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Lorsque vous travaillez sur le Verrazano-Narrows, l'un des plus grands ponts suspendus du monde, les températures froides et les lourdes charges à soulever peuvent vraiment peser sur votre corps. John Melendez, ouvrier de la construction, pensait que les douleurs et les gonflements qu'il ressentait dans les mains, les bras et les jambes n'étaient que des effets secondaires de son travail. Finalement, la douleur est devenue si intense que cet habitant de Staten Island âgé de 52 ans n'a plus pu travailler du tout. Mes doigts étaient tellement enflés que je ne pouvais pas les plier, se souvient Melendez. Je ne pouvais même pas marcher.
Lorsqu'il a finalement consulté le docteur Jonathan Samuels, rhumatologue au Langone Medical Center de l'université de New York, il souffrait tellement qu'il a fallu le porter dans son bureau. Les tests ont révélé qu'il était atteint de polyarthrite rhumatoïde ou PR. La PR est une maladie auto-immune dégénérative qui attaque les articulations. M. Melendez a immédiatement pensé à sa mère, qui est également atteinte de PR et vit aujourd'hui dans une maison de retraite. Il craignait de partager son sort.
S'il avait été diagnostiqué il y a 20 ou 30 ans, cela aurait pu être le cas. Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde grave devaient autrefois s'attendre à une vie entière de douleurs chroniques et d'invalidité. Mais les traitements actuels ont considérablement amélioré les perspectives. Avec les nouveaux médicaments, nous sommes en mesure d'arrêter le processus de la maladie, dit Samuels.
Médicaments modificateurs de la maladie pour la PR sévère
Auparavant, la plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenaient des analgésiques pour soulager leurs symptômes. Mais ces médicaments ne faisaient rien pour ralentir les lésions articulaires progressives qui surviennent en cas de PR chronique. Aujourd'hui, les patients sont diagnostiqués plus tôt et traités de manière plus agressive. Et les médicaments utilisés peuvent réellement modifier l'évolution de leur maladie et inverser les lésions articulaires. Plus tôt on détecte une personne et plus tôt on commence un traitement efficace, plus on a de chances de la mettre en rémission, explique le docteur Eric Ruderman. Le docteur Ruderman est professeur associé de médecine à la faculté de médecine Feinberg de l'université Northwestern. Il est également médecin traitant au Northwestern Memorial Hospital. Nous devenons de plus en plus agressifs dans la façon dont nous traitons les gens, dit-il. L'objectif est donc vraiment la rémission.
Le traitement agressif de la polyarthrite rhumatoïde chronique commence généralement par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, ou DMARD. Ces médicaments ne se contentent pas de réduire les symptômes, explique le docteur Ruderman. Ils s'attaquent à certaines des causes profondes de la polyarthrite rhumatoïde.
Le DMARD de référence est le méthotrexate. Nous allons essayer de commencer par le méthotrexate si possible, dit le Dr Samuels, car c'est le médicament qui donne les meilleurs résultats depuis le plus longtemps. Le méthotrexate a un certain nombre d'avantages distincts :
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Il est relativement peu coûteux.
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Il fonctionne rapidement.
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Il peut ralentir les dommages causés par la PR aux articulations.
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Il est généralement bien toléré.
Si le méthotrexate ne fonctionne pas, les médecins peuvent essayer un autre DMARD, comme le léflunomide (Arava), l'hydroxychloroquine (Plaquenil) ou la sulfasalazine (Azulfidine).
Le méthotrexate et les autres DMARD sont très efficaces. Mais ils ne procurent pas un soulagement instantané. En fait, ils peuvent ne pas commencer à agir avant des semaines, voire des mois. Les DMARD ne conviennent pas à tous les patients. Si ces médicaments ne soulagent pas les symptômes, il existe d'autres médicaments qui ciblent également les processus à l'origine de la PR chronique.
Autres options de traitement de la polyarthrite rhumatoïde chronique : DMARDs biologiques
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde sévère qui présentent de nombreuses lésions articulaires ou qui ne répondent pas bien aux DMARD traditionnels peuvent être mises sous DMARD biologique. La polyarthrite rhumatoïde est causée par une réponse immunitaire hyperactive, explique le Dr Ruderman au médecin. Les médicaments biologiques ciblent les déclencheurs immunitaires qui causent l'inflammation et les dommages aux articulations dans la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments biologiques qui peuvent être utilisés comprennent :
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Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF). Ces médicaments comprennent l'adalimumab (Humira), le certolizumab (Cimzia), l'étanercept (Enbrel) et l'infliximab (Remicade). Ils agissent en bloquant le TNF, un type de protéine appelé cytokine qui déclenche l'inflammation.
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Anakinra (Kineret). Ce médicament cible une autre cytokine appelée interleukine-1 ou IL-1.
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Abatacept (Orencia). L'abatacept inactive les cellules immunitaires appelées lymphocytes T.
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Rituximab (Rituxan). Ce médicament cible les cellules B, un autre type de cellule immunitaire.
