Par Denise Mann Des archives du médecin
Avec Lance Armstrong, survivant du cancer, qui a remporté son septième Tour de France, et les marches, les courses et autres occasions très visibles de collecter des fonds - souvent remplies de survivants et de leurs familles - qui ont lieu presque partout sur la carte, il semble bien que les médecins gagnent enfin, ou du moins fassent des progrès significatifs, dans la guerre contre le cancer.
Mais est-ce bien le cas ?
Le mot "cancer" fait encore peur à la plupart des gens, mais la vérité est qu'aujourd'hui, de nombreux cancers, dont ceux du sein, du côlon et de la prostate, ne sont peut-être plus des condamnations à mort comme autrefois. D'autres, comme le mélanome et le cancer du pancréas, s'avèrent toutefois encore quelque peu vexants et insurmontables. Mais en fin de compte, nous sommes sur la bonne voie : les statistiques de survie sont en hausse pour de nombreux cancers, le tabagisme est en baisse et certains des meilleurs cerveaux du monde tentent de déchiffrer les codes du cancer. Progrès dans la lutte contre le cancer du côlon
Aujourd'hui, Lance Armstrong est considéré comme une anomalie, mais ce ne sera peut-être pas toujours le cas. Lance Armstrong est une telle source d'inspiration que le cancer n'est pas seulement une condamnation à mort, mais qu'il peut dire : "Je l'ai vaincu et je fais quelque chose pour lui" en créant une fondation et en prenant la parole", déclare Thomas Glynn, docteur en médecine, directeur de la cancérologie et des tendances à l'American Cancer Society (ACS) à Washington, D.C. "Je pense qu'à mesure que les taux de survie continuent d'augmenter, nous verrons des personnes comme lui qui brillent et ne se contentent pas de survivre à la maladie, mais s'en sortent bien."
Judah Folkman, MD, professeur Andrus de chirurgie pédiatrique et professeur de biologie cellulaire à la Harvard Medical School et directeur du programme de biologie vasculaire à l'hôpital pour enfants, tous deux à Boston, est d'accord : "Lance Armstrong est vraiment incroyable, et le fait que nous ayons pu le faire une fois signifie que vous pouvez peut-être le refaire", dit-il.
Voici ce que nous avons fait jusqu'à présent.
Une guerre multifrontale est en cours
Ne vous y trompez pas, "nous sommes en train de gagner cette guerre, mais les progrès ont été plus lents que ce à quoi nous nous serions attendus en 1971, lorsque la guerre [au cancer] a été déclarée par le président Richard Nixon", déclare M. Glynn.
Qualifiant cette guerre de "multifront", M. Glynn explique au médecin qu'"il n'existe pas de remède unique contre le cancer, car nous avons affaire à des centaines de maladies différentes, toutes regroupées sous la [catégorie] du cancer".
Lorsque le président Nixon a déclaré la guerre, "on partait du principe que pour vaincre le cancer, il fallait éteindre un interrupteur et qu'il suffisait de le trouver", dit-il. "Ce que nous découvrons, c'est qu'il y a plusieurs interrupteurs et différentes choses qui les activent et les désactivent".
Victoires dans la lutte contre le cancer
En 2005, on comptera 1 372 910 nouveaux cas de cancer aux États-Unis et 570 280 décès par cancer (environ 1 500 par jour), selon les statistiques de l'ACS.
Dans l'ensemble, "si vous regardez l'ensemble des cancers, il y a très peu de cancers pour lesquels nous n'observons pas de baisse de la mortalité", déclare M. Glynn. "Nous constatons des réductions dans les cancers de la prostate, du côlon et du sein, et le cancer de l'estomac a pratiquement disparu aux États-Unis", ajoute-t-il. "Nous constatons une baisse du cancer du poumon chez les hommes, et nous constaterons une baisse chez les femmes d'ici 2010", prédit-il. Pourtant, selon l'ACS, le cancer du poumon reste la principale cause de décès par cancer chez les deux sexes. Il est responsable de près d'un décès par cancer sur trois chez les hommes et d'environ un sur quatre chez les femmes.
Selon les dernières statistiques de l'ACS, les taux de mortalité pour tous les types de cancer confondus ont diminué de 1,5 % par an entre 1993 et 2001 chez les hommes et de 0,8 % par an entre 1992 et 2001 chez les femmes.
