Par Daniel J. DeNoon Dans les archives du médecin
Le dépistage systématique du cancer peut sauver des vies. Il peut aussi causer de graves préjudices.
C'est l'"arme à double tranchant" du dépistage du cancer, déclare Otis Webb Brawley, MD, médecin-chef de l'American Cancer Society.
"Beaucoup de ces cancers que nous traitons et guérissons n'ont jamais eu besoin d'être traités et guéris", explique Brawley. "Ils ne vont jamais tuer ce patient".
Au cœur du problème, il y a notre peur justifiée du cancer. Le message nous a été inculqué : Détecter les cancers à un stade précoce, tant qu'ils sont encore curables, et s'en débarrasser. Nous voulons sortir de l'ombre du redoutable mot "C".
Il n'y a pas si longtemps, la plupart des cancers étaient à leur stade le plus avancé et le plus mortel lorsque les médecins pouvaient les détecter. C'est encore le cas pour certains types de cancer, mais pour d'autres - comme le cancer du sein, le cancer du côlon, le cancer du col de l'utérus et le cancer de la prostate - les progrès réalisés dans le dépistage du cancer permettent aujourd'hui de détecter de nombreuses tumeurs à un stade précoce.
Certains de ces cancers précoces deviendront meurtriers. D'autres ne le deviendront jamais. Mais il n'y a aucun moyen fiable de savoir lequel est lequel. Les médecins ont l'impression d'avoir les mains liées.
"Nous traitons des lésions qui n'auraient jamais fait l'objet d'une attention médicale si ce n'était des tests médicaux de plus en plus sensibles", explique Barnett S. Kramer, MD, MPH, directeur associé pour la prévention des maladies aux National Institutes of Health.
Les méfaits de la biopsie
Cela vous est peut-être déjà arrivé.
Vous vous sentez parfaitement bien lorsque vous entrez dans le cabinet du médecin pour un contrôle. On vous fait passer un test de dépistage de routine. Plus tard, vous recevez un appel. Le test indique que vous avez peut-être un cancer. Vous devez passer d'autres tests pour en être sûr.
Hier, vous étiez une personne en bonne santé. Aujourd'hui, vous êtes peut-être atteint d'un cancer. Et vous n'en serez sûr qu'une fois qu'on vous aura retiré une partie de votre corps à l'aide d'une aiguille, d'un scalpel ou d'un microscope - une biopsie - pour savoir si c'est un cancer.
Peut-être que cette biopsie n'a pas fait très mal. Peut-être que si. Ou peut-être faites-vous partie des quelques malchanceux qui ont subi une blessure grave, comme une perforation du côlon ou une infection du sang.
Mais maintenant vous avez un nouveau problème. Vous attendez avec impatience le prochain appel, celui qui vous dira s'il y a vraiment des cellules cancéreuses dans votre corps.
Si ce n'est pas un cancer, vous pouvez pousser un soupir de soulagement. Si c'est un cancer, vous pouvez penser que le test vous a sauvé la vie. Mais peut-être pas.
La grande majorité des biopsies déclenchées par le dépistage et positives pour le cancer détectent des cellules au stade le plus précoce de la transformation en cancer.
C'est une bonne chose, n'est-ce pas ? Les cancers à un stade précoce sont généralement guérissables. Mais il y a un hic, dit M. Kramer.
"Malheureusement, à l'heure actuelle, nous diagnostiquons un grand nombre de personnes sans avoir de connaissances suffisamment précises pour épargner le traitement à ceux qui n'ont pas besoin d'être soignés", explique M. Kramer. "Nous les traitons, mais nous devons accepter la possibilité qu'il y ait un surtraitement".
Tous les cancers ne tuent pas
En 1924, un médecin de Johns Hopkins nommé Joseph Bloodgood a remarqué que plus un cancer était détecté tôt, plus les patients survivaient longtemps. Dans un célèbre éditorial du New York Times, il a prédit que les futurs tests de dépistage du cancer élimineraient pratiquement le cancer en détectant les lésions à leur stade le plus précoce.
Bloodgood avait raison de dire que de meilleurs tests de dépistage allaient voir le jour. Et il avait raison de dire qu'un diagnostic plus précoce augmente la survie, mais pas toujours de la façon dont il l'avait prédit. Un diagnostic plus précoce peut augmenter le temps que les gens vivent avec le cancer sans nécessairement leur permettre de vivre plus longtemps.
