Le cancer de la prostate survient lorsqu'une tumeur se développe dans la glande prostatique, qui produit la partie liquide du sperme. Le cancer qui se propage en dehors de la prostate vers les ganglions lymphatiques, les os ou d'autres zones est appelé cancer de la prostate métastatique. Actuellement, aucun traitement ne peut guérir le cancer avancé de la prostate. Cependant, il existe des moyens de contrôler sa propagation et les symptômes associés.
Les traitements qui ralentissent la propagation du cancer avancé de la prostate et soulagent les symptômes provoquent souvent des effets secondaires. Certains patients, souvent âgés, décident que le risque d'effets secondaires l'emporte sur les avantages du traitement. Ces patients peuvent choisir de ne pas traiter leur cancer avancé de la prostate.
Il est important de se rappeler que les chercheurs sont toujours à la recherche de nouveaux et meilleurs traitements qui entraîneront moins d'effets secondaires, un meilleur contrôle de la maladie et des taux de survie plus longs.
Thérapie endocrinienne et cancer de la prostate
Les hormones mâles, plus précisément la testostérone, alimentent la croissance du cancer de la prostate. En réduisant la quantité et l'activité de la testostérone, la croissance du cancer de la prostate avancé est ralentie. L'hormonothérapie (endocrinienne), connue sous le nom d'ablation des androgènes ou de thérapie de suppression des androgènes, est le principal traitement du cancer avancé de la prostate. Il s'agit de la première ligne de traitement du cancer de la prostate métastatique.
Chez de nombreux patients, l'endocrinothérapie apporte un soulagement temporaire des symptômes du cancer avancé de la prostate. Le traitement endocrinien peut réduire la taille de la tumeur et les niveaux d'antigène spécifique de la prostate (PSA) chez la plupart des hommes. Le PSA est une substance produite par la prostate qui, lorsqu'elle est présente en quantité excessive, signale la présence d'un cancer de la prostate.
Cependant, l'hormonothérapie n'est pas sans effets secondaires. Parmi les effets secondaires les plus graves, citons la perte de libido, l'impuissance, l'affaiblissement des os (ostéoporose) et les problèmes cardiaques.
La plupart des patients atteints d'un cancer de la prostate avancé finissent par ne plus répondre à l'hormonothérapie. Les médecins appellent cela le cancer de la prostate résistant à la castration.
Chimiothérapie pour le cancer de la prostate
Les patients qui ne répondent plus à l'hormonothérapie ont une autre option.
Le médicament de chimiothérapie docétaxel (Taxotere) pris avec ou sans prednisone (un stéroïde) est le régime de chimiothérapie standard pour les patients qui ne répondent plus à l'hormonothérapie. Le docétaxel agit en empêchant les cellules cancéreuses de se diviser et de se développer. Les patients reçoivent le docétaxel, ainsi que la prednisone, par injection. Les effets secondaires du docétaxel sont similaires à ceux de la plupart des médicaments de chimiothérapie et comprennent des nausées, la perte de cheveux et la suppression de la moelle osseuse (diminution ou arrêt de la formation des cellules sanguines). Les patients peuvent également souffrir de neuropathie (lésions nerveuses provoquant des picotements, des engourdissements ou des douleurs dans les doigts ou les orteils) et de rétention d'eau.
Le docétaxel, lorsqu'il est utilisé avec ou sans prednisone, a été le premier médicament de chimiothérapie dont il a été prouvé qu'il aidait les patients à vivre plus longtemps avec un cancer de la prostate avancé. La survie moyenne a été améliorée d'environ 2,5 mois par rapport à la mitoxantrone avec ou sans prednisone. Le docétaxel donne les meilleurs résultats lorsqu'il est administré toutes les trois semaines par rapport à une dose hebdomadaire.
Le cabazitaxel (Jevtana) est un autre médicament de chimiothérapie, utilisé en association avec le stéroïde prednisone, pour traiter les hommes atteints du cancer de la prostate. Le cabazitaxel (Jevtana) est utilisé chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate avancé qui a progressé pendant ou après un traitement par docétaxel ? (Taxotere).
