Le renversement de Roe V. Wade pourrait aller bien au-delà de l'avortement

Par Tara Haelle

Le 24 juin 2022 -- Kami, mère d'une fille dans le centre du Texas, a perdu trois grossesses en 2008. La troisième a failli la tuer.

L'embryon s'est implanté dans l'une des trompes de Fallope reliant ses ovaires à son utérus. Comme les trompes de Fallope ne peuvent pas s'étirer pour accueillir un fœtus, les patientes doivent subir une intervention chirurgicale pour retirer l'embryon avant que la trompe ne se rompe, ce qui peut provoquer une hémorragie interne et la mort.

Mais lorsque Kami - qui n'a pas voulu utiliser son nom de famille par crainte de harcèlement - a passé une échographie pour commencer le processus d'extraction de l'embryon, son médecin a mal calculé l'avancement de sa grossesse et lui a dit de revenir dans quelques semaines.

Elle est finalement revenue, mais seulement après s'être évanouie dans la baignoire et s'être réveillée dans une mare de son propre sang. La trompe de Fallope s'était rompue, et pour l'enlever, une intervention chirurgicale d'urgence était nécessaire.

Des histoires telles que celle de Kami pourraient devenir plus fréquentes à la suite de la décision de la Cour suprême des États-Unis d'annuler l'arrêt Roe contre Wade, l'affaire de 1973 qui a créé le droit à l'avortement.

Les experts craignent que les lois anti-avortement qui entreront en vigueur aux États-Unis à la suite de la décision de la Cour n'aboutissent à un flou médical et juridique pour des milliers de personnes comme Kami - des personnes atteintes de troubles de la reproduction peu courants dont les traitements impliquent l'interruption de grossesse ou la destruction d'embryons.

Des exceptions vagues qui suscitent des inquiétudes 

Selon l'Institut Guttmacher, un groupe à but non lucratif pour la santé reproductive, 13 États ont actuellement des lois d'exception qui rendent l'avortement illégal en l'absence de Roe. Vendredi après-midi, quelques heures après le prononcé de la décision, au moins quatre États avaient déjà interdit l'avortement. Le Dakota du Sud, le Kentucky et la Louisiane avaient tous des lois d'exception qui ont pris effet au moment où Roe a été annulé. Dans le Missouri, le procureur général et le gouverneur ont pris des mesures pour activer l'interdiction de l'avortement dans cet État.

Neuf autres États ont adopté des lois qui interdiraient ou limiteraient sévèrement l'avortement en l'absence d'un droit fédéral à cette procédure.

Chacune de ces lois prévoit des exceptions qui autorisent l'interruption de grossesse pour éviter le décès de la personne enceinte. Mais le libellé de ces dispositions ne décrit pas toujours avec précision ce que ces exceptions signifient en pratique, selon Elizabeth Nash, principale associée politique pour les questions d'État à l'Institut Guttmacher.

"Ces exceptions sont conçues pour être extraordinairement étroites. Elles ne sont pas vraiment conçues pour être des exceptions utilisables", dit Nash. "Il y a tellement de désinformation sur l'avortement qu'il y a probablement des législateurs qui pensent que ce n'est jamais nécessaire pour sauver une vie."

Grossesses tubaires

L'un des meilleurs exemples d'interruption de grossesse nécessaire pour éviter la mort est celui d'une grossesse extra-utérine comme celle de Kami. Sans traitement pour mettre fin à la grossesse, l'embryon finit par devenir si gros que la trompe se rompt, provoquant une hémorragie massive qui peut tuer la mère.

La plupart des lois des États concernant l'avortement excluent le traitement de la grossesse extra-utérine, selon Mme Nash. Mais, "si l'État n'exclut pas la grossesse extra-utérine de toutes les réglementations, les gens risquent de ne pas pouvoir obtenir les soins dont ils ont besoin quand ils en ont besoin", a-t-elle déclaré.

La loi actuelle sur l'avortement au Texas, par exemple, interdit d'interrompre une grossesse après 6 semaines ou après la présence d'une activité cardiaque. L'activité cardiaque peut être présente dans les cas de grossesses extra-utérines, qui représentent entre 1 et 2 % de toutes les grossesses et sont la principale cause de décès maternels au cours du premier trimestre, et le traitement met définitivement fin à la vie de l'embryon ou du fœtus dans la trompe de Fallope, explique Lisa Harris, MD, PhD, gynécologue-obstétricienne et éthicienne médicale à l'Université du Michigan.

Mme Harris a déclaré qu'elle n'a jamais douté qu'une grossesse extra-utérine ne puisse aboutir à une naissance vivante. Mais elle se souvient d'une rencontre avec un étudiant en médecine faisant partie d'une équipe chirurgicale pour une grossesse extra-utérine, qui lui a dit : "Vous allez donc le sortir de la trompe et le mettre dans l'utérus, n'est-ce pas ?"

