrits à l'excès. Et donc, me voilà 16 ans plus tard - j'ai toujours des ruptures, je dois toujours subir des opérations et je souffre toujours - tout cela pour quelque chose pour lequel je n'avais même pas besoin de médicaments au départ."

Les directives devraient-elles être plus strictes ?

Alors, pourquoi tant de médecins continuent-ils à prescrire des fluoroquinolones pour des infections simples ? Selon Adalja et d'autres experts, plusieurs facteurs sont en cause.

Tout d'abord, note Adalja, les fluoroquinolones sont des antibiotiques à large spectre qui sont efficaces contre les germes dangereux, y compris les infections bactériennes "gram-négatives", et sont "100% biodisponibles". Cela signifie qu'ils sont aussi efficaces lorsqu'ils sont administrés sous forme de comprimés que lorsqu'ils sont administrés directement dans une veine. Ils peuvent donc être utilisés en ambulatoire ou pour permettre à un patient de sortir plus rapidement de l'hôpital, car il n'a pas besoin d'une perfusion pour recevoir son traitement.

"Il y a encore des utilisations de ces médicaments parce qu'ils sont très biodisponibles, et je pense que c'est ce qui motive une partie de l'utilisation, et ce sont des utilisations légitimes, tout en sachant qu'il y a des risques lorsque vous le faites", dit-il. "Mais aucun médicament n'est sans risque, et il faut peser les risques et les avantages - c'est le rôle de la médecine : décider quel est le meilleur médicament pour un patient."

Mais selon Adalja, la prescription excessive de fluoroquinolones s'inscrit dans une tendance plus large de surconsommation d'antibiotiques. Cela entraîne une résistance aux antibiotiques, ce qui incite les médecins à se tourner vers le Cipro et les autres fluoroquinolones après que d'autres médicaments se sont révélés inefficaces.

"Vous ne pouvez pas séparer cela du fait que 80 % des prescriptions d'antibiotiques dans le cadre des consultations externes sont probablement illégitimes ou non justifiées", note-t-il. "Et parce que les fluoroquinolones sont des médicaments très efficaces contre certains agents pathogènes, ils sont le [médicament] de prédilection de nombreuses personnes qui prescrivent des antibiotiques."

C'est pourquoi les patients doivent se méfier chaque fois qu'un médecin leur prescrit une fluoroquinolone, ou tout autre médicament pour traiter une infection présumée, dit-il.

"Chaque fois qu'un patient se fait prescrire un antibiotique par un médecin, il doit se demander : "Ai-je vraiment besoin de cet antibiotique ?". Ce devrait être la première question qu'il pose", conseille-t-il. Et s'il s'agit d'une fluoroquinolone, il devrait se demander : "Est-ce le meilleur antibiotique pour moi ?".

Ce que vous pouvez faire

Brummert et Moser disent qu'ils partagent leur histoire pour sensibiliser les gens aux dangers des fluoroquinolones.

Moser a publié un livre sur ses expériences, The Magnificent Story of a Lame Author, et fournit une multitude de ressources pour les consommateurs sur son blog : Mountains and Mustard Seeds.

"Même si je déteste ce qui m'est arrivé, cela m'a permis d'être heureuse de pouvoir informer d'autres patients", dit-elle.

Mme Brummert complète son travail de plaidoyer en tant que conseillère de la FDA par des documents utiles qu'elle fournit sur son site web : Drugwatch.com.

"La douleur dans le but - c'est comme ça que je l'appelle", dit-elle. "Je ne peux pas changer ce qui m'est arrivé, mais je peux avertir les autres".

Le résultat pour les patients ?

• Consultez en ligne la communication sur la sécurité des médicaments de la FDA concernant les fluoroquinolones pour en savoir plus sur les risques et les avantages de ces puissants antibiotiques.

• Si vous pensez avoir été lésé par les fluoroquinolones, visitez le site MedWatch de la FDA pour signaler vos expériences.

Brummert conseille également aux patients de poser 12 questions cruciales à tout médecin qui souhaite prescrire une fluoroquinolone, dont celles énumérées sur son site web :

"Je ferais également mes propres recherches", dit-elle. "Je ne me contenterais pas d'accepter une ordonnance d'un médecin en me disant : "OK, le médecin sait ce qui est le mieux"."

Moser convient qu'il faut être son propre défenseur des patients et ne pas simplement suivre l'avis d'un médecin sur n'importe quelle question médicale sans avoir une conversation plus approfondie.

"J'ai eu des disputes avec des médecins qui, légitimement, ne me croyaient pas lorsque je leur racontais ce qui m'était arrivé", dit-elle. Je leur ai dit : "Allez chercher votre Physicians' Desk Reference [pour les médicaments sur ordonnance]" et ils ont ouvert le livre devant moi et lu les avertissements. De toute évidence, ils ne s'étaient pas tenus au courant des avertissements supplémentaires. Je pense donc que les médecins doivent être mieux informés.

"Donc, oui, c'est la responsabilité de la FDA, mais c'est aussi la responsabilité des médecins de s'assurer qu'ils sont attentifs aux effets secondaires et qu'ils les signalent lorsque leurs patients les présentent et qu'ils établissent ces liens."