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Il y a 20 ans encore, les personnes souffrant de douleurs chroniques se voyaient trop souvent répondre avec dédain que leur problème était "dans leur tête" ou qu'elles étaient hypocondriaques. Mais au cours de la dernière décennie, une poignée de chercheurs dévoués ont appris que la douleur chronique n'est pas simplement un symptôme de quelque chose d'autre - comme l'anxiété, la dépression ou un besoin d'attention - mais une maladie à part entière, qui peut altérer la vie émotionnelle, professionnelle et familiale d'une personne de manière profonde et débilitante. Aujourd'hui, les médecins n'ont pas encore pleinement appliqué ces connaissances.
Quelque 50 millions d'Américains souffrent de douleurs chroniques et près de la moitié d'entre eux ont du mal à trouver un soulagement adéquat. Mais les perspectives sont bonnes : Les recherches en cours révèlent la promesse de nouveaux traitements, notamment de nouveaux médicaments, dispositifs et injections, des thérapies alternatives telles que le biofeedback et l'acupuncture, ainsi qu'une approche globale corps/esprit. Où voulez-vous en venir ? Si la douleur affecte la vie entière des patients, le traitement doit s'adresser à leur vie entière.
Je me suis entretenu avec le docteur Scott M. Fishman pour découvrir les nouveautés en matière de traitement de la douleur et ce que les médecins doivent encore apprendre pour aider leurs patients. Le Dr Fishman est président de l'American Pain Foundation ; il est également chef de la division de la médecine de la douleur et professeur d'anesthésiologie à l'Université de Californie, à Davis. Il a écrit The War on Pain : How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Diplômé de la faculté de médecine de l'université du Massachusetts, il est certifié par le conseil d'administration en médecine interne, en psychiatrie et en médecine de la douleur et palliative.
Q : À propos de la douleur chronique : les chercheurs ont-ils appris quelque chose de nouveau sur les origines de la douleur chronique qui pourrait conduire à un meilleur diagnostic ou traitement ?
R : Absolument -- nous en savons exponentiellement plus aujourd'hui que ce que nous savions il y a même 10 ans et beaucoup plus que ce que nous savions il y a 50 ans. D'abord, nous avons beaucoup appris sur la façon dont la douleur est produite, transmise et perçue. Il y a 50 ans, lorsque quelqu'un avait mal, nous pensions que ce n'était qu'un symptôme de quelque chose d'autre. Mais nous savons maintenant que le symptôme de la douleur peut devenir une maladie en soi, et que cette maladie est similaire à d'autres affections chroniques qui peuvent endommager tous les aspects de la vie d'une personne.
De nouvelles informations sont apparues au cours des dix dernières années dans l'un des domaines les plus actifs de la recherche sur la douleur, la neuro-imagerie. Les scanners IRM (imagerie par résonance magnétique) fonctionnels qui étudient l'activité cérébrale en cas de douleur ou lorsqu'un analgésique est administré nous apprennent maintenant que lorsqu'une personne souffre de douleur chronique, les centres émotionnels du cerveau sont plus activés que les centres sensoriels du cerveau, qui sont plus impliqués dans la douleur aiguë que dans la douleur chronique. C'est pourquoi la douleur est probablement une expérience émotionnelle.
Malgré tout ce que nous avons appris, nous n'avons pas encore transposé la plupart de ces progrès en première ligne de la médecine. Chaque fois que nous prenons l'une de ces découvertes et que nous la traitons en conséquence, nous trouvons des effets secondaires indésirables, car la douleur est tellement omniprésente. Par exemple, il est très difficile de soulager la douleur d'une personne sans l'endormir. Il est très difficile de désactiver les nerfs qui transmettent la douleur sans provoquer des risques de crises d'épilepsie ou de troubles du rythme cardiaque.
Mais nous faisons des progrès. Nous en savons plus sur les canaux électriques impliqués dans la fonction nerveuse. Et nous avons beaucoup plus de candidats à cibler, et nous avons bon espoir que cela se traduira par des médicaments avec beaucoup moins d'effets secondaires.
Q : Comment ces découvertes sur la douleur chronique peuvent-elles effectivement aider les patients ?
R : Nous devons utiliser toute la gamme des traitements disponibles, pas seulement les médicaments et la chirurgie, mais aussi les thérapies esprit/corps, alternatives et psychologiques.
En général, une personne souffrant de douleurs chroniques ne souffre pas d'un seul point de vue. Il faut comprendre ce que fait la douleur. Nous sommes conçus de telle sorte que l'alarme de la douleur attire notre attention et que nous lui donnons la priorité sur d'autres choses. Lorsque votre attention est absorbée et que vous ne pouvez plus vous occuper de toutes les autres choses qui ont un sens dans votre vie, un cercle vicieux s'installe.
Supposons qu'une personne ait un bras douloureux ; avant longtemps, elle risque de ne plus pouvoir dormir, de ne plus pouvoir faire d'exercice et de devenir déconditionnée - ce qui peut entraîner des problèmes d'arthrite ou d'obésité ou une inactivité sexuelle et une détérioration de ses relations intimes. Il ne peut plus subvenir aux besoins de sa famille. Il devient déprimé et anxieux et peut finir par devenir suicidaire. La douleur chronique sape tous les aspects de la qualité de vie.