"Le taux de survie à cinq ans, tous cancers confondus, était d'environ 50 %, il est aujourd'hui de 75 %", indique le Dr Glynn. "Nous avons fait beaucoup de progrès en matière de détection précoce", ajoute-t-il. "Il y a quelques années, moins de la moitié des femmes subissaient une mammographie, contre près de 80 % aujourd'hui. Nous avons cartographié le génome humain, ce qui permettra à terme de mettre au point des traitements et des mesures de prévention personnalisés, et le tabagisme chez les femmes est tombé à moins de 20 %", ajoute-t-il.
La survie à cinq ans décrit le pourcentage de personnes encore en vie dans un délai de cinq ans après le diagnostic ou le traitement du cancer.
La courbe de Katie Couric
La survie est bien plus élevée dans le cas du cancer du côlon parce qu'il est détecté plus tôt grâce à la coloscopie de routine (qui est la méthode recommandée par la plupart des grandes institutions médicales), explique Vijay Trisal, MD, professeur adjoint de chirurgie oncologique au City of Hope National Cancer Center de Duarte, en Californie. Après le décès de son mari, atteint d'un cancer du côlon, la journaliste de NBC Katie Couric a subi une coloscopie en direct à la télévision nationale. Dans les semaines et les mois qui ont suivi, le nombre de personnes ayant subi une coloscopie dans tout le pays a augmenté de plus de 20 %, selon des chercheurs de l'University of Michigan Health System et de l'University of Iowa.
"Nous détectons les cancers à un stade plus précoce et cela fait une différence, et une partie de la différence est également due à une très bonne chimiothérapie pour le cancer du côlon", dit-il. Par exemple, auparavant, si le cancer du côlon s'était propagé au foie, "la survie était de neuf à onze mois, mais maintenant nous pouvons réséquer le foie et la chimiothérapie tue la maladie microscopique, de sorte que nous voyons la survie dans la fourchette de 50 %", dit-il au médecin.
Dans l'ensemble, "les progrès en matière de cancer ont été réalisés dans le traitement de la maladie microscopique", dit-il. "La chimiothérapie pour le cancer du sein et le cancer du côlon s'est considérablement améliorée parce que nous pouvons tuer la petite maladie qui n'est pas visible et qui repousse à proximité du cancer ou se propage dans tout le corps." La chimiothérapie peut éliminer les cellules cancéreuses errantes en même temps que la tumeur principale.
Les taux de cancer colorectal ont diminué entre 1998 et 2001, tant chez les hommes que chez les femmes. Les taux de cancer de la prostate et du sein chez la femme ont continué à augmenter, mais à un rythme plus lent que par le passé. Toutefois, cette augmentation peut être due à une détection accrue en raison de taux plus élevés de dépistage par le test de l'antigène spécifique de la prostate pour le cancer de la prostate et par la radiographie ou la mammographie pour le cancer du sein.
De nouveaux guerriers se joignent à la bataille
Les nouveaux médicaments "intelligents" sont également des armes prometteuses dans cette guerre. "Cette année, les inhibiteurs de l'angiogenèse ont fait d'énormes progrès, et c'est la première année que l'on constate une augmentation significative de la survie des trois principaux cancers - côlon, sein et poumon - grâce à l'introduction de thérapies antiangiogéniques", explique Folkman au médecin. Les médicaments antiangiogéniques, également appelés inhibiteurs de l'angiogenèse, affament les tumeurs en coupant leur approvisionnement en sang.
Par exemple, l'Avastin cible une protéine appelée facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), qui joue un rôle dans la fabrication de nouveaux vaisseaux sanguins pour les tumeurs (un processus appelé angiogenèse). Ce médicament a été approuvé aux États-Unis pour le cancer du côlon en février 2004, et en janvier 2005, il avait été approuvé dans 27 autres pays, dit-il.