Les médicaments biologiques sont souvent associés au méthotrexate pour améliorer leur efficacité. Aujourd'hui, les médicaments biologiques sont administrés par voie intraveineuse ou par injection. Mais la prochaine phase de développement des médicaments, selon Ruderman, sera celle des médicaments oraux qui pourront obtenir les mêmes résultats.
Tous ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires, c'est pourquoi les rhumatologues surveillent très attentivement leurs patients atteints de PR. Par exemple, le méthotrexate peut causer des problèmes de foie. Les personnes qui prennent ce médicament devront subir régulièrement des tests de la fonction hépatique.
L'infection est l'une des plus grandes préoccupations avec les DMARD. Dans un sens simpliste, la PR est une maladie due à un système immunitaire hyperactif ou à un système immunitaire surstimulé dans certains domaines, explique le Dr Ruderman. Tous ces médicaments agissent en essayant de supprimer ce niveau d'hyperactivité. Mais ils suppriment également les zones normales du système immunitaire. Les patients atteints de PR qui prennent des DMARD doivent être vigilants sur le lavage des mains ainsi que sur d'autres stratégies préventives pour éviter de tomber malade.
Autres options de traitement de la polyarthrite rhumatoïde chronique : Stéroïdes, AINS et analgésiques.
Les DMARD et les modificateurs de la réponse biologique sont des agents importants utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde chronique. Mais ils ne sont pas les seules options. Plusieurs autres médicaments peuvent être utilisés pour traiter la PR grave, notamment les suivants :
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Les médicaments stéroïdiens, tels que la prednisone. Les stéroïdes peuvent réduire rapidement la douleur et le gonflement de la PR et ralentir les dommages causés aux articulations. Ils ne sont pas recommandés pour une utilisation à long terme. C'est parce qu'ils deviennent moins efficaces avec le temps et qu'ils peuvent avoir des effets secondaires graves, notamment la cataracte, le diabète et l'amincissement des os.
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Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS. Les AINS tels que l'ibuprofène (Motrin, Advil) et le naproxène sodique (Aleve) aident à soulager la douleur et l'inflammation, et sont souvent utilisés conjointement avec les DMARD.
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Des analgésiques tels que l'acétaminophène (Tylenol). Ces médicaments constituent une autre option pour soulager la douleur. Ils n'ont cependant pas d'effet sur l'inflammation des articulations.
Le traitement de la PR est un essai et une erreur
Il faut souvent plusieurs tentatives pour trouver le bon médicament ou la bonne combinaison de médicaments qui traite efficacement la PR chronique. C'est l'une des choses les plus frustrantes dans la rhumatologie d'aujourd'hui, c'est qu'il y a beaucoup d'essais et d'erreurs, dit Ruderman. Nous finissons par essayer quelque chose, et si ça ne marche pas, nous essayons autre chose."
John Melendez a essayé plusieurs médicaments différents, dont la prednisone et l'Enbrel, avec plus ou moins de succès. Puis Samuels l'a mis sous une combinaison de méthotrexate et d'Humira. Quand je parle avec le Dr Samuels, il appelle ça des cocktails, dit Melendez. Il essaie de trouver le bon cocktail pour la bonne personne.
Le Dr Samuels a commencé à lui donner de la prednisone, un stéroïde qui, selon lui, a aidé à réduire l'enflure. Puis il a commencé à prendre un médicament biologique, l'Enbrel. Je me suis amélioré, mais très légèrement, dit-il. Le médecin et moi n'étions pas très satisfaits de ces progrès. Après quelques mois, il est passé à son cocktail actuel - une combinaison de méthotrexate et d'Humira. Bien que le méthotrexate ait tendance à déranger son estomac, Melendez a plutôt bien toléré ses médicaments.
Options non médicamenteuses pour la PR sévère
Ruderman explique au médecin que les médicaments sont devenus si efficaces pour prévenir la dégénérescence des articulations que les remplacements d'articulations pour la PR chronique sont beaucoup moins fréquents qu'auparavant. Mais pour les patients dont la PR ne répond pas aux médicaments, la chirurgie pour réparer les articulations endommagées peut encore être une option. La chirurgie consiste à remplacer l'articulation entière (arthroplastie), à réparer les tendons autour de l'articulation ou à retirer la muqueuse articulaire (synovectomie).
Trouver le bon traitement de la PR
Obtenir un soulagement de la douleur de la PR sévère commence par une visite chez un rhumatologue expérimenté. Le médecin peut vous mettre sous traitement et ajuster le médicament et la dose jusqu'à ce que vos symptômes et les lésions articulaires commencent à s'améliorer.
Un an après son diagnostic, M. Melendez affirme que ses médicaments ont considérablement amélioré ses symptômes de polyarthrite rhumatoïde. C'est une grande différence, dit-il. Je suppose que je ne serai jamais à 100 %, c'est-à-dire sans douleur. Mais comparé à ce que c'était au début, c'est 90% mieux. Après avoir fait une courte pause au travail, il dit se sentir suffisamment bien pour reprendre le travail.