L'innocuité du cabazitaxel (Jevtana) et son efficacité ont été établies dans une seule étude portant sur 755 patients. Tous les participants à l'étude avaient déjà reçu du docétaxel (Taxotere). L'étude a été conçue pour mesurer la survie globale (la durée avant le décès) chez les hommes ayant reçu le cabazitaxel (Jevtana) en association avec la prednisone par rapport à ceux ayant reçu le médicament de chimiothérapie mitoxantrone en association avec la prednisone. La survie globale médiane des patients ayant reçu le cabazitaxel (Jevtana) était de 15,1 mois, contre 12,7 mois pour ceux ayant reçu le régime de mitoxantrone.
Les effets secondaires chez les personnes traitées par cabazitaxel (Jevtana) comprenaient une diminution significative des globules blancs combattant les infections (neutropénie), une anémie, un faible taux de plaquettes dans le sang (thrombocytopénie), une diarrhée, une fatigue, des nausées, des vomissements, une constipation, une faiblesse et une insuffisance rénale.
Provenge pour le cancer avancé de la prostate
Sipuleucel-T (Provenge) est un "vaccin" contre le cancer avancé de la prostate qui permet de prolonger la survie.
Provenge n'est pas un vaccin comme les autres. Il s'agit d'une thérapie immunitaire créée en prélevant des cellules immunitaires chez un patient, en les modifiant génétiquement pour qu'elles combattent le cancer de la prostate, puis en les réinjectant au patient.
Il n'est autorisé que pour le traitement des patients présentant peu ou pas de symptômes du cancer de la prostate, dont le cancer s'est propagé en dehors de la prostate et qui ne répond plus à l'hormonothérapie.
Lorsqu'un cancer se développe au-delà d'un certain point, le système immunitaire a du mal à le combattre. L'une des raisons est que, pour le système immunitaire, les cellules cancéreuses ressemblent beaucoup à des cellules normales. Une autre raison est que les tumeurs peuvent émettre des signaux qui manipulent le système immunitaire pour qu'il les laisse tranquilles.
Provenge contourne ces problèmes. Le traitement consiste d'abord à prélever une quantité de cellules dendritiques dans le sang du patient. Les cellules dendritiques montrent des morceaux de tumeur aux cellules immunitaires, les incitant à attaquer les cellules qui portent ces morceaux.
Le médecin du patient envoie les cellules au fabricant de Provenge, Dendreon, qui les expose ensuite à Provenge. Provenge est une molécule fabriquée à l'intérieur de cellules d'insectes génétiquement modifiées.
Une fois que ces cellules ont été exposées à Provenge, elles sont renvoyées au médecin qui les réinjecte dans le patient. Cette opération est effectuée trois fois en un mois. La première perfusion amorce le système immunitaire. Les deuxième et troisième doses stimulent une réponse immunitaire anticancéreuse.
L'effet secondaire le plus courant est le frisson, qui survient chez plus de la moitié des hommes qui reçoivent Provenge. Les autres effets secondaires courants sont la fatigue, la fièvre, les douleurs dorsales et les nausées. Provenge s'est avéré remarquablement sûr. Toutefois, des essais cliniques suggèrent que le traitement pourrait être lié à un risque légèrement accru d'accident vasculaire cérébral.
Médicaments endocriniens pour le cancer de la prostate
Les médicaments fonctionnent aussi bien que la chirurgie du cancer de la prostate (orchidectomie -- ablation des testicules) pour réduire le taux d'hormones dans l'organisme. La plupart des hommes optent pour la pharmacothérapie plutôt que pour la chirurgie. Les trois types de médicaments liés aux hormones approuvés pour traiter le cancer de la prostate avancé sont les analogues de l'hormone de libération de la lutéinostimuline (LHRH), les antagonistes de l'hormone de libération de la lutéinostimuline (LHRH) et les antiandrogènes.
Analogues de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH).
