Par Colette Bouchez Dans les archives du médecin
Personne n'aime passer l'examen médical annuel. Pour beaucoup, l'anxiété augmente lorsqu'il comprend un dépistage du cancer.
Pour les hommes, cette crainte peut monter d'un cran lorsque l'examen comprend un test PSA - le dépistage du cancer de la prostate. Alors que l'on pensait autrefois que le PSA allait révolutionner le diagnostic de cette maladie, il est aujourd'hui au centre d'un débat, souvent accusé de conduire à des traitements inutiles et de provoquer une anxiété inutile.
"C'est un domaine controversé - le PSA est un marqueur du volume et de la taille de la prostate, mais il est fortement exprimé dans les maladies bénignes de la prostate ainsi que dans le cancer - donc, dans ce contexte, ce n'est pas un marqueur spécifique", explique Arul Chinnaiyan, MD, PhD, professeur de pathologie S.P. Hicks Collegiate à la faculté de médecine de l'Université du Michigan.
Par conséquent, dit-il, un score PSA peut non seulement effrayer inutilement un homme, mais aussi conduire à un traitement excessif - y compris une biopsie inutile et même une chirurgie.
"Le PSA est responsable de centaines, voire de milliers de biopsies injustifiées chaque année et, en fin de compte, du surtraitement de [cancers] accidentels", explique M. Chinnaiyan.
En outre, une étude récente de la Yale School of Medicine et du VA Connecticut Healthcare System n'a trouvé aucune preuve que le dépistage de l'APS pouvait améliorer le taux de survie des hommes chez qui on a diagnostiqué un cancer de la prostate, ce qui amène beaucoup de gens à se demander si le test est vraiment nécessaire.
Dans le même temps, cependant, des spécialistes de la prostate comme le docteur Herbert Lepor, de l'Université de New York, nous rappellent que ne pas passer ce test peut signifier passer à côté d'un cancer de la prostate précoce, et finalement perdre la vie.
"Les gens oublient que vous pouvez mourir de cette maladie. Le cancer de la prostate peut vous tuer et, à l'heure actuelle, le PSA est un moyen important de déterminer quel est votre risque de mourir d'un cancer de la prostate et, espérons-le, de vous permettre de prendre des mesures pour réduire ce risque", déclare Lepor, président du département d'urologie et professeur à la faculté de médecine de la NYU à New York.
En effet, les nouvelles statistiques publiées par l'American Cancer Society (ACS) montrent que le taux de mortalité de tous les cancers a diminué, ce qui suggère que l'amélioration des outils de dépistage en est une des raisons, en particulier dans le cas du cancer de la prostate.
Lepor reconnaît que le dosage de l'APS conduit parfois à une biopsie inutile, voire à une intervention chirurgicale inutile, mais il ne s'agit pas d'un dépistage qu'un homme devrait systématiquement ignorer.
"Ce à quoi on aboutit finalement ici, c'est le risque de surtraitement par rapport aux risques de mourir d'un cancer de la prostate", dit Lepor, "et je pense que la plupart des hommes préfèrent ne pas mourir."
Comprendre le cancer de la prostate et l'examen PSA
La prostate est un petit organe de la taille d'une noix qui se trouve dans le bassin de l'homme, juste derrière l'os pubien. La vessie se trouve juste au-dessus ; le rectum, juste en dessous. L'urètre, le tube qui transporte l'urine hors du corps, traverse la prostate et, de chaque côté, se trouve un réseau de nerfs qui aident à contrôler la fonction sexuelle.
Le rôle de la prostate est de produire une substance qui se mélange aux spermatozoïdes pour créer le sperme. Les cellules prostatiques sécrètent également un certain nombre de protéines, dont l'antigène spécifique de la prostate, ou PSA.
"Il est important de noter que les cellules prostatiques normales et les cellules prostatiques malignes produisent toutes deux du PSA", précise le Dr Chinnaiyan.
Quel est donc le lien entre le PSA et le cancer de la prostate ?
Les experts affirment qu'une petite quantité de PSA s'échappe toujours dans la circulation sanguine. La quantité trouvée dans le sang est alors utilisée pour déterminer le risque de cancer de la prostate.
