"Vous avez un cancer de la prostate

Un homme américain a une chance sur 5 dans sa vie d'entendre ces 4 mots. Ce qu'il fera d'eux est une décision qui affectera le reste de sa vie.

Révisé médicalement par Cynthia Dennison Haines, ?MD Par Daniel J. DeNoon Du médecin Archives

La plupart des hommes qui apprennent qu'ils ont un cancer de la prostate apprennent qu'ils sont à un stade relativement précoce de la maladie. Cet article s'adresse à eux. Non pas parce que la maladie à un stade plus avancé est impossible à traiter, mais parce que les hommes atteints d'un cancer de la prostate à un stade précoce doivent choisir parmi un large éventail d'options de traitement différentes.

Avoir des options est une bonne chose, mais devoir choisir est difficile. Chaque choix a ses avantages - et ses inconvénients. Et une fois que la plupart de ces choix sont faits, il n'y a pas de retour en arrière possible. Même s'il reste d'autres options, elles seront affectées par la décision initiale.

"Parmi les hommes chez qui on diagnostique aujourd'hui un cancer de la prostate, 90 % ont un cancer localisé", explique Peter Scardino, MD, président du département d'urologie du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York. Le dilemme auquel ils sont confrontés est le suivant : "Que dois-je faire ? Dois-je le traiter tout court ou le mot "cancer" me fait-il peur et me pousse-t-il à prendre des traitements potentiellement dangereux ? C'est une décision angoissante."

Les options

"Vous devez être conscient des risques -- et vous devez prendre des décisions", déclare Thomas Keane, MD, professeur associé d'urologie à la faculté de médecine de l'université Emory, à Atlanta. "La seule façon d'y parvenir est d'acquérir les connaissances nécessaires dès le départ. Si vous êtes le genre de patient qui ne s'en sort pas bien, vous devez vous asseoir et passer beaucoup de temps avec votre médecin."

Pour choisir parmi les options de traitement, un homme doit savoir à quel point le cancer semble être agressif et si la tumeur est localisée ou si elle s'est propagée aux ganglions lymphatiques ou à d'autres parties du corps.

Un homme atteint d'un cancer de la prostate localisé dispose de quatre grandes options de traitement :

Attente vigilante

Le cancer de la prostate met généralement beaucoup de temps à passer d'un cancer localisé à une maladie douloureuse et métastatique. Pour un homme de 70 ou 80 ans atteint d'une tumeur non agressive, il peut être judicieux de ne rien faire du tout, si ce n'est de suivre l'évolution de la maladie et de traiter les symptômes lorsqu'ils surviennent. C'est ce qu'on appelle "l'attente vigilante". L'idée est d'attendre que le cancer soit suffisamment grave pour justifier les risques d'un traitement.

Le traitement du cancer de la prostate réduit la probabilité de mourir de la maladie. Cependant, de nombreux hommes qui ne reçoivent pas de traitement ne mourront pas du cancer de la prostate. "Environ deux hommes sur trois traités par chirurgie survivront sans PSA [antigène spécifique de la prostate] détectable, et on observe des résultats similaires chez les hommes qui reçoivent d'autres formes de traitement. Nous ne savons tout simplement pas quel est le bénéfice relatif d'être traité ou de ne pas l'être". dit le Dr Scardino.

Ce qui est bien avec l'attente vigilante, c'est qu'elle permet d'éviter les effets secondaires du traitement d'un cancer à un stade précoce. Elle peut également donner au patient le temps d'examiner plus attentivement ses options de traitement.

L'inconvénient de l'attente vigilante est qu'il peut être anxiogène de vivre avec un cancer non traité. Et il n'y a aucun moyen d'être sûr que le cancer ne deviendra pas incurable.

Prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale : de grands mots effrayants qui signifient chirurgie.

L'idée est de guérir le cancer en enlevant la prostate et en se débarrassant rapidement de la tumeur. Les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients qui ont de bonnes chances que leur cancer ne se soit pas propagé au-delà des parois de la prostate. Il ne s'agit pas d'une science exacte : Quelque 30 % de ces patients ne seront pas guéris en raison d'une propagation du cancer plus importante que prévu.

L'avantage de la chirurgie est qu'elle offre les chances de guérison les plus rapides et les plus complètes. L'inconvénient est que l'opération comporte des risques sérieux, notamment des réactions à l'anesthésie, des pertes de sang, des infections, des lésions rectales, une incapacité à retenir l'urine, des difficultés à uriner et, ce qui est le plus inquiétant pour certains patients, l'impuissance.