La plupart des patients qui suivent un traitement hormonal choisissent les analogues de la LH-RH. Ces médicaments agissent en diminuant la production de testostérone à des niveaux très bas en appauvrissant l'hypophyse de l'hormone nécessaire à la production de testostérone. Toutefois, avant que cette diminution de la testostérone ne se produise, les patients connaissent une augmentation brève et temporaire de la production de testostérone et de la croissance tumorale. Ce phénomène est dû à une augmentation transitoire de la libération de la LH-RH par l'hypophyse, ce qui stimule la production de testostérone.
Ce phénomène, appelé "poussée tumorale", peut entraîner une augmentation des symptômes du cancer de la prostate qui n'existaient pas avant que le patient ne reçoive le traitement. Certains médecins prescrivent des antiandrogènes (décrits ci-dessous) pour combattre les symptômes causés par la poussée tumorale. Les analogues de la LHRH sont administrés par injection ou par de petits implants placés sous la peau. Les analogues de la LH-RH les plus utilisés aux États-Unis sont la goséréline (Zoladex), l'histréline (Vantas), le leuprolide (Eligard, Lupron) et la triptoréline (Trelstar), qui entraînent des effets secondaires similaires à ceux de l'orchidectomie chirurgicale. Ces médicaments comportent un risque de déclencher un diabète, une maladie cardiaque, une ostéoporose et/ou un accident vasculaire cérébral. Avant de commencer un de ces médicaments, les patients doivent informer leur médecin s'ils ont des antécédents de diabète, de maladie cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie ou de tabagisme.
Antagonistes de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH).
Ces médicaments ont été approuvés pour être utilisés comme hormonothérapie chez les patients atteints d'un cancer de la prostate avancé. Les antagonistes de la LH-RH abaissent le taux de testostérone plus rapidement que les analogues de la LH-RH. En outre, ils ne provoquent pas de poussée tumorale (augmentation temporaire du taux de testostérone) comme le font les analogues de la LHRH.
Degarelix (Firmagon) est un antagoniste de la LHRH utilisé pour traiter le cancer avancé de la prostate. Il a été démontré qu'il diminue la progression de la maladie, mais d'autres essais sont nécessaires pour examiner les résultats à long terme. Il est assez bien toléré, les effets secondaires courants étant des problèmes locaux au site d'injection et une augmentation des enzymes hépatiques.
Antagoniste des récepteurs de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH).
Relugolix ?(Orgpvyx) est le premier antagoniste des récepteurs de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par voie orale approuvé par la FDA ? pour les patients adultes atteints d'un cancer de la prostate avancé. Ce médicament d'hormonothérapie, pris par voie orale une fois par jour, agit en se liant au récepteur de la GnRH et en le bloquant, ce qui empêche l'hypophyse de produire l'hormone lutéinisante et l'hormone folliculo-stimulante.
Les effets secondaires les plus fréquents étaient les muscles, les douleurs, les bouffées de chaleur, la diarrhée ou la constipation.
Antiandrogènes pour le cancer de la prostate
Ces médicaments contre le cancer de la prostate agissent en bloquant l'effet de la testostérone dans l'organisme. Les antiandrogènes sont parfois utilisés en plus de l'orchidectomie ou des analogues de la LHRH.Cela est dû au fait que les autres formes d'hormonothérapie éliminent environ 90% de la testostérone circulant dans l'organisme. Les antiandrogènes peuvent aider à bloquer les 10 % restants de testostérone en circulation. L'utilisation d'antiandrogènes avec une autre forme d'hormonothérapie est appelée blocage androgénique combiné (CAB), ou ablation androgénique totale. Les antiandrogènes peuvent également être utilisés pour combattre les symptômes de la poussée (augmentation temporaire de la testostérone qui se produit avec l'utilisation des agonistes de la LH-RH). Certains médecins prescrivent des antiandrogènes seuls plutôt qu'en association avec une orchidectomie ou des analogues de la LH-RH.
