L'hormonothérapie combat le cancer de la prostate

Revue médicale de Charlotte E. Grayson Mathis, ?MD Par R. Morgan Griffin Du médecin Archives

L'hormonothérapie pour le cancer de la prostate a beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Il n'y a pas si longtemps, le seul traitement hormonal de cette maladie était draconien : une orchidectomie, c'est-à-dire l'ablation chirurgicale des testicules.

Aujourd'hui, nous disposons d'un certain nombre de médicaments - disponibles sous forme de pilules, d'injections et d'implants - qui peuvent offrir aux hommes les avantages d'une diminution des niveaux d'hormones mâles sans intervention chirurgicale irréversible.

"Je pense que l'hormonothérapie a fait des merveilles pour les hommes atteints du cancer de la prostate", déclare Stuart Holden, MD, directeur médical de la Prostate Cancer Foundation.

L'hormonothérapie pour le cancer de la prostate a toutefois des limites. À l'heure actuelle, elle n'est généralement utilisée que chez les hommes dont le cancer a récidivé ou s'est propagé ailleurs dans le corps.

Mais même dans les cas où il n'est pas possible d'enlever ou de tuer le cancer, l'hormonothérapie peut contribuer à ralentir la croissance du cancer. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un remède, l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate peut aider les hommes atteints de ce cancer à se sentir mieux et à ajouter des années à leur vie.

En moyenne, l'hormonothérapie peut arrêter la progression du cancer pendant deux à trois ans. Toutefois, cela varie d'un cas à l'autre. Certains hommes se portent bien sous hormonothérapie pendant beaucoup plus longtemps.

Qu'est-ce que l'hormonothérapie ?

L'idée que les hormones ont un effet sur le cancer de la prostate n'est pas nouvelle. Le scientifique Charles Huggins l'a établi pour la première fois il y a plus de 60 ans dans des travaux qui lui ont valu le prix Nobel. Huggins a découvert que l'ablation de l'une des principales sources d'hormones mâles dans l'organisme - les testicules - pouvait ralentir la croissance de la maladie.

"Cette procédure a donné des résultats spectaculaires", déclare Holden, qui est également directeur du Prostate Cancer Center du Cedar Sinai Medical Center à Los Angeles. "Avant, ces hommes étaient confinés au lit et accablés de douleurs. Presque immédiatement après, leur état s'est amélioré."

Huggins a découvert que certains types de cellules cancéreuses de la prostate ont besoin de certaines hormones mâles -- appelées androgènes -- pour se développer. Les androgènes sont responsables des caractéristiques sexuelles masculines, comme la pilosité faciale, l'augmentation de la masse musculaire et la voix grave. La testostérone est un type d'androgène. Environ 90 à 95 % de tous les androgènes sont fabriqués dans les testicules, tandis que le reste est fabriqué dans les glandes surrénales situées au sommet des reins.

Comment fonctionne l'hormonothérapie ?

L'hormonothérapie pour le cancer de la prostate fonctionne soit en empêchant l'organisme de fabriquer ces androgènes, soit en bloquant leurs effets. Dans les deux cas, les taux d'hormones baissent et la croissance du cancer ralentit.

"La testostérone et les autres hormones sont comme de l'engrais pour les cellules cancéreuses", explique Holden au médecin. "Si vous les supprimez, le cancer entre en état de choc, et certaines cellules meurent".

Dans 85% à 90% des cas de cancer de la prostate avancé, l'hormonothérapie permet de réduire la tumeur.

Cependant, l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate ne fonctionne pas éternellement. Le problème est que toutes les cellules cancéreuses n'ont pas besoin d'hormones pour se développer. Au fil du temps, ces cellules qui ne dépendent pas des hormones vont se propager. Si cela se produit, l'hormonothérapie ne sera plus utile, et votre médecin devra passer à une autre approche thérapeutique.

Quels sont les types d'hormonothérapie ?

Il existe deux types fondamentaux d'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. Une catégorie de médicaments empêche l'organisme de fabriquer certaines hormones. L'autre permet à l'organisme de fabriquer ces hormones, mais les empêche de se fixer sur les cellules cancéreuses. Certains médecins commencent le traitement avec les deux médicaments afin d'obtenir un blocage total des androgènes. Cette approche porte plusieurs noms : blocage combiné des androgènes, blocage complet des androgènes ou blocage total des androgènes.