Bien que cette association semble simple, elle ne l'est pas. La raison : Selon l'urologue Simon Hall, MD, il existe des hommes atteints d'un cancer de la prostate très agressif dont le taux de PSA est normal. De même, il y a des hommes dont le taux de PSA monte en flèche mais qui n'ont pas de cancer. Et pour l'instant, personne ne sait exactement pourquoi.
Pourtant, dit-il aux médecins, "il est important que les hommes comprennent que le taux d'APS ne permet pas de diagnostiquer le cancer ; il aide à établir un profil de risque. Il ne vous dit que si votre risque est accru", déclare M. Hall, président du département d'urologie de la faculté de médecine du Mount Sinai à New York. Et, dit-il, lorsqu'il est interprété correctement, c'est exactement ce qu'il peut faire.
Pour mieux cerner ces risques, les médecins procèdent souvent à un second examen appelé DRE (digital rectal examination). Lors de ce test, le médecin examine manuellement la prostate par le rectum, en vérifiant sa forme, sa symétrie, sa dureté et sa taille.
La biopsie du cancer de la prostate : votre diagnostic ultime.
En fonction des résultats du toucher rectal et du dépistage du PSA, l'étape finale du diagnostic est souvent une biopsie ou un prélèvement des cellules à l'intérieur de la prostate. Au cours de cette procédure, explique Lepor, 12 à 14 carottes [échantillons de cellules] sont prélevées et testées pour déterminer la présence de cellules cancéreuses, leur type, leur taille et leur agressivité (la vitesse à laquelle elles se développent).
La méthode de notation de cette mesure s'appelle le score de Gleason, et elle va de 2 (connu comme un cancer accidentel et probablement à croissance lente) à 10 (qui indique un cancer très agressif avec des menaces imminentes pour la santé).
Toutefois, aussi efficace que soit la biopsie pour déterminer les risques et les choix de traitement, le Dr Lepor souligne qu'elle ne donne pas toujours des résultats clairs.
"Il est tout à fait possible que l'échantillonnage fasse ressortir des cellules qui n'indiquent qu'un cancer modéré ou même accidentel, alors que juste à côté se trouvent des cellules plus agressives", explique-t-il.
Si la décision est prise d'enlever la prostate et qu'aucune cellule plus agressive n'est trouvée, l'opération n'était peut-être pas nécessaire. Mais en même temps, dit-il, ne pas faire l'opération - et manquer les cellules agressives - pourrait signifier la mort.
Mais plutôt que de blâmer l'APS pour les interventions inutiles, les Drs Hall et Lepor affirment qu'il peut aider à prendre la bonne décision en matière de traitement.
"Bien que l'APS ne permette pas à lui seul de diagnostiquer un cancer, il permet, avec d'autres informations, d'établir un profil de risque, et c'est ce profil de risque qui peut être très important pour déterminer le traitement d'un homme en particulier", explique M. Hall.
To Screen or Not
En fait, malgré la controverse, la plupart des médecins s'accordent à dire que le PSA reste un outil de diagnostic important et nécessaire.
En plus du rapport de l'ACS, Hall ajoute qu'"il ne fait aucun doute que depuis l'ère du PSA, les deux choses qui ont changé sont que moins d'hommes sont diagnostiqués avec un cancer métastatique, et nous avons vu une diminution du taux de mortalité par cancer de la prostate en général, tout cela parce que nous détectons les cancers plus tôt."
La question reste cependant de savoir qui a le plus besoin de se faire dépister, à quelle fréquence et à quel moment ? Aujourd'hui, la plupart des médecins s'accordent à dire qu'il s'agit d'une décision à prendre au cas par cas, et que seules les directives les plus souples doivent être suivies.
Un facteur important pour tous les hommes, cependant, est leur âge. Mais si vous pensez que plus vous êtes âgé, plus vous avez besoin de ce test, détrompez-vous.
"Plus votre espérance de vie est longue, plus il est important de détecter un cancer de la prostate à un stade précoce, et plus le dosage de l'APS est important", explique M. Lepor.