D'autres médicaments anti-angiogénèse sont utilisés, notamment la thalidomide et le Tarceva. Le Tarceva bloque la croissance des cellules tumorales en ciblant une protéine appelée HER1/EGFR qui joue un rôle important dans la croissance des cellules dans le cancer du poumon non à petites cellules avancé. Le Tarceva "bloque trois protéines angiogéniques et constitue véritablement un inhibiteur de l'angiogenèse", explique M. Folkman. La thalidomide est devenue célèbre dans les années 1960 lorsqu'elle a été prescrite aux femmes enceintes pour soulager les nausées matinales, mais on a découvert qu'elle provoquait de graves malformations congénitales en limitant la circulation sanguine dans les membres en développement. En conséquence, de nombreux enfants sont nés sans membres ou avec des membres gravement raccourcis. Aujourd'hui, les scientifiques capitalisent sur ces mêmes propriétés de limitation du sang pour aider à bloquer l'approvisionnement en sang des tumeurs.
Le traitement n'est plus pire que la maladie
"[Ces médicaments] ont changé notre façon de penser", dit-il. "Nous n'utilisons pas le mot guérison, mais nous pensons maintenant à convertir le cancer en une maladie chronique gérable comme le diabète", ajoute-t-il. "Quand vous voyez ces patients, ils ne sont pas très malades, leurs cheveux ne tombent pas, ils n'ont pas de diarrhée massive et leurs conjoints restent avec eux", dit-il. Les nouveaux traitements ont diminué la toxicité et réduit le risque de résistance aux médicaments, explique-t-il. "Il y a au moins 40 autres médicaments antiangiogéniques en cours de développement et certains donnent de très bons résultats", dit-il.
L'essentiel est que "vous pouvez vivre avec le cancer aujourd'hui", dit-il.
Bientôt disponible ?
"Les choses les plus récentes sont les biomarqueurs de l'angiogénèse ou les tests sanguins qui sont si sensibles qu'ils peuvent détecter une tumeur d'un millimètre chez une souris juste avant qu'elle ne s'allume", dit-il. "Disons que vous avez un cancer du côlon. Nous pourrions faire une analyse d'urine ou de sang tous les quatre mois et si les niveaux d'une certaine protéine restent stables, vous allez bien, mais s'ils augmentent, nous savons que le cancer peut revenir", dit-il.
"Les médicaments approuvés, comme les inhibiteurs de l'angiogenèse, ne sont pas aussi toxiques que les anciennes thérapies anticancéreuses, de sorte que l'on peut les prendre plus longtemps et que l'on ne développe pas de résistance aussi rapidement ; cela rejoint les biomarqueurs qui nous permettent de diagnostiquer les cancers de plus en plus tôt", ajoute-t-il. "Nous commençons à nous demander pourquoi nous nous soucions de savoir où se trouve le cancer", ajoute-t-il. "Si les tests augmentent, pourquoi ne pas traiter avec un inhibiteur non toxique de l'antiangiogénèse jusqu'à ce que les chiffres baissent ?".
Parmi les autres médicaments ciblés figurent l'Erbitux pour le cancer du côlon et l'herceptin pour le cancer du sein. Tous deux sont considérés comme des anticorps, qui sont produits en laboratoire pour cibler une partie très spécifique de substances étrangères. Un autre médicament, le Gleevec, est une petite molécule qui cible les protéines anormales qui se forment à l'intérieur des cellules cancéreuses et stimulent une croissance incontrôlée. Il est autorisé pour certaines formes de leucémie et certains cancers rares de l'estomac.
Dans l'ensemble, ces nouveaux médicaments "sont absolument utiles, mais jusqu'à présent, ils ne sont pas révolutionnaires en ce sens qu'ils ne permettent pas de réduire de moitié l'incidence des taux de mortalité ou les taux de mortalité", dit-il. "Mais ils suggèrent certainement que nous faisons des progrès et que nous sommes peut-être sur le point de faire des progrès révolutionnaires", ajoute le Dr Glynn de l'ACS. "Nous sommes dans la phase initiale du développement des médicaments et devons maintenant savoir comment utiliser au mieux ces médicaments."
Cancer : le mauvais et le laid
"Certaines tumeurs sont laides", déclare Robert J. Morgan Jr, MD, chef de section de neuro-oncologie et médecin de la division d'oncologie médicale et de recherche thérapeutique du City of Hope National Medical Center à Duarte, en Californie. Par exemple, il y a eu peu de progrès dans le traitement et la lutte contre le cancer du cerveau, dit-il. "Il y a deux problèmes", explique le docteur Morgan. "Le premier est de trouver un agent efficace et le second est de s'assurer que cet agent peut traverser la barrière hémato-encéphalique et atteindre la tumeur", dit-il.