Voici un récapitulatif des techniques .

• Agonistes de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (agonistes de la LHRH.)

  Ce sont des produits chimiques qui arrêtent la production de testostérone dans les testicules. Essentiellement, ils procurent les avantages d'une orchidectomie aux hommes atteints d'un cancer avancé de la prostate sans intervention chirurgicale. Cette approche est parfois appelée "castration chimique". Cependant, les effets sont entièrement réversibles si vous arrêtez de prendre le médicament. La plupart des agonistes de la LH-RH sont injectés tous les un à quatre mois. Quelques exemples sont Lupron, Trelstar, Vantas et Zoladex. Un nouveau médicament, Viadur, est un implant placé dans le bras une fois par an seulement. Les effets secondaires peuvent être importants. Ils comprennent : perte de libido, bouffées de chaleur, développement de seins (gynécomastie) ou seins douloureux, perte de muscles, prise de poids, fatigue et diminution du taux de "bon" cholestérol. Le Plenaxis est un médicament similaire aux agonistes de la LHRH. Cependant, comme il peut provoquer des réactions allergiques graves, il n'est pas utilisé aussi souvent.

• Anti-androgènes .

  Les agonistes de la LH-RH et les orchidectomies n'affectent que les androgènes fabriqués dans les testicules. Ils n'ont donc aucun effet sur les 5 à 10 % des hormones " mâles " d'un homme qui sont fabriquées dans les glandes surrénales. Les anti-androgènes sont conçus pour agir sur les hormones fabriquées dans les glandes surrénales. Ils n'empêchent pas les hormones d'être fabriquées, mais ils les empêchent d'avoir un effet sur les cellules cancéreuses. L'avantage des anti-androgènes est qu'ils ont moins d'effets secondaires que les agonistes de la LH-RH. De nombreux hommes les préfèrent car ils sont moins susceptibles de diminuer la libido. Les effets secondaires comprennent la sensibilité des seins, la diarrhée et la nausée. Ces médicaments sont également pris sous forme de pilules chaque jour, ce qui peut être plus pratique que les injections. Les exemples sont Casodex, Eulexin, et Nilandron. Dans certains cas, le début d'un traitement par un agoniste de la LH-RH peut provoquer une "poussée tumorale", une accélération temporaire de la croissance du cancer due à une augmentation initiale de la testostérone avant que les niveaux ne chutent. Cela peut entraîner une hypertrophie de la prostate, qui obstrue la vessie et rend la miction difficile. On pense que le fait de commencer par un médicament anti-androgène et de passer ensuite à un agoniste de la LH-RH peut aider à éviter ce problème. Chez les patients présentant des métastases osseuses, cette "poussée" peut entraîner des complications importantes telles que des douleurs osseuses, des fractures et une compression nerveuse. Étrangement, si le traitement par un anti-androgène ne fonctionne pas, son arrêt peut en fait améliorer les symptômes pendant une courte période. Ce phénomène est appelé "sevrage androgénique", et les experts ne savent pas exactement pourquoi il se produit.

• Blocage combiné des androgènes.

  Cette approche combine des anti-androgènes avec des agonistes de la LH-RH ou une orchidectomie. En utilisant ces deux approches, vous pouvez couper ou bloquer les effets des hormones fabriquées à la fois par les glandes surrénales et les testicules. Cependant, l'utilisation des deux traitements peut également augmenter les effets secondaires. Une orchidectomie ou un agoniste de la LH-RH peut, à lui seul, provoquer des effets secondaires importants comme une perte de libido, l'impuissance et des bouffées de chaleur. L'ajout d'un anti-androgène peut provoquer des diarrhées, et plus rarement des nausées, de la fatigue et des problèmes de foie.

• Estrogènes .

  Certaines versions synthétiques des hormones féminines sont utilisées pour le cancer de la prostate. Elles ont d'ailleurs été l'un des premiers traitements utilisés pour cette maladie. Cependant, en raison de leurs graves effets secondaires cardiovasculaires, elles ne sont plus aussi souvent utilisées. J. Brantley Thrasher, MD, porte-parole de l'American Urological Association et président du département d'urologie du centre médical de l'Université du Kansas, explique qu'ils ne sont généralement utilisés qu'après l'échec des traitements hormonaux initiaux. Des exemples d'œstrogènes sont le DES (diéthylstilbestrol), le Premarin et l'Estradiol.