Les nouvelles techniques - chirurgie de préservation des nerfs et greffes nerveuses - permettent souvent d'éviter la perte permanente de l'érection, l'incontinence urinaire et d'autres effets secondaires. Mais même lorsque la chirurgie de préservation des nerfs est un succès, l'incontinence et l'impuissance persistent généralement pendant des mois après l'opération. Les tumeurs de la prostate ayant une fâcheuse tendance à se développer près du faisceau de nerfs qui contrôlent les érections et la miction, il est souvent impossible d'épargner ou de réparer ces nerfs.

Rayonnement externe

Les améliorations apportées à la radiothérapie -- qui utilise l'imagerie tridimensionnelle pour cibler plus précisément le cancer -- donnent des résultats généralement considérés comme aussi impressionnants que ceux obtenus par la chirurgie. Cependant, les effets secondaires peuvent être tout aussi dévastateurs, si ce n'est aussi immédiats. La radiothérapie nécessite de courts traitements quotidiens pendant une durée pouvant aller jusqu'à sept semaines.

Ce qui est bien avec la radiothérapie, c'est qu'elle évite les risques de la chirurgie. Certaines études suggèrent que le risque d'impuissance et d'incontinence est moindre.

L'inconvénient est que la radiothérapie peut provoquer un gonflement de la paroi de la vessie, entraînant des mictions fréquentes et douloureuses. Elle peut également provoquer une proctite radique, entraînant une augmentation de la douleur, de la fréquence et de l'urgence des selles. Le traitement peut également provoquer une fatigue extrême. Et bien que de nombreux patients choisissent la radiothérapie pour éviter le risque d'impuissance après l'opération, il n'y a aucune garantie que la fonction sexuelle sera préservée. Il en va de même pour l'incontinence urinaire. Et une fois qu'un patient a choisi la radiothérapie, la chirurgie n'est plus une option.

Implants de graines radioactives

Une autre façon de subir une radiothérapie consiste à se faire implanter de minuscules graines radioactives dans et autour de la tumeur de la prostate. Cette technique, appelée curiethérapie, peut être utilisée en association avec la radiothérapie externe et l'hormonothérapie.

Ce qui est bien avec la curiethérapie, c'est qu'il n'y a pas d'intervention chirurgicale : les grains sont placés à l'aide d'une aiguille guidée par échographie ou IRM. Les grains émettent une forte dose de rayonnement uniquement dans les tissus où ils sont placés ; ils sont destinés à épargner les tissus sains de la vessie et du rectum. Après un court laps de temps, elles deviennent inactives. On pense que la curiethérapie comporte un risque d'impuissance beaucoup plus faible que la chirurgie, mais des données plus récentes suggèrent que les taux de dysfonctionnement érectile pourraient être plus élevés qu'on ne le pensait auparavant.

L'inconvénient est que la curiethérapie peut entraîner une impuissance, des douleurs ou une gêne à la miction, des mictions fréquentes pendant la nuit et une incontinence urinaire. Elle peut également entraîner des difficultés à uriner. Les grains peuvent également se déplacer et migrer dans l'urètre, où ils peuvent être transmis à un partenaire sexuel pendant les rapports. Les implants ne peuvent pas être répétés, et les implants rendent la chirurgie beaucoup plus difficile si un traitement supplémentaire est nécessaire.

Hormonothérapie

Les cancers de la prostate aiment avoir de la testostérone à proximité pour favoriser leur croissance. Le fait de supprimer cet apport de testostérone ralentit considérablement la croissance de la tumeur. Il y a deux façons de le faire : par l'ablation chirurgicale des testicules (orchidectomie), ou par l'utilisation de médicaments puissants qui bloquent la production ou les effets des hormones mâles (castration chimique).

L'avantage de l'hormonothérapie est qu'elle peut améliorer considérablement les résultats des autres traitements, en particulier aux stades avancés de la maladie. Utilisée seule, elle peut permettre de maîtriser un cancer pendant de nombreuses années, sans toutefois le guérir.

L'inconvénient est que la fonction et le désir sexuels peuvent être perdus. Si l'orchidectomie a l'inconvénient d'être permanente, la castration chimique a l'inconvénient d'être coûteuse. Dans les deux cas, il peut y avoir des bouffées de chaleur et divers autres effets secondaires.

La cryothérapie tue les tumeurs de la prostate en les gelant. Elle peut également geler l'urètre, le tube qui transporte l'urine et le sperme. Cependant, de nouvelles techniques permettant de réchauffer l'urètre ont suscité un nouvel intérêt pour cette technique. Malgré ces progrès, la plupart des médecins considèrent toujours la cryothérapie comme expérimentale.

L'avantage de la cryothérapie est qu'elle est peu invasive et ne nécessite qu'une journée d'hospitalisation. Il n'y a pratiquement pas de saignement, et le risque d'incontinence urinaire est très faible. Les patients traités par cette technique peuvent encore choisir d'autres options de traitement à l'avenir.

