Ce que signifient réellement les soins de santé trans pour les mineurs.

Par Tyler Santora

En avril 2022, deux États ont adopté des projets de loi interdisant les soins d'affirmation du genre C les soins de santé liés à la transition médicale d'une personne transgenre C pour les jeunes transgenres, et 20 États envisagent des lois en ce sens. Si ces lois sont adoptées dans tous ces États, plus d'un tiers des adolescents transgenres âgés de 13 à 17 ans vivront dans un État qui leur interdit l'accès aux soins transgenres. Mais la signification des soins d'affirmation du genre pour les jeunes, et ce à quoi ils ressemblent sur le terrain, n'est pas toujours claire. Le nuage politique qui entoure ces projets de loi a occulté la réalité médicale, à savoir comment et quand les jeunes transgenres peuvent obtenir les traitements qu'ils recherchent.

Les soins d'affirmation du genre englobent des traitements non chirurgicaux comme les soins de santé mentale, les bloqueurs de puberté, l'hormonothérapie et les conseils en matière de reproduction, ainsi que des options chirurgicales comme la chirurgie du haut ou du bas. Ces traitements peuvent durer des années, être progressifs et ne peuvent commencer qu'avec l'approbation des parents et des prestataires de soins de santé.

Les projets de loi interdisant ce type de soins ont semé la confusion sur ce qu'impliquent réellement les soins d'affirmation du genre pour les jeunes trans. Certains ont qualifié les soins tels que les bloqueurs de puberté et l'hormonothérapie de maltraitance des enfants, malgré le fait qu'une série d'associations médicales, dont l'Académie américaine de pédiatrie et l'Association médicale américaine, les soutiennent. Certains projets de loi présentent également des informations médicales incorrectes, comme l'affirmation erronée que les bloqueurs de puberté provoquent l'infertilité (ce n'est pas le cas).

En fait, les soins d'affirmation du genre sont très différents selon l'âge des jeunes. Les jeunes enfants C ceux qui n'ont pas encore atteint la puberté C ne peuvent pas effectuer de transition médicale. Au contraire, leur transition est entièrement sociale ; un enfant expansif peut choisir un nouveau nom et de nouveaux pronoms, se couper les cheveux ou s'habiller dans un style différent.

L'étape suivante de la transition d'un enfant, si lui et sa famille en décident ainsi, consiste à prendre des bloqueurs de puberté : des médicaments qui permettent essentiellement de mettre la puberté en pause. Les bloqueurs de puberté sont depuis longtemps administrés aux enfants cisgenres en cas de puberté précoce, un phénomène qui peut entraîner un début de puberté à un âge anormalement jeune, comme 7 ou 8 ans. Les bloqueurs de puberté ne sont prescrits à un enfant qu'après le début de la puberté, qui peut commencer vers l'âge de 8 ans pour les enfants assignés de sexe féminin à la naissance, ou un peu plus tôt pour ceux qui sont noirs ou hispaniques ; les enfants assignés de sexe masculin à la naissance atteignent généralement la puberté environ deux ans plus tard, selon la Cleveland Clinic.

Le développement physique des enfants est mesuré à l'aide de l'échelle de Tanner, qui suit la progression de la puberté du stade 1 de Tanner (prépubescence) au stade 5 de Tanner (maturité sexuelle). Le début de la puberté, ou stade 2 de l'échelle de Tanner, est signalé par le bourgeonnement des seins chez les enfants de sexe féminin à la naissance et par l'augmentation du volume des testicules chez les enfants de sexe masculin à la naissance, explique David Inwards-Breland, MD, MPH, codirecteur du Center for Gender Affirming Care au Rady Children's Hospital-San Diego. Certaines cliniques ne proposent pas de bloqueurs de puberté tant que l'enfant n'a pas atteint le stade 3 ou 4 de Tanner, ce qui signifie qu'il n'est qu'à un ou deux stades de la fin de la puberté, selon les normes de soins (SOC) publiées par l'Organisation professionnelle mondiale de la santé des transgenres.