Mais Bloodgood avait tort quant à l'élimination du cancer. Les taux de cancer ont diminué depuis le début du dépistage systématique, mais ils ne sont pas tombés d'une falaise. De 1975 à 2007, le taux de mortalité par cancer aux États-Unis est passé de 200 à 178 décès pour 100 000 personnes.
Les médecins procèdent au dépistage de certains des cancers les plus meurtriers de la planète. Le dépistage est systématique pour les cancers du sein, de la prostate, du côlon et du col de l'utérus. Les fumeurs subissent un dépistage du cancer du poumon. Les taux de guérison sont en hausse. Les taux de mortalité sont en baisse, mais pas autant que les taux de guérison l'auraient prédit.
Pourquoi ? Comme le fait remarquer M. Brawley, bon nombre des cancers que nous détectons et guérissons n'auraient jamais tué. Certains cancers sont, ou deviennent, bénins. Certains "guérissent spontanément", c'est-à-dire qu'ils disparaissent. D'autres encore - que les médecins appellent "indolents" - se développent si lentement qu'une personne mourrait d'autre chose.
"Le surtraitement est un traitement qui n'était pas du tout nécessaire parce que la tumeur n'avait pas besoin d'être traitée", explique le Dr Kramer. "Il y a de plus en plus de preuves qu'il y a un pool croissant de ces tumeurs".
L'inconvénient du traitement du cancer
Pas de doute : Le traitement du cancer sauve de nombreuses vies. Mais c'est un traitement sérieux, qui implique souvent une chirurgie, des médicaments toxiques et/ou des radiations. Le traitement peut laisser des cicatrices et endommager le corps, augmenter le risque d'autres cancers et réduire la qualité et la durée de vie d'une personne.
Le jeu en vaut la chandelle s'il vous sauve la vie. Mais que se passe-t-il si ce n'est pas le cas ? De nombreuses personnes doivent accepter les risques du dépistage systématique du cancer pour qu'une personne en bénéficie. Et lorsqu'un cancer est découvert, le traitement n'est pas une sinécure.
"Nous pratiquons une chirurgie lourde. Nous administrons des radiations, un agent cancérigène connu. Nous administrons une chimiothérapie, également cancérigène", explique M. Kramer. "Il est difficile de rendre une personne en bonne santé meilleure qu'elle ne l'est, et c'est la barre très haute que les tests de dépistage doivent franchir."
Pourtant, la plupart des médecins seraient d'accord pour dire que ce serait une erreur de ne pas traiter les personnes atteintes de cancers précoces, déclare Stefan Gluck, MD, oncologue au Sylvester Comprehensive Cancer Center de l'Université de Miami.
"Avec n'importe quel cancer, même le plus petit peut être très agressif", dit Gluck. "Je ne crois pas qu'il soit mauvais de trouver le cancer tôt et de s'en débarrasser".
Vivre avec l'incertitude : Les limites de la science
À défaut d'un remède, le plus grand besoin non satisfait de la recherche sur le cancer est peut-être de trouver des tests qui nous indiquent quelles tumeurs doivent être traitées.
"Ce que nous devons faire en tant que scientifiques, c'est trouver de meilleurs tests. Des tests plus spécifiques, moins coûteux, qui, cinq à quinze ans plus tard, montrent que nous détectons davantage de cancers et que moins de personnes en meurent", déclare M. Gluck. "Mais si les tests détectent le même nombre de cancers et que le même nombre de personnes en meurent, un test n'est pas efficace."
La quasi-totalité des patients traités pour un cancer détecté par dépistage pensent que leur traitement a permis de guérir leur cancer et de leur sauver la vie. Mais beaucoup d'entre eux, sinon la plupart, n'ont jamais eu besoin d'être guéris. Ils ont été surdiagnostiqués et surtraités.
"Malheureusement, à l'heure actuelle, nous en sommes réduits à diagnostiquer un grand nombre de personnes sans disposer de connaissances suffisamment précises pour épargner celles qui n'ont pas besoin d'être traitées", explique M. Kramer. "Et comme le cancer est une maladie si redoutable, nous avons souvent l'impression que les patients ne peuvent pas tolérer de ne pas être traités."
Le cancer de la prostate en est un bon exemple. Selon le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF), "une grande majorité des hommes qui sont traités se porteraient bien sans traitement." Pourtant, aux États-Unis, 90 % de ces hommes optent pour un traitement.