"C'était un moment saisissant", se souvient Harris. Elle considérait la procédure comme une "opération chirurgicale évidente pour sauver des vies", mais l'étudiant - dont la suggestion était effectivement une impossibilité médicale - la considérait "comme un avortement, comme le meurtre d'un embryon ou d'un fœtus".

Mme Harris dit qu'elle ne craint pas que les médecins cessent de traiter les grossesses extra-utérines dans un monde post-Roe. Elle s'inquiète plutôt de deux autres possibilités : Un procureur trop zélé pourrait ne pas croire qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine et porter plainte ; ou bien les lois amèneront les médecins à remettre en question les décisions cliniques qu'ils prennent pour leurs patients.

"Ce que cela signifie, au milieu de la nuit, lorsque quelqu'un arrive avec une grossesse extra-utérine de 10 semaines avec un battement de cœur, c'est que le médecin peut hésiter", dit Harris. Bien qu'il connaisse le traitement approprié, le médecin peut vouloir parler d'abord avec un avocat ou un éthicien pour s'assurer qu'il est couvert par la loi. "Et au fur et à mesure que le processus se déroule, ce qui peut prendre des heures ou des jours, la personne peut avoir une complication", dit-elle. 

Ne pas traiter une grossesse extra-utérine serait une faute professionnelle, mais "certains médecins peuvent ne pas fournir les soins standard qu'ils auraient normalement fournis parce qu'ils ne veulent pas risquer d'enfreindre la loi", dit-elle.

Les grossesses extra-utérines de type cornual, où l'implantation se produit à la jonction d'une trompe de Fallope et de l'utérus, sont encore plus ambiguës. Ces grossesses, qui représentent 2 à 4 % de toutes les grossesses tubaires, sont immédiatement adjacentes à l'utérus. Si l'on définit l'avortement comme l'interruption de la vie d'un embryon ou d'un fœtus dans l'utérus, la manière dont cette définition juridique s'applique à ces grossesses n'est pas claire.

Un gynécologue-obstétricien ne considérerait pas l'interruption d'une grossesse extra-utérine comme un avortement, mais "il ne s'agit pas d'une question de logique ou de signification clinique", déclare Harris. "Il s'agit de personnes extérieures à la médecine qui décident que toutes les grossesses doivent se poursuivre, et lorsque vous envisagez une interdiction de cette manière, vous pouvez comprendre pourquoi un médecin aurait peur de mettre fin à une grossesse, qu'elle soit viable ou non à l'avenir."

Cela est vrai même si la grossesse est entièrement située dans l'utérus. Mme Harris a décrit une patiente enceinte qu'elle a vue et qui avait voyagé du Texas au Michigan avec un fœtus présentant une anomalie mortelle.

Le fœtus avait "une anomalie où les poumons ne pouvaient pas se développer, où il n'y avait pas de reins. Il n'y avait aucune chance que ce bébé puisse naître et vivre. Les médecins ont été très clairs sur le fait qu'il n'y aurait jamais de bébé qu'elle pourrait ramener à la maison à la fin de sa grossesse, mais ils n'ont pas voulu mettre fin à sa grossesse parce que cela aurait été un avortement", dit Harris.

La loi texane "ne tient pas compte du fait qu'une grossesse ne débouchera jamais sur un bébé ou non", explique Harris. "La loi, en fait, dit simplement que toutes les grossesses doivent se poursuivre."

Réduction sélective

La façon dont les lois sur l'avortement des différents États peuvent affecter la réduction sélective, qui est utilisée dans certaines grossesses pour réduire le nombre total de fœtus qu'une personne porte, est encore plus ambiguë. L'objectif de la réduction sélective est de diminuer les risques pour la santé de la personne enceinte et d'augmenter les chances de survie des fœtus restants. La loi actuelle du Texas interdit ces procédures.

Une personne enceinte de quintuplés, par exemple, pourrait demander une réduction sélective pour réduire l'issue de la grossesse à des triplés ou des jumeaux. Une procédure connexe, l'interruption sélective de grossesse, est utilisée pour mettre fin à la vie d'un fœtus présentant des anomalies alors que la grossesse de ses frères et sœurs in utero se poursuit.

L'avènement des méthodes de procréation assistée, telles que la fécondation in vitro (FIV), a considérablement augmenté l'incidence des multiples d'ordre supérieur, c'est-à-dire ceux qui comptent trois fœtus ou plus. Le premier bébé issu d'une FIV est né en 1978. En 1998, le taux de naissances multiples d'ordre supérieur était de 1,9 pour 1000 naissances, soit cinq fois plus qu'en 1980. Depuis, ce taux a diminué de près de la moitié, pour s'établir à 1 pour 1000 naissances, mais avec 3,75 millions de naissances vivantes par an, cela représente encore beaucoup de grossesses multiples d'ordre supérieur.