Les antiandrogènes disponibles comprennent l'acétate d'abiratérone (Yonsa, ?Zytiga), l'apalutamide (Erleada), ?biclutamide (Casodex), darolutamide (Nubeqa), ?enzalutamide (Xtandi), flutamide (Eulexin) et nilutamide (Nilandron). Les patients prennent les antiandrogènes sous forme de comprimés. La diarrhée est le principal effet secondaire lorsque les antiandrogènes sont utilisés dans le cadre d'un traitement combiné. Les effets secondaires moins probables sont les nausées, les problèmes hépatiques et la fatigue. Lorsque les antiandrogènes sont utilisés seuls, ils peuvent entraîner une diminution de la libido et une impuissance.
Association de radiothérapie et de traitement endocrinien.
Parfois, les patients reçoivent une hormonothérapie en association avec une radiothérapie externe pour le traitement du cancer de la prostate. Ce traitement utilise un appareil à rayons X à haute énergie pour diriger les rayons vers la tumeur de la prostate. Pour les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé de cancer de la prostate, des études montrent que cette association est plus efficace pour ralentir la maladie que la thérapie endocrinienne ou la radiothérapie seule.
La radiothérapie peut également prendre la forme d'un médicament intraveineux mensuel appelé Xofigo. Le Xofigo est approuvé pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate avancé qui s'est propagé uniquement aux os. Les candidats doivent également avoir reçu une thérapie visant à réduire la testostérone. Le médicament agit en se liant aux minéraux présents dans les os pour délivrer des radiations directement aux tumeurs osseuses. Une étude portant sur 809 hommes a montré que ceux qui prenaient du Xofigo vivaient en moyenne 3 mois de plus que ceux qui prenaient un placebo.
Deux autres médicaments similaires sont le strontium-89 (Metastron) et le samarium-153 (Quadramet).
Traitement endocrinien secondaire
À un moment donné, le taux de PSA commence à augmenter malgré le traitement par hormonothérapie. Cela signale que l'hormonothérapie ne fonctionne plus pour réduire le taux de testostérone dans l'organisme. Lorsque cela se produit, les médecins peuvent décider d'apporter des modifications à l'hormonothérapie. C'est ce qu'on appelle l'hormonothérapie secondaire. Cela peut se faire de plusieurs façons. Par exemple, si vous avez subi une intervention chirurgicale pour retirer vos testicules, votre médecin peut vous suggérer de commencer à prendre un antiandrogène. Si vous avez utilisé un traitement combiné comprenant un antiandrogène et des analogues de la LHRH, votre médecin peut arrêter l'utilisation de l'antiandrogène. C'est ce qu'on appelle le sevrage de l'antiandrogène. Une autre option consiste à changer le type de médicament hormonal. Cependant, l'utilisation d'un médicament à base de LHRH doit être poursuivie pour éviter qu'un rebond de testostérone ne stimule la croissance des cellules cancéreuses de la prostate.
Le kétoconazole, un agent antifongique, inhibe la synthèse surrénalienne et testiculaire de la testostérone lorsqu'il est utilisé à fortes doses. Les taux de réponse en deuxième intention sont de 20 à 40 %, avec des effets secondaires importants. Les doses vont de 200 mg 3 fois par jour à 400 mg 3 fois par jour. Le médicament doit être administré avec de l'hydrocortisone pour éviter une insuffisance surrénale.
Normes de soins en matière d'hormonothérapie
La plupart des médecins s'accordent à dire que l'hormonothérapie est le traitement le plus efficace disponible pour les patients atteints d'un cancer de la prostate avancé. Cependant, il existe des désaccords sur la manière et le moment exacts où l'hormonothérapie doit être utilisée. Voici quelques questions concernant les normes de soins :
Moment du traitement du cancer
Le désaccord est dû à des croyances contradictoires. La première est que l'hormonothérapie ne doit commencer qu'après l'apparition des symptômes des métastases, comme les douleurs osseuses. La contre croyance est que l'hormonothérapie doit commencer avant l'apparition des symptômes. Un traitement précoce du cancer de la prostate est associé à une incidence plus faible de compression de la moelle épinière, de problèmes urinaires obstructifs et de fractures du squelette. Cependant, la survie n'est pas différente selon que le traitement est commencé tôt ou différé.