• Autres médicaments .

  Le Proscar (finastéride) est un autre médicament qui bloque indirectement un androgène qui favorise la croissance des cellules cancéreuses de la prostate. Selon les cas, les médecins utilisent parfois d'autres médicaments anticancéreux comme le Nizoral (kétoconazole) et le Cytadren (aminoglutéthimide).

• Orchiectomie.

  L'ablation chirurgicale des testicules était la première forme d'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. Cependant, l'intervention est permanente. Comme pour les agonistes de la LH-RH, les effets secondaires peuvent être importants. Ils comprennent : La perte de libido, les bouffées de chaleur, le développement de seins (gynécomastie) ou de seins douloureux, la perte de muscles, la prise de poids, la fatigue et la diminution du taux de "bon" cholestérol. "Depuis que nous avons d'autres options, les orchidectomies ne sont plus vraiment pratiquées", explique le Dr Holden.

  Cependant, elle peut être le bon choix dans certains cas. "Certains hommes peuvent subir l'intervention parce qu'ils en ont assez des piqûres et qu'ils ne sont pas sexuellement actifs de toute façon", explique M. Thrasher. "Ou ils peuvent avoir des préoccupations financières. Sur le long terme, une orchidectomie est beaucoup moins chère que les agonistes de la LH-RH. "

L'hormonothérapie pour le cancer de la prostate peut provoquer une ostéoporose qui amincit les os, ce qui peut entraîner des fractures. Cependant, le traitement par bisphosphonates -- comme Aredia, Fosamax et Zometa -- peut aider à prévenir l'apparition de cette pathologie, dit Holden.

Quel type d'hormonothérapie est le plus efficace ?

Malheureusement, il peut être difficile de comprendre les détails de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. Quel médicament ou quelle combinaison de médicaments fonctionne le mieux ? Dans quel ordre faut-il les essayer ? La recherche n'a pas encore répondu à ces questions.

"À l'heure actuelle, déterminer les agents à utiliser relève de l'art ", déclare Durado Brooks, MD, MPH, directeur des programmes sur le cancer de la prostate à l'American Cancer Society. "Nous n'avons pas encore de preuves claires".

Les agonistes de la LH-RH restent le premier traitement habituel. Mais dans certains cas, les médecins essaient d'abord les anti-androgènes. Les anti-androgènes peuvent être particulièrement intéressants pour les hommes plus jeunes qui sont encore sexuellement actifs, car ces médicaments ne suppriment pas complètement la libido. Lorsque les anti-androgènes cessent d'être efficaces - sur la base des tests PSA - une personne peut alors passer à un agoniste de la LH-RH.

D'autres médecins préfèrent commencer le traitement par une association de deux ou même trois médicaments, surtout pour les patients présentant des symptômes ou à un stade avancé de la maladie, explique le Dr Holden.

Les chercheurs espéraient à l'origine que le blocage combiné des androgènes ajouterait considérablement aux avantages des agonistes de la LH-RH. Toutefois, les résultats obtenus à ce jour sont mitigés. Certaines études ont montré une survie légèrement plus longue avec le blocage androgénique combiné, mais les résultats n'ont pas été aussi spectaculaires que de nombreux experts l'avaient espéré. D'autres études n'ont montré aucun avantage. Une explication possible pourrait être le type d'anti-androgène utilisé, mais d'autres études sont nécessaires pour répondre à cette question.

"Je pense qu'au début, on espérait que l'effet serait plus profond", dit Thrasher au médecin.

Brooks est d'accord. "Je pense que les anti-androgènes ont fait une différence significative en termes de qualité de vie pour les hommes atteints de cancer de la prostate avancé", dit Brooks. "Cependant, nous n'avons pas vraiment vu la preuve qu'ils permettent aux gens de vivre plus longtemps" lorsqu'ils sont associés à des agonistes de la LH-RH.

Différentes approches pour commencer l'hormonothérapie.