Selon les experts, il est également important de tenir compte de l'état de santé général de l'homme. Selon M. Lepor, votre espérance de vie devrait être d'au moins 10 ans pour que le dépistage de l'APS soit bénéfique.
Le Dr Hall est d'accord : "L'espérance de vie moyenne se situe entre 78 et 80 ans et la plupart des patients atteints du cancer de la prostate vivent longtemps, même sans traitement. Donc, même si vous trouvez le cancer à cet âge, il est peu probable que vous fassiez un traitement agressif, donc le dépistage est moins nécessaire chez les hommes de plus de 70 ou 75 ans", dit-il.
Actuellement, les directives de l'American Cancer Society (ACS) recommandent aux médecins de proposer le test sanguin PSA et le toucher rectal tous les ans aux hommes âgés de 50 ans ayant une espérance de vie d'au moins 10 ans. Les prestataires doivent discuter avec eux des risques, des avantages et des limites du test. Les hommes à haut risque - y compris les Noirs et tous les hommes dont un parent proche a eu un cancer de la prostate avant l'âge de 65 ans (père, frère ou fils) - devraient commencer le test à partir de 45 ans.
Les hommes à très haut risque - dont plusieurs parents proches ont eu un cancer de la prostate à un âge précoce - devraient commencer le test à 40 ans.
En même temps, il est important de noter que l'ACS prévient qu'aucun groupe scientifique ou médical majeur ne recommande actuellement un dépistage systématique du cancer de la prostate. Elle suggère plutôt une analyse au cas par cas, en fonction des antécédents individuels de chaque homme.
dit Lepor : "L'essentiel est qu'il n'y a pas de règles gravées dans le marbre -- chaque homme doit parler à son médecin du moment où il doit commencer le dépistage et de sa fréquence, et dans le cas où un cancer est suspecté ou diagnostiqué, ils doivent discuter ouvertement des options de biopsie et, finalement, de traitement", dit Lepor.
L'avenir du dépistage de la prostate
Deux avancées qui pourraient un jour rendre le PSA obsolète.
Dans la première avancée, Chinnaiyan et son équipe se sont intéressés au système immunitaire de l'organisme pour trouver des indices sur la santé de la prostate.
"Nous étudions les anticorps ou les biomarqueurs produits par le système immunitaire contre les protéines ou les produits protéiques fabriqués par les cellules cancéreuses. Nous tirons parti de l'activité du système immunitaire de l'organisme", explique M. Chinnaiyan.
Dans des études publiées dans The New England Journal of Medicine en 2005, des médecins ont examiné des échantillons de sang prélevés sur 331 patients atteints d'un cancer de la prostate avant une intervention chirurgicale et sur 159 hommes sans antécédents de cancer.
Le résultat a été l'identification d'un groupe de 22 biomarqueurs dans le sang des patients cancéreux qui ont permis d'identifier le cancer avec une bonne précision.
Selon Hall, l'étude a une valeur certaine. "Dans un cadre contrôlé, le test s'est avéré meilleur que le PSA ou le toucher rectal pour déterminer qui avait un cancer et qui n'en avait pas", dit-il.
Le test lui-même étant encore compliqué pour le laboratoire moyen, le délai prévu pour une utilisation clinique généralisée est d'environ cinq ans, selon M. Chinnaiyan.
Une deuxième avancée, également réalisée par le laboratoire de Chinnaiyan en collaboration avec des chercheurs du Brigham and Women's Hospital de Harvard à Boston, est plus proche de la concrétisation. Dans ce cas, les scientifiques étudient la manière dont le cancer réarrange les gènes et provoque la fusion de certaines paires spécifiques.
Dans une recherche publiée dans la revue Science, on a constaté que cette signature moléculaire était présente dans la majorité des échantillons de tissus du cancer de la prostate.
Chinnaiyan estime que ce test - qui est similaire aux tests génétiques utilisés actuellement pour le cancer du sein - pourrait être disponible dans moins de deux ans.
Selon M. Chinnaiyan, "l'objectif ici est d'éliminer les biopsies inutiles - et ces nouveaux tests pourraient nous aider à y parvenir."