Pour être éligible aux bloqueurs de puberté, un enfant doit présenter un schéma durable et intense de non-conformité de genre ou de dysphorie de genre, selon le SOC. (La dernière version du SOC a été publiée en 2012, et une édition actualisée est attendue ce printemps). La dysphorie de genre est souvent évaluée par un professionnel de la santé mentale, qui peut vouloir voir l'enfant et sa famille pendant un certain nombre de séances avant de poser un diagnostic.

Après avoir pris des bloqueurs de puberté, qui sont entièrement réversibles, l'enfant peut continuer à vivre sa puberté naturelle, ou bien commencer une transition médicale et, éventuellement, suivre un traitement hormonal d'affirmation du genre avec le consentement des parents. L'Endocrine Society recommande d'attendre, pour prescrire des hormones, que l'adolescent soit en mesure de donner son consentement éclairé, ce qui correspond généralement à l'âge de 16 ans, bien qu'il soit largement admis que commencer avant 16 ans soit approprié dans de nombreux cas. Pour les personnes assignées femelles à la naissance, cela signifierait prendre de la testostérone, et pour les personnes assignées mâles à la naissance, des œstrogènes avec ou sans progestatif et un anti-androgène. Le traitement hormonal est considéré comme partiellement réversible par le SOC, car certains changements qu'il provoque, comme la redistribution de la graisse corporelle, sont réversibles, et d'autres, comme l'approfondissement de la voix dû à la testostérone, sont permanents.

Pour recevoir un traitement hormonal, un enfant trans doit présenter une dysphorie de genre persistante et bien documentée, selon la SOC, souvent déterminée par un prestataire de soins de santé mentale, qui rédigera ensuite une lettre de recommandation pour le traitement. Et bien que l'Endocrine Society recommande d'attendre l'âge de 16 ans pour commencer les hormones, elle reconnaît qu'il peut y avoir des raisons impérieuses de commencer le traitement plus tôt. Dans la pratique, de nombreuses personnes reçoivent le traitement avant cet âge. Et une ébauche de la nouvelle version de la SOC abaisse à 14 ans l'âge minimum recommandé pour commencer les hormones.

Ce n'est pas totalement autour de l'âge parce que nous avons tendance à faire une transition conforme aux pairs, dit Inwards-Breland. En d'autres termes, il veut que ses patients transgenres soient capables de s'intégrer à leurs pairs lorsqu'ils font leur puberté C et, idéalement, qu'ils ne fassent pas leur puberté à la fin du secondaire, bien après leurs pairs. Le plus jeune serait probablement autour de 13 ans, dit-il en parlant du moment où il commencerait à donner des hormones à un adolescent.

Décider du moment où un adolescent doit commencer à prendre des hormones est un processus qui doit impliquer l'enfant, sa famille et une équipe multidisciplinaire, explique Stephanie Roberts, MD, endocrinologue pédiatrique au Gender Multispeciality Service du Boston Childrens Hospital. Nous essayons vraiment d'être extrêmement souples et individualisés, et de travailler avec le jeune et sa famille au fil du temps pour les aider à atteindre leurs objectifs [de transition].

La troisième étape, qui fait parfois partie du traitement d'affirmation du genre, est la chirurgie. Certaines interventions chirurgicales sont envisageables pour les adolescents transgenres, d'autres non. L'Endocrine Society recommande de retarder toute intervention chirurgicale touchant les organes génitaux jusqu'à ce que la personne ait atteint l'âge du consentement, qui est de 18 ans aux États-Unis.

Pour les adolescents qui sont assignés de sexe féminin à la naissance, une chirurgie du haut peut être pratiquée pour créer une poitrine plate. L'Endocrine Society déclare qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour fixer un âge minimum pour ce type de chirurgie d'affirmation du genre, et le projet de SOC actualisé recommande un âge minimum de 15 ans. Habituellement, pour une personne assignée au sexe féminin à la naissance, le tissu thoracique continue de mûrir jusqu'à environ 14 ou 15 ans, explique Inwards-Breland. Ce que j'ai vu des chirurgiens faire, c'est qu'après 14 ans, ils se sentent plus à l'aise. Cependant, si une personne commence à prendre des bloqueurs de puberté suivis d'une hormonothérapie dès un âge relativement précoce, vers 13 ans, elle ne développera jamais de tissu mammaire et n'aura pas besoin d'une intervention chirurgicale pour l'enlever.