L'inconvénient est que personne ne connaît l'efficacité à long terme de ce traitement. Environ deux tiers des hommes traités par cette technique deviennent impuissants. Les patients qui choisissent cette option doivent trouver un médecin qui a beaucoup d'expérience dans l'utilisation de cette technique.

Alors, que dois-je faire ?

Le traitement du cancer de la prostate a deux objectifs, explique Mark S. Litwin, MD, MPH, urologue au Jonsson Cancer Center de l'UCLA. Ces objectifs sont la survie, et la préservation -- voire l'amélioration -- de la qualité de vie d'une personne.

"Mourir du cancer de la prostate prend beaucoup de temps par rapport à d'autres cancers - les effets du traitement restent donc très, très longtemps chez l'homme. C'est le coût humain du cancer de la prostate", dit Litwin. "La santé n'est pas seulement l'absence de maladie, mais un état de bien-être physique, émotionnel et social complet. Pour moi, cela signifie que nous devons nous atteler à la tâche de [considérer] ces différentes composantes."

Plus que pour toute autre maladie, le choix du traitement du cancer de la prostate au stade précoce dépend de la personne qui fait ce choix. Ce n'est pas un choix que votre médecin peut faire pour vous. Il y a donc des questions que chaque patient doit se poser : Quel traitement a les meilleures chances de réussite ? Quels effets secondaires du traitement me gêneraient le plus ? Lequel me dérangerait le moins ?

"Certains patients veulent être fortement impliqués dans cette décision, et d'autres veulent que leur médecin prenne les décisions à leur place", explique Michael W. Kattan, PhD. "Mais je pense que dans le cas du cancer de la prostate, il ne sera pas très efficace pour le patient d'essayer de ne pas s'impliquer dans cette décision, car ce n'est tout simplement pas une chose noire et blanche."

Une façon de commencer à réfléchir au problème est de visiter le site Web de l'American Cancer Society, www.cancer.org. Le site propose un outil utile, étape par étape, qui permet d'envisager les différentes options de traitement ainsi que les divers effets secondaires possibles. Il propose également des liens vers des groupes de soutien.

Une autre ressource est une version d'un outil appelé nomogramme mis au point par l'équipe de Kattan au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Ce programme informatique permet à votre médecin d'entrer un grand nombre d'informations, non seulement sur votre tumeur, mais aussi sur ce que vous voulez et ne voulez pas dans un traitement. Une fois ces informations détaillées saisies, le programme propose une estimation - basée sur des données réelles de patients - de la probabilité qu'un certain traitement ait certains effets secondaires. Le programme est gratuit pour les médecins et peut être consulté sur le site www.nomograms.org.

"Je pense qu'avec le nomogramme, le patient obtient notre meilleure prédiction de l'issue des différentes options de traitement", explique le Dr Kattan. "Il a une meilleure idée de la façon dont un traitement va fonctionner dans son cas particulier, et il est plus facile de peser le pour et le contre d'un traitement si vous avez de meilleures estimations de la probabilité des résultats."

"Nous conseillons aux patients d'obtenir un deuxième avis auprès d'une personne d'une autre discipline", ajoute le Dr Scardino. "Si vous avez parlé à un urologue, parlez à un radiologue ou un oncologue. Les patients se sentent effectivement pris dans un dilemme à ce sujet. Mais tout comme il n'y a pas une seule bonne décision pour vous quelque part si seulement vous pouviez la trouver, aucune décision n'est toujours mauvaise. Un chirurgien, par exemple, peut surestimer les avantages de la chirurgie et sous-estimer ceux de la radiothérapie -- mais ces deux traitements peuvent fonctionner."

Ce qu'un médecin dit à ses patients

La biopsie de la prostate a été réalisée, et aujourd'hui votre médecin va vous annoncer les résultats. Il pourrait vous dire qu'il n'y a pas de quoi s'inquiéter. Ou il pourrait vous dire que vous avez un cancer de la prostate.

Voici comment un médecin - Mark Litwin, de l'UCLA - gère cet entretien qui change la vie, tel qu'il le raconte à un médecin.

"La première chose que je fais, c'est que lorsque je fais une biopsie de la prostate, je fixe toujours un autre rendez-vous une semaine plus tard. Je leur dis toujours de venir avec leur conjoint ou avec un membre de leur famille. Si la tumeur est bénigne, eh bien, ils n'auront gaspillé qu'un voyage. Dans le cas contraire, je leur annonce que la biopsie est positive pour le cancer de la prostate. Il s'agit finalement d'une consultation d'une heure. Je dis au patient et à sa famille ce que nous savons et ne savons pas sur son cancer de la prostate.