L'American College of Obstetricians and Gynecologists ne fournit pas de directives explicites sur les cas où la réduction sélective est justifiée, mais l'avis de son comité sur la réduction de la grossesse multifœtale fournit un cadre éthique que les prestataires de soins peuvent utiliser lorsqu'ils conseillent des personnes dont la grossesse compte trois fœtus ou plus. Comment les lois des différents États interdisant l'avortement affecteraient-elles ces décisions ? Personne ne le sait.

"La réduction sélective met fin à la vie d'un fœtus ou d'un embryon, mais elle ne met pas fin à la grossesse", explique Harris. "Donc, si la grossesse se poursuit mais que cela tue un embryon ou un fœtus, est-ce un avortement ?".

"La question de l'heure"

Harris et d'autres médecins sont hantés par des cas médicaux potentiels dans lesquels la poursuite d'une grossesse peut entraîner la mort de la personne qui porte le fœtus, mais dans lesquels cette mort n'est peut-être pas si imminente que la loi autoriserait une interruption immédiate de la grossesse.

Michael Northrup, MD, pédiatre spécialisé dans les soins intensifs à Winston-Salem, en Caroline du Nord, s'est souvenu d'un cas particulièrement pénible qui illustre le péril de décider quand la vie d'une personne est "suffisamment" en danger pour faire l'objet d'une exception à l'interdiction de l'avortement.

La jeune fille de 14 ans souffrait d'un lupus grave et d'une insuffisance rénale qui a nécessité un traitement au méthotrexate et une dialyse immédiate pour remplacer ses électrolytes. Un test de grossesse standard avant traitement a révélé qu'elle portait un enfant depuis au moins 10 semaines. Sa grossesse présentait deux problèmes. Le méthotrexate est si gravement toxique qu'il est parfois utilisé pour mettre fin à une grossesse. Même à faible dose, les fœtus qui survivent présentent généralement de graves malformations. En outre, la dialyse nécessite l'administration d'un anticoagulant. Si l'adolescente faisait une fausse couche en prenant un anticoagulant pendant la dialyse, elle risquait une hémorragie mortelle.

Le traitement pourrait être retardé jusqu'à la 24e semaine de grossesse, date à laquelle l'accouchement pourrait être tenté, mais la patiente n'aurait probablement plus aucune fonction rénale à ce moment-là. De plus, à 24 semaines, il était peu probable que le bébé survive de toute façon. 

Mme Northrup affirme que si elle avait choisi cette voie, "je ne suis pas sûre qu'elle s'en serait sortie. Il s'agissait d'une famille religieuse, de gens qui étaient très croyants. Ils ont fait venir leur chef d'église, qui a assez rapidement déterminé que la meilleure chose pour sa santé était d'interrompre immédiatement cette grossesse et de recevoir le traitement dont elle avait besoin pour son corps."

Une telle situation peut-elle être considérée comme une interruption de grossesse d'urgence ? La jeune fille n'allait pas mourir dans les 24 ou 48 heures, mais il n'était peut-être pas possible de déterminer avec précision l'heure du décès dans un jour ou deux.

"La famille était triste, mais elle a fait ce choix, et je me demande si nous devrions le justifier avec ces nouvelles lois ?". dit Northrup. "Vous vous inquiétez certainement, étant sur la sellette, 'Est-ce que ça compte assez ? Est-elle assez proche de la mort ? "

La même question se pose lorsque quelqu'un perd les eaux au début du deuxième trimestre. Étant donné que l'accouchement d'un enfant vivant est très improbable, compte tenu de l'âge du fœtus, la norme de soins consiste à proposer une interruption de grossesse pour éviter une infection grave, explique le Dr Harris. Mais si l'infection ne s'est pas encore développée - même si elle est susceptible de se développer bientôt - les médecins d'un État qui interdit l'avortement ne pourraient pas proposer l'interruption de grossesse. Mais si les prestataires attendent que l'infection se développe, le risque de mourir de cette infection augmente rapidement.

"Quelle doit être la probabilité de décès d'une personne pour que cela compte d'obtenir un avortement qui préserve la vie ?" a demandé Harris. "C'est, je pense, la question de l'heure".

Différentes institutions peuvent décider de déterminer leurs propres seuils de risque. Un hôpital, par exemple, peut décider que toute menace pour la santé associée à un risque de décès de 10 % donne droit à un avortement de sauvetage. Mais pour de nombreuses personnes, une chance sur dix de mourir est assez élevée.

