Cystoprostatectomie pour le cancer de la vessie et de la prostate

Par Amanda Gardner

La cystoprostatectomie est un type de chirurgie visant à traiter le cancer de la vessie chez l'homme. Elle consiste à enlever à la fois la vessie (cystectomie) et la prostate (prostatectomie) chez les hommes dont le cancer s'est propagé aux muscles de la paroi de la vessie.

Souvent, les chirurgiens enlèvent aussi les vésicules séminales (glandes situées derrière la vessie qui aident à produire le sperme) et les ganglions lymphatiques dans le bassin.

Dans de très rares cas, les chirurgiens peuvent pratiquer une cystoprostatectomie pour traiter un cancer de la prostate qui s'est déplacé dans la vessie, explique Roger Li, MD, oncologue génito-urinaire au Moffitt Cancer Center de Tampa, en Floride.

Le système urinaire est étroitement lié à la glande prostatique. La prostate est située juste en dessous de la vessie et entoure l'urètre, qui est le tube qui envoie l'urine de la vessie au pénis.

Le cancer de la prostate touche davantage les hommes noirs non hispaniques que les autres groupes. Les hommes blancs non hispaniques sont plus susceptibles d'avoir un cancer de la vessie. Mais les hommes noirs ont le plus faible taux de survie à ce cancer. Les deux sont plus fréquents chez les hommes âgés.

Types de cystoprostatectomie

Une cystoprostatectomie comporte deux étapes, explique Lee Richstone, MD, président du département d'urologie de l'hôpital Lenox Hill à New York. La première est l'ablation de la vessie et de la prostate (et des structures environnantes, si nécessaire). La seconde est la reconstruction du système urinaire (également appelée dérivation urinaire). Cette opération est réalisée pour que vous puissiez continuer à faire pipi après l'ablation de la vessie. Les deux étapes se déroulent au cours de la même opération. Il existe différentes manières de les réaliser.

Votre médecin peut choisir l'une de ces manières pour retirer votre vessie et votre prostate :

• Cystoprostatectomie ouverte. Cette opération est pratiquée avec une grande incision ouverte dans l'abdomen, explique Richstone. C'est la façon la plus courante de pratiquer l'intervention. Beaucoup de médecins la pratiquent encore de cette façon.

• Cystoprostatectomie par laparoscopie. La chirurgie laparoscopique consiste à faire plusieurs petites incisions (d'un centimètre de long chacune). Le médecin insère ensuite une caméra spéciale, qui lui permet de voir ce qu'il fait, et des instruments pour retirer les organes. En général, l'intervention est moins douloureuse et laisse moins de cicatrices qu'une intervention ouverte. Le temps de récupération est aussi généralement plus rapide.

• Cystoprostatectomie laparoscopique assistée par robot. Il s'agit d'une opération similaire à la chirurgie laparoscopique ordinaire, mais à laquelle on ajoute la robotique. Elle simplifie la procédure sur le plan technique et est plus ergonomique pour le chirurgien, explique Richstone. Les recherches montrent que ce type de chirurgie réduit la quantité de sang perdu. Et vous ne passerez généralement pas autant de temps à l'hôpital.

Types d'opérations de reconstruction

Ensuite, votre médecin procédera à l'un des trois types d'opération de reconstruction urinaire :

• Conduit iléal. Il s'agit du type de reconstruction le plus simple et le plus courant. Il utilise environ 15 centimètres de l'intestin grêle (l'iléon) pour créer un passage relié aux uretères (les tubes transportant l'urine des reins à la vessie). Le chirurgien coud ensuite le passage (appelé conduit) à la paroi abdominale afin que l'urine puisse s'écouler des reins par les uretères dans une poche externe, explique M. Richstone. La zone où le passage atteint la surface de la peau s'appelle une stomie. Elle est rose et charnue comme la partie intérieure de la bouche et a la taille d'un quart ou d'un demi-dollar, dit-il.