Bien que les jeunes transgenres soient techniquement autorisés à recevoir certaines formes de soins conformes au genre, dans la pratique, c'est souvent difficile.

Un obstacle courant est l'approbation de la famille. Pour les mineurs, le consentement des parents est nécessaire pour toute forme de soins d'affirmation du genre, et tous les parents ne sont pas prêts à le donner. Certains parents ne donnent jamais leur consentement ; pour d'autres, il faut parfois un certain temps pour s'informer sur la santé des transsexuels et se sentir à l'aise pour laisser leur enfant effectuer une transition médicale.

Même les parents qui veulent apporter leur soutien peuvent ralentir les choses. Lorsque Rose, une jeune fille transgenre de la région de la baie de Californie, a fait son coming out auprès de sa mère, Jessie, vers l'âge de 15 ans, elle est devenue une patiente de la clinique spécialisée dans les questions de genre du Stanford Childrens Health et a rapidement commencé à prendre des bloqueurs de puberté (Jessie a demandé que leurs prénoms ne soient utilisés que pour des raisons de confidentialité). Rose voulait commencer une hormonothérapie peu de temps après, mais Jessie était hésitante. Elle voulait s'assurer qu'elle faisait ce qu'il fallait pour sa fille.

Je ne connaissais pas trop l'impact de l'hormonothérapie et, pour être franche, je me demandais même si elle allait regretter ses choix plus tard et décider que ce n'était pas ce qu'elle voulait, dit Jessie. En tant que parent, nous posons toutes sortes de questions et nous essayons d'examiner tous les aspects, de déterminer ce que nous devons faire en tant que parent pour être responsable.

Après avoir reçu une formation à la clinique et avoir eu des conversations difficiles, Jessie a donné son consentement et Rose a commencé à prendre des hormones environ un an plus tard. Le poids de la responsabilité des parents, qui doivent prendre cette décision pour leur enfant, est très lourd à porter.

Un autre problème majeur est la disponibilité des cliniques pédiatriques spécialisées dans le genre. Les cliniques multidisciplinaires complètes sont rares en dehors des zones urbaines, explique Inwards-Breland. Les prestataires de soins primaires peuvent offrir des soins aux transgenres, mais beaucoup d'entre eux n'ont pas d'expérience dans ce domaine, en particulier pour les jeunes transgenres.

Nous avons toujours ces déserts où nous n'avons pas de programmes de soins de santé de haute qualité pour les transgenres, dit Roberts. Nous avons maintenant plus de 50 programmes de soins pédiatriques pour les transgenres dans tout le pays, mais il y a encore des régions où les patients et leurs familles doivent parcourir de longues distances pour accéder aux soins.

Si une famille parvient à trouver un programme, elle est souvent confrontée à de longs délais d'attente avant de pouvoir mettre un pied dans la porte. Le temps d'attente initial de Roses était de 6 mois, et elle a eu de la chance d'être acceptée après 3 mois, dit Jessie. C'est ce qu'elle ressent : Elle a de la chance. Elle fait partie des rares chanceux, dit Jessie.

Pour ceux qui n'ont pas accès à des soins en personne, il existe des options de télémédecine. Des organisations comme Queermed fournissent des soins à distance aux adolescents, notamment des bloqueurs de puberté et des traitements hormonaux, dans 14 États du Sud-Est, où les soins réguliers sont limités.

Une fois qu'ils sont admis, les familles doivent s'orienter vers la couverture d'assurance, qui n'est pas homogène entre les régimes publics et privés. Même si un patient est assuré, il peut être sous-assuré en ce qui concerne l'accès aux soins de santé liés à la transsexualité, explique Mme Roberts. Et les recours en matière d'assurance peuvent ajouter des délais supplémentaires.

La méfiance à l'égard du système médical, y compris la peur de la discrimination et d'être mal classé, peut également conduire les jeunes transgenres à retarder leur demande de soins.

Ces obstacles existent dans les États où les soins d'affirmation du genre pour les jeunes transgenres sont légaux. Les obstacles introduits par la récente vague de lois anti-trans dans certains États rendent illégal dans certains cas l'accès d'un enfant à des soins d'affirmation du genre. Et cette vague de projets de loi ne semble pas près de s'arrêter.