La seule exception à ce qui précède concerne les patients post-prostatectomie présentant des ganglions lymphatiques positifs et auxquels on a administré une privation d'androgènes comme adjuvant immédiatement après la chirurgie. Dans cette situation, le traitement immédiat a entraîné une amélioration significative de la survie sans progression, de la survie spécifique au cancer de la prostate et de la survie globale.
Durée du traitement du cancer
Le désaccord dans cette situation porte sur la privation androgénique continue (hormonothérapie) et la privation androgénique intermittente.
Début 2012, on a découvert que la privation androgénique intermittente est égale en termes de survie à long terme à la privation androgénique continue. Un nouveau paradigme de traitement, dans lequel la privation androgénique est administrée pendant 8 à 9 mois, puis interrompue si le PSA se normalise, a été publié. Un nouveau traitement n'est recommandé que lorsque le taux de PSA devient supérieur à 10 avec une surveillance tous les deux mois.
Traitement par association ou par médicament unique
Les avis sont également partagés sur la question de savoir si l'utilisation d'une combinaison d'hormonothérapies ou d'un seul médicament anti-androgène est la plus efficace pour traiter le cancer de la prostate. Les études ne sont pas concluantes. Cependant, les patients qui reçoivent une thérapie combinée sont plus susceptibles de subir des effets secondaires liés au traitement que les patients qui reçoivent une seule forme d'hormonothérapie.
Chirurgie du cancer de la prostate
Dans certains cas de cancer de la prostate avancé ou récurrent, les chirurgiens peuvent retirer la totalité de la prostate dans le cadre d'une intervention chirurgicale appelée prostatectomie de " sauvetage ". Ils ne pratiquent généralement pas la forme de prostatectomie épargnant les nerfs. Souvent, les chirurgiens enlèvent les ganglions lymphatiques pelviens en même temps.
La cryochirurgie (également appelée cryothérapie) peut être utilisée en cas de récidive du cancer de la prostate si le cancer ne s'est pas propagé au-delà de la prostate. La cryochirurgie consiste à utiliser un froid extrême pour détruire les cellules cancéreuses.
Pour réduire le taux de testostérone dans l'organisme, les médecins peuvent parfois recommander l'ablation des testicules, une opération appelée orchidectomie. Après cette opération, certains hommes choisissent de se faire poser des prothèses (parties artificielles du corps) qui ressemblent à la forme des testicules.
Les médecins peuvent également retirer une partie de la prostate par l'une des deux procédures suivantes : une résection transurétrale de la prostate (TURP) ou une incision transurétrale de la prostate (TUIP). Cette intervention permet d'éliminer l'obstruction causée par la tumeur de la prostate, de sorte que l'urine puisse s'écouler normalement. Il s'agit d'une mesure palliative, ce qui signifie qu'elle est effectuée pour augmenter le niveau de confort du patient, et non pour traiter le cancer de la prostate lui-même.
Thérapies émergentes pour le cancer de la prostate
Les chercheurs étudient plusieurs nouveaux moyens de traiter le cancer avancé de la prostate. Les vaccins qui modifient le système immunitaire de l'organisme et utilisent des virus génétiquement modifiés sont les plus prometteurs. Une technique de vaccination consiste à manipuler les cellules sanguines du système immunitaire du patient pour qu'elles attaquent le cancer de la prostate.
Un prélèvement sanguin est effectué sur le patient. À partir de l'échantillon de sang, les cellules qui font partie du système immunitaire (appelées cellules dendritiques) sont exposées aux cellules qui composent le cancer de la prostate. Les cellules sanguines sont ensuite replacées dans l'organisme, dans l'espoir qu'elles inciteront d'autres cellules du système immunitaire à attaquer le cancer de la prostate. Dans un type de vaccin plus traditionnel, le patient se voit injecter un virus qui contient du PSA. Lorsque l'organisme est exposé au virus, il se sensibilise aux cellules de l'organisme qui contiennent du PSA et son système immunitaire les attaque.
La thérapie immunitaire ou génétique a le potentiel de fournir des traitements plus ciblés et moins invasifs pour le cancer avancé de la prostate. Il en résulterait moins d'effets secondaires et un meilleur contrôle du cancer de la prostate.