En 2005, les médecins diagnostiqueront 18 500 tumeurs malignes du cerveau ou de la moelle épinière aux États-Unis et environ 12 760 personnes mourront de ces tumeurs, selon l'ACS.
"Le cancer du pancréas s'avère lui aussi difficile à détecter et à traiter", ajoute-t-il. En fait, le cancer du pancréas est la quatrième cause de décès par cancer.
Un autre cancer que les médecins n'ont pas encore maîtrisé est le cancer de l'ovaire. "Malheureusement, nous ne disposons pas d'un test de dépistage fiable pour le cancer de l'ovaire, car il s'agit d'une tumeur qui peut être guérie à 100 % si elle est détectée au stade I par une chirurgie seule ou une chirurgie et une chimiothérapie, alors qu'une fois qu'elle a voyagé, les chances de guérison peuvent chuter à seulement 5 %", explique-t-il.
Un bon outil de dépistage du cancer du poumon pourrait également aider les médecins à prendre le virage de la maladie qui a récemment coûté la vie au présentateur d'ABC News Peter Jennings. "Les gens sont incités à ne pas fumer, mais un grand nombre de patients qui ne fument pas développent un cancer du poumon", explique-t-il. "Nous savons que les tumeurs sont différentes chez les fumeurs et les non-fumeurs et nous avons besoin d'un meilleur test de dépistage, car les tomodensitométries spiralées à faible dose sont coûteuses, les assurances ne les prennent pas en charge et elles ont un taux élevé de faux positifs qui conduisent à des interventions chirurgicales inutiles pour enlever les nodules suspects."
Le mélanome s'avère également délicat, selon le docteur Trisal de City of Hope. "La principale raison est que nous ne disposons d'aucune thérapie efficace pour le mélanome, hormis la thérapie chirurgicale", explique-t-il au médecin. "Nous n'avons pas de médicaments de chimiothérapie efficaces, et nous nous sommes tournés vers les vaccins et la thérapie biologique, mais le taux de réponse est minime." Les thérapies biologiques, comme l'interféron, utilisent des substances présentes naturellement dans l'organisme pour attaquer les cellules cancéreuses.
"La détection précoce du mélanome est très efficace et nous le détectons plus tôt maintenant [grâce aux contrôles de routine de la peau], mais il faudra 10 ans pour voir si nous avons fait une différence", dit-il. Mais pour l'instant, "c'est un phénomène tout ou rien, [ce qui signifie que] si vous avez un mélanome métastatique (qui se propage) dans les ganglions lymphatiques, nous menons une bataille perdue d'avance." Dans le cas contraire, tout va bien. Il s'agit d'une grande ligne de partage des eaux où les gens s'en sortiront ou non".
Summing It All Up
" Le président Richard Nixon a déclaré la guerre au cancer il y a environ 30 ans, et nous manquions cruellement de biologie du cancer et de son fonctionnement, nous pensions qu'il s'agissait d'une seule maladie, et je pense que c'est seulement au cours des cinq dernières années que nous commençons à comprendre que la biologie des tumeurs est très différente ", explique Morgan de City of Hope. "Il s'est avéré que c'était beaucoup plus compliqué que nous le pensions, mais nous nous dirigeons vers une compréhension beaucoup plus large de la biologie.
"Je devrais nous donner un C+/B- pour le traitement du cancer avancé, car nous devons encore utiliser beaucoup de traitements toxiques pour obtenir de bons résultats et nous n'avons toujours rien pour guérir le cancer, mais nous nous améliorons clairement", ajoute-t-il. "Pour le développement de nouveaux agents, nous obtenons un B+, et pour la compréhension de la biologie du cancer, nous obtenons également un B+", ajoute-t-il. "Pour le dépistage, nous obtenons un B parce que nous avons de bons outils de dépistage pour le côlon, le sein, et notre effort est clairement un A, mais nous pourrions utiliser plus de fonds pour la prévention."
Toutefois, "nous n'avons obtenu un A dans aucun domaine, sauf pour certains types de cancer", dit-il.