Les experts débattent de la précocité du début du traitement par hormonothérapie. Certains soutiennent que les avantages de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate devraient être proposés aux hommes plus tôt dans l'évolution de la maladie. D'autres affirment qu'il y a peu de preuves que le traitement précoce est meilleur que le traitement tardif.

"Malheureusement, il y a encore des médecins qui proposent l'hormonothérapie plus tôt dans l'évolution de la maladie que ce qui est généralement recommandé", dit le Dr Brooks. Étant donné que les effets secondaires peuvent être graves, Mme Brooks soutient que commencer un traitement par hormonothérapie si tôt n'est peut-être pas une bonne idée.

Cependant, Mme Holden soutient qu'un traitement précoce peut être utile. "Je pense que l'une des raisons pour lesquelles le taux de mortalité lié au cancer de la prostate diminue est que nous utilisons l'hormonothérapie à un stade précoce", dit-il au médecin. "Nous n'avons pas encore prouvé que le traitement précoce améliore la survie globale, mais je pense que nous y arriverons."

Les chercheurs s'intéressent également à la "thérapie intermittente", qui consiste à commencer et à arrêter le traitement hormonal pendant plusieurs mois à la fois. Le grand avantage est que les hommes pourraient interrompre temporairement le traitement et être ainsi libérés de ses effets secondaires. Les premiers résultats des études sont prometteurs.

L'hormonothérapie pour le cancer de la prostate est également testée en association avec d'autres thérapies, comme la radiothérapie et la chimiothérapie. Une étude récente a porté sur des hommes atteints d'un cancer de la prostate localement avancé, c'est-à-dire un cancer qui s'est propagé en dehors de la prostate, mais pas encore dans d'autres parties du corps. Les chercheurs ont constaté que l'ajout de six mois d'hormonothérapie à la radiothérapie permettait aux hommes de vivre plus longtemps. Les chercheurs étudient également les effets de l'hormonothérapie plus tôt dans le traitement, par exemple juste après ou même avant la chirurgie.

L'avenir de l'hormonothérapie dans le cancer de la prostate

Certains experts ne sont pas sûrs de pouvoir encore améliorer l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate.

"Je ne dis pas que nous avons atteint la fin de ce que nous pouvons faire avec l'hormonothérapie", explique Thrasher au médecin, "mais il n'y a qu'un nombre limité de façons d'éteindre les effets hormonaux. Le cancer finira quand même par s'échapper."

Brooks soutient que, dans l'ensemble, le cancer de la prostate n'est que modérément affecté par les hormones. "On ne peut pas faire grand-chose en manipulant les niveaux d'hormones", dit Brooks. "Nous devons trouver de meilleures façons de combattre la base des cellules cancéreuses".

Thrasher et Brooks ont davantage d'espoir que les prochaines percées viendront d'approches différentes, comme la chimiothérapie ou les vaccins.

Mais Holden reste optimiste quant à l'avenir de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate.

"Les cellules cancéreuses finissent par trouver comment survivre, comment surmonter une hormonothérapie spécifique", dit-il. "Mais si nous disposons de suffisamment de types de médicaments et que nous pouvons continuer à modifier l'hormonothérapie, nous pourrions être en mesure de maintenir les cellules cancéreuses dans un état de confusion. Nous pourrions changer les thérapies avant qu'elles n'aient une chance de s'adapter."

"C'est comme une partie d'échecs sans fin", ajoute-t-il. "Vous ne gagnerez peut-être jamais, mais vous pourriez être en mesure de prolonger la partie indéfiniment. Je pense que l'hormonothérapie est encore très prometteuse. Nous devons simplement développer de meilleurs anti-androgènes, et davantage de variétés d'entre eux."

Si les experts débattent de la meilleure façon d'utiliser l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate, ils s'accordent sur les progrès accomplis dans le traitement de cette maladie. L'amélioration de la détection et du traitement - comme l'hormonothérapie - a vraiment changé la donne.

"Le cancer de la prostate est vraiment une maladie différente de ce qu'elle était il y a 15 ans", dit le Dr Thrasher. "Les hommes qui ont un cancer de la prostate récurrent vivent tellement plus longtemps qu'avant".

Publié en mai 2005.