"Nous parlons d'abord de ce que nous savons : le grade de la tumeur, son taux d'APS, l'agressivité de la tumeur et si elle semble être confinée dans la capsule prostatique. S'il a un taux d'APS élevé - supérieur à 10 - ou un score de Gleason supérieur à 6, je l'envoie passer une scintigraphie osseuse pour voir si le cancer s'est propagé.

"Pendant cette consultation d'une heure, je lui dis que je veux couvrir toutes les options de traitement, même si certaines ne lui conviennent pas. Nous parlons de la radiothérapie, de la chirurgie et de l'attente vigilante.

"Je vois ensuite si l'attente est appropriée pour lui. S'il s'agit d'un jeune homme, je le mentionne parce que je veux qu'il sache que c'est possible, mais je ne pense pas que ce soit le choix approprié pour un jeune homme avec une tumeur de haut grade. S'il s'agit d'un homme plus âgé avec une tumeur de bas grade, nous parlons davantage d'attente. Ensuite, nous parlons de la prostatectomie, puis de la possibilité de tenter une chirurgie épargnant les nerfs ou non. Nous parlons du risque de perte de sang, du risque d'impuissance, d'incontinence, et des chances de guérison. Puis nous parlons de la radiothérapie sous ses différentes formes et de ce que nous savons et ne savons pas sur ce traitement.

"Quand tout est dit et fait, je lui dis qu'il doit prendre le temps de réfléchir. Je lui donne des sites Internet à visiter et des livres à lire.

"Bien sûr, certaines personnes veulent simplement qu'on leur dise quoi faire. Je m'efforce de faire participer ce type de patient au processus. Très souvent, les patients me demandent : "Que feriez-vous ?" J'essaie de ne pas répondre directement, car je pense qu'il est important qu'une personne évalue sa propre situation et sa propre réaction au risque et prenne sa propre décision. Je réponds : "J'ai 41 ans, ma vision des risques et des avantages peut être complètement différente de la vôtre. S'ils me poussent, je leur dirai ce que je ferais, mais je m'efforce de les amener à prendre leur propre décision. C'est vraiment crucial - n'importe lequel des traitements présente des avantages et des inconvénients. Dans la mesure où les risques finissent par être des problèmes durables, mon expérience m'a montré que les patients ont tendance à être plus satisfaits de leurs décisions - même si elles ont des effets secondaires - s'ils ont été actifs dans le choix d'un traitement plutôt que de se faire dire quoi faire."

"Je leur demande d'enregistrer cette séance s'ils en ont envie, et j'essaie de mesurer leur intérêt pour les différentes options de traitement. Certains sont très clairs : ils veulent d'emblée une intervention chirurgicale ou une radiothérapie. Mais s'ils sont moins sûrs, je leur explique comment obtenir une consultation avec un radio-oncologue qui peut les conseiller sur la curiethérapie ou la radiothérapie externe. Je leur dis de prendre rendez-vous avec moi après cette consultation et nous prendrons une décision finale.

"Je pense que la bonne décision est davantage une question de constitution de la personne qu'une question médicale. Selon mon avis médical, certains hommes seraient mieux avec une radiothérapie, mais ils ne supportent pas l'idée d'avoir une prostate cancéreuse à l'intérieur et ils insistent sur la chirurgie. D'autres détestent simplement l'idée de s'endormir et de passer sous le scalpel. Ce sont les hommes qui sont prêts à tolérer plus de risques à long terme.

"Dans le cadre d'une petite étude que j'ai menée l'année dernière, l'un des projets secondaires consistait à organiser des groupes de discussion avec des hommes ayant subi une intervention chirurgicale et des hommes ayant subi une radiothérapie. Nous avons observé que ceux qui avaient choisi la chirurgie avaient tendance à faire davantage confiance au médecin, tandis que ceux qui avaient choisi la radiothérapie étaient plus réfléchis. Il s'agit de petits groupes, mais cela reflète certains des problèmes de décision que rencontrent les hommes.

"Il y a, bien sûr, la règle des 10 ans. Si, selon votre évaluation, le patient a encore au moins 10 ans à vivre, il devrait vraiment penser à la chirurgie, car après 10 ans, un échec de la radiothérapie pourrait le tuer. Mais la radiothérapie est la meilleure solution pour le patient âgé avec une tumeur de grade modéré. C'est également la meilleure solution pour la personne qui est vraiment encline à la radiothérapie, car cette personne ne sera pas satisfaite de la chirurgie. Si la moindre petite chose se passe mal, il ne sera pas heureux et le regrettera.

"En fin de compte, personne ne lirait cette interview si la réponse à la question de savoir ce qu'il faut faire était claire. Les patients doivent se donner beaucoup de mal pour faire le tri dans la littérature et prendre la meilleure décision."