"Qui peut décider de ce qui est significatif ? Harris a demandé, surtout si le patient est déjà parent d'enfants vivants et ne veut pas prendre le moindre risque de les rendre orphelins pour une grossesse avec de graves complications.

"Le fait est que c'est beaucoup plus compliqué que quiconque ne le sait vraiment, beaucoup plus compliqué qu'aucun législateur ou juge ne pourrait le savoir, et cela crée toutes sortes d'ambiguïtés compliquées, dont certaines pourraient causer du tort aux femmes", dit-elle. "Je suis médecin depuis près de 30 ans, et chaque semaine, parfois chaque jour, je suis humiliée par la complexité de la grossesse et par la complexité des corps et des situations de vie des gens."

C'est ce qui rend si dangereux le fait que les décideurs politiques "s'immiscent dans la pratique médicale", dit Mme Nash. Elle s'inquiète des ramifications juridiques de l'annulation de Roe, telles que les poursuites à l'encontre des personnes qui se font avorter illégalement ou des médecins qui pratiquent une procédure qu'un juge juge juge contraire à la loi sur l'avortement.

"Il y a déjà des procureurs locaux qui ont abusé de la loi pour poursuivre des personnes qui ont géré leur propre avortement", dit Nash. "La loi pénale sur l'avortement, l'homicide fœtal, la négligence envers les enfants, la pratique de la médecine sans licence - ce sont des choses pour lesquelles des gens ont réellement été arrêtés et condamnés."

Certaines lois peuvent viser la personne qui demande un avortement, tandis que d'autres peuvent viser les cliniciens qui pratiquent des avortements, ou même les personnes qui aident simplement quelqu'un à obtenir un avortement, comme le fait la loi texane. Dans le Michigan, l'État de Harris, un groupe de législateurs républicains a récemment présenté un projet de loi qui prévoit d'emprisonner les prestataires d'avortement pour une durée maximale de 10 ans et toute personne créant ou distribuant des médicaments pour l'avortement pour une durée maximale de 20 ans.

Le gouverneur du Michigan, Gretchen Whitmer, une démocrate qui a qualifié la proposition de loi d'"inquiétante" et d'"exaspérante", opposera très certainement son veto à ce projet de loi, mais il ne s'agit que d'une des dizaines de projets déjà déposés ou qui devraient l'être à travers les États-Unis.

L'organisation anti-avortement National Right to Life a publié un "modèle de loi sur l'avortement post-Roe" que les États peuvent adopter. Le modèle comprend une exemption pour les avortements qui, "sur la base d'un jugement médical raisonnable, [étaient] nécessaires pour empêcher la mort de la femme enceinte" - mais, là encore, il ne précise pas ce que cela signifie en pratique...

Lectures d'étrangers

Quatre ans après avoir frôlé la mort, Kami a donné naissance à une fille en bonne santé à l'issue d'une grossesse sans complication. Mais son parcours pour avoir d'autres enfants a présenté d'autres défis.

Deux ans après la naissance de son enfant, elle a eu une autre grossesse extra-utérine. Son médecin lui a envoyé une ordonnance pour un médicament qui mettrait fin à cette grossesse, mais un pharmacien a refusé d'exécuter l'ordonnance.

"Le pharmacien lui demande : "Savez-vous que ce sont des médicaments très dangereux ? Elle le sait - elle les avait déjà pris une fois pour une autre grossesse extra-utérine. Elle était avec sa fille, anéantie par la perte d'une autre grossesse désirée. Elle voulait simplement prendre le médicament et rentrer chez elle.

"'Donc vous essayez d'avorter à bas prix', dit-il, et 30 têtes se sont tournées et m'ont regardée. Toute la pharmacie a entendu", raconte Kami.

Elle a dit au pharmacien qu'elle avait fait une fausse couche. Elle raconte qu'il lui a répondu : "Vous avez donc un bébé mort dans votre corps".

Même après que son médecin ait appelé pour insister sur l'exécution de l'ordonnance, l'homme a refusé de l'exécuter.

Kami est partie sans l'ordonnance, et son médecin a pratiqué une dilatation et un curetage chirurgicaux pour retirer l'embryon de ses trompes de Fallope, sans frais.

Kami a ensuite réessayé d'avoir d'autres enfants. Elle a connu une autre rupture de trompe qui, selon elle, a failli la tuer.

"J'ai ressenti une telle douleur en sachant que je ne pourrais plus avoir d'enfants, mais aussi le soulagement de savoir que je n'aurais plus à subir cela", dit Kami.

Aujourd'hui, cependant, la Cour suprême ayant annulé l'arrêt Roev. Wade, elle a une nouvelle inquiétude : "Que ma fille n'ait pas les mêmes droits et le même accès aux soins de santé que moi".