• Dérivation urinaire cutanée continentale. Cette opération est plus compliquée et consiste à fabriquer une poche interne à partir d'une partie de l'intestin, généralement le gros intestin. La poche reçoit l'urine des reins et est amenée jusqu'à la peau de votre corps vers une stomie ou un sphincter de la taille d'une pièce de dix cents, explique Richstone. L'urine ne s'écoule pas automatiquement hors du corps. Au lieu de cela, le patient doit insérer un cathéter ou un petit tube afin de drainer le liquide de l'intérieur, explique Li. L'avantage est que vous n'avez pas besoin d'un sac. L'inconvénient est que les patients ont parfois besoin de plus d'interventions chirurgicales pour resserrer le mécanisme du sphincter, dit Richstone.

• Vessie iléale orthotopique. Cela consiste à utiliser un morceau de votre intestin pour créer une nouvelle vessie. Cette structure est placée dans le bassin et connectée aux uretères, ce qui vous permet d'uriner par l'urètre, explique Li. Le risque de fuite d'urine est grand, surtout la nuit. Certains hommes ont le problème inverse, c'est-à-dire des difficultés à vider complètement la vessie, dit Richstone.

Quelle est l'efficacité d'une cystoprostatectomie ?

Une fois que le cancer a atteint le muscle des parois de la vessie, il est considéré comme invasif, dit Li. Cela signifie que les taux de guérison et de survie sont susceptibles d'être plus faibles que si le cancer ne s'était pas propagé au-delà de son premier site.

Le pronostic pour les personnes atteintes d'un cancer de la vessie qui ont subi une cystoprostatectomie dépend de nombreux facteurs, mais le taux de survie à cinq ans est encore relativement bon, de l'ordre de 60 à 70 % dans l'ensemble, précise le Dr Li. Si le cancer est trouvé à l'extérieur de la vessie, ce chiffre tombe à environ 50 %. Si les ganglions lymphatiques sont touchés, le taux chute à nouveau à environ 30 %, ajoute-t-il.

En général, le pronostic est meilleur lorsque la cystoprostatectomie est pratiquée par des chirurgiens expérimentés dans des centres à fort volume (ceux qui pratiquent de nombreuses interventions), explique le Dr Li. Il existe quatre ou cinq centres différents aux États-Unis, dont Moffitt, qui pratiquent environ 150 à 200 cystérectomies par an, précise Li. Cela concerne aussi bien les femmes que les hommes, bien que les femmes ne subissent pas la partie prostatectomie de l'opération.

Ce que l'on peut attendre d'une cystoprostatectomie

Si le cancer s'est propagé aux parois de la vessie, les médecins recommandent généralement une chimiothérapie avant la chirurgie pour ralentir la croissance du cancer. Des recherches ont montré que cela peut améliorer les taux de survie. Il en va de même pour une chimiothérapie supplémentaire après la cystoprostatectomie.

L'opération elle-même est réalisée à l'hôpital sous anesthésie générale et peut durer de 4 à 6 heures. Nous essayons de faire sortir les patients de l'hôpital en 5 à 7 jours, tandis que la convalescence dure 4 à 6 semaines, précise le Dr Richstone.

Les patients bénéficient également des conseils d'une infirmière pour apprendre à utiliser le nouveau mécanisme de dérivation urinaire, ajoute-t-il.

Quelles sont les complications possibles de la chirurgie ?

Comme la cystoprostatectomie est une intervention très compliquée, les choses peuvent mal tourner. Les chances de développer une complication dans les 90 premiers jours après l'opération approchent les 50 %, indique Richstone.

Mais un grand nombre d'entre elles sont légères ou modérées et peuvent être prises en charge, ajoute-t-il. Ces complications peuvent inclure :

• Saignement

• Infections

• Blocages urinaires

Vous pourriez avoir des caillots sanguins, mais ceux-ci peuvent être évités grâce à des bas de contention et des médicaments anticoagulants.

Étant donné que les nerfs impliqués dans les érections se trouvent à côté de la prostate et de la vessie, les hommes peuvent perdre une partie de leur fonction sexuelle après avoir subi une cystoprostatectomie. Selon l'étendue de la propagation du cancer, des chirurgiens expérimentés peuvent être en mesure de pratiquer une chirurgie épargnant les nerfs afin de conserver la capacité d'avoir une érection, explique le Dr Richstone.

Le risque de décès est d'environ 2 % à 3 %, précise Mme Li.