"Nous avons une culture de traitement agressif des cancers, mais nous savons que tous ces hommes n'ont pas besoin d'être traités", explique le Dr Kramer.
Un autre exemple est la forme la plus redoutée de cancer de la peau : le mélanome. Les taux de mélanome ont augmenté depuis la fin des années 1980. La majeure partie de cette augmentation concerne les cancers précoces détectés grâce à la généralisation du dépistage par examen de la peau. Mais les cas de mélanome à un stade avancé n'ont pas diminué, selon M. Kramer. Le taux de mortalité non plus.
Brawley est d'accord. "Je ne peux pas citer une étude montrant que le dépistage du mélanome sauve définitivement des vies", dit-il. "Nous guérissons certains mélanomes qui n'ont pas besoin d'être guéris".
Personne ne veut vivre avec un cancer. Personne ne veut être surdiagnostiqué ou surtraité. C'est juste que nous voulons - avons besoin - de réponses que la science médicale n'a pas encore.
"Ce dont nous avons vraiment besoin, c'est d'une définition du cancer du XXIe siècle, afin de pouvoir abandonner le dépistage et le diagnostic du XXe siècle, qui reposent sur une définition du cancer datant des années 1840", déclare M. Brawley.
Selon Susan G. Fisher, PhD, professeur et présidente des sciences de la santé publique à l'Université de Rochester, N.Y., la science a ses limites.
"Les gens sont mal à l'aise et inquiets parce qu'ils pensent que nous recommandons moins de dépistage dans certains groupes", dit-elle. "Le message à transmettre au public est que la science est difficile. Plus nous obtenons d'informations, plus nos conseils sont judicieux. Les données les plus récentes indiquent que dans les groupes à faible risque, nous créons plus de problèmes que de bénéfices avec le dépistage précoce."
Dépister ou ne pas dépister ?
Certaines personnes présentent un risque de cancer plus élevé que d'autres. Par exemple, les femmes peuvent avoir hérité de gènes qui augmentent leur risque de cancer du sein. Ou bien elles peuvent être fumeuses, ce qui augmente leur risque de cancer du poumon.
Pour les personnes présentant un risque de cancer, les avantages du dépistage l'emportent souvent sur ses inconvénients. Pour celles qui ne sont pas à risque, la décision de se soumettre à un dépistage du cancer peut être difficile à prendre.
L'USPSTF recommande un dépistage systématique - c'est-à-dire pour les personnes présentant un risque normal - pour seulement trois cancers :
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La mammographie de dépistage du cancer du sein est recommandée pour toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Les femmes de moins de 50 ans doivent peser les avantages et les inconvénients avant de décider de passer une mammographie de dépistage.
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Le dépistage du cancer du côlon est recommandé pour tous les adultes de 50 à 75 ans.
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Le dépistage du cancer du col de l'utérus tous les trois ans par frottis est recommandé pour toutes les femmes âgées de 21 à 65 ans. À l'âge de 30 ans, les femmes peuvent opter pour un dépistage tous les cinq ans avec une combinaison de frottis et de tests de dépistage du papillomavirus humain (HPV).
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Des groupes tels que l'American Cancer Society et le National Cancer Institute affirment que le dépistage par tomodensitométrie devrait être proposé aux personnes présentant un risque élevé de cancer du poumon. Cela inclut les fumeurs et les anciens fumeurs âgés de 55 à 74 ans qui ont fumé pendant 30 paquets-années ou plus et qui continuent de fumer ou ont arrêté au cours des 15 dernières années. Un paquet-année est le nombre de paquets de cigarettes fumés chaque jour multiplié par le nombre d'années pendant lesquelles une personne a fumé. Leurs directives sont fondées sur des recherches qui ont montré que le dépistage par tomodensitométrie diminue globalement le risque de décès, mais augmente le risque d'avoir une fausse alerte qui nécessite des examens plus poussés.
L'USPSTF indique qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou non le dépistage systématique des cancers de la vessie, de la bouche et de la peau. Le panel déconseille le dépistage systématique des cancers de l'ovaire, du pancréas, de la prostate et des testicules.
Si vous n'êtes pas sûr des dépistages du cancer qui sont recommandés dans votre cas - ou si vous n'êtes pas sûr de vouloir passer ces tests - parlez-en avec votre médecin. Demandez-lui quels sont les avantages et les inconvénients des tests, compte tenu de vos préférences, de votre état de santé général et de vos antécédents familiaux.