C'est pourquoi nous devons attaquer le problème sous plusieurs angles. Souvent, le patient souffrant doit être traité à la fois médicalement et psychologiquement, socialement et culturellement. C'est vraiment ce que j'appellerais une approche holistique, et non une approche alternative - une approche qui prend en compte la personne dans son ensemble. Je pense que nous nous dirigeons vers une réévaluation de la manière dont nous fournissons des soins fragmentés de la douleur et peut-être une redéfinition du domaine pour qu'il puisse s'intégrer, afin que les patients puissent obtenir le meilleur de tout ce qui est disponible auprès d'un seul médecin.
Q : Quels sont les nouveaux traitements de la douleur chronique qui vous enthousiasment particulièrement ?
R : L'un d'entre eux consiste à apprendre aux patients à surmonter leur douleur. Nous savons que l'esprit humain peut créer la douleur, mais qu'il a aussi un énorme pouvoir pour la faire disparaître ; nous pouvons enseigner aux gens des compétences qui étaient connues des bouddhistes il y a des centaines ou des milliers d'années.
C'est la même technique de concentration que les athlètes utilisent pour améliorer leurs performances. Prenez l'exemple de Lance Armstrong sur la dernière côte du Tour de France. Même si ses jambes sont brûlantes, il peut détourner son attention de la douleur vers l'objectif de la performance. Et vous pouvez le faire avec de nombreuses techniques différentes. Dans ce cas, il a utilisé une technique cognitive pour modifier le message interne "J'ai mal, je ferais mieux de m'arrêter" en "Je ferais mieux de continuer mais de réaliser une performance différente". Un psychologue de la douleur enseigne ces techniques.
Ce que je dis à mes patients, c'est que les psychologues de la douleur sont vraiment des coachs. Ils ne sont pas là pour diagnostiquer une maladie, mais pour vous aider à apprendre des techniques pour mieux utiliser votre cerveau - tout comme vous iriez voir un kinésithérapeute pour apprendre des techniques pour mieux utiliser votre corps. C'est la même chose.
Q : Vous décrivez une façon corps/esprit de gérer la douleur chronique.
A : Oui. On ne peut pas avoir de douleur sans esprit, donc tout est lié. Mes patients ont toujours peur que je pense que leur douleur est dans leur tête, qu'ils ont une maladie mentale plutôt qu'une maladie physique, et que j'ignore le vrai problème. J'essaie de leur faire comprendre que c'est tout le contraire, que toute douleur nécessite un esprit et qu'il ne peut y avoir de douleur sans tête ; le fait de reconnaître cela ouvre toutes sortes de possibilités pour aider à faire face et à réduire la souffrance.
Je considère les approches corps-esprit comme des techniques qui exploitent la pharmacie du corps. Des techniques comme la pleine conscience, le biofeedback, la rééducation cognitivo-comportementale, l'imagerie guidée, voire l'auto-hypnose. Des choses comme l'acupuncture et les massages. Nous ne savons pas comment ces choses fonctionnent, mais nous sommes certains qu'elles sont utiles.
Q : Quels sont les nouveaux médicaments contre la douleur chronique en préparation ?
R : Je suis très heureux que nous trouvions des moyens d'administrer des médicaments qui soient moins contraignants pour les patients. Il existe maintenant plusieurs produits à action prolongée (aussi appelés " à libération prolongée ") que les patients n'ont pas à prendre toutes les trois ou quatre heures et à se demander constamment quand prendre la prochaine pilule.
Je suis également très enthousiaste à l'idée de voir apparaître de nouveaux médicaments contre la douleur liée aux lésions nerveuses. Il existe dans l'organisme toutes sortes de canaux ioniques dont nous ignorions l'existence il y a cinq ou dix ans, mais que nous ciblons aujourd'hui en tant qu'analgésiques potentiels. Les nouveaux médicaments visent à cibler ces canaux ioniques, qui sont impliqués dans le déplacement des électrolytes à l'intérieur et à l'extérieur des nerfs pour les faire fonctionner et envoyer un message de douleur au cerveau. Si nous pouvons agir sur ce canal, nous pouvons empêcher le nerf de se déclencher. La clé est de pouvoir le faire sans déclencher tous les nerfs du corps, seulement ceux impliqués dans le problème que nous essayons de traiter. Mais l'avenir est prometteur, et ces médicaments sont en cours de développement. Nous en verrons quelques-uns dans quelques années.
Quant aux médicaments déjà disponibles, beaucoup sont très utiles, mais nous pourrions les utiliser plus judicieusement. Ils vont des opioïdes et des antidépresseurs aux anticonvulsivants et autres nouveaux agents. Ils ont tous des propriétés particulières et nous continuons à en apprendre sur eux ; par exemple, nous ne savons toujours pas comment les antidépresseurs agissent sur la douleur chronique.
Q : À propos des médicaments contre la douleur, les médecins sont-ils mieux formés à ce sujet dans les écoles de médecine ?
R : La douleur est la raison la plus courante pour laquelle un patient va chez le médecin, et malheureusement, nous formons très peu les médecins, les cliniciens et les infirmières sur la douleur et son traitement. Nous reconnaissons aujourd'hui que nous avons une crise de santé publique liée à la douleur insuffisamment traitée, mais nous avons aussi une crise de santé publique liée à l'abus de médicaments sur ordonnance. Certains médecins prescrivent trop de médicaments et d'autres estiment qu'ils [les analgésiques] ne devraient jamais être prescrits. Franchement, aucune de ces situations ne devrait être autorisée et n'existerait si les médecins étaient formés dès le départ. Ils sont peut-être mieux formés aujourd'hui, mais seulement de façon marginale, et nous devons ramener l'éducation à la faculté de médecine et aux médecins pratiquants également.
Q : Les opioïdes narcotiques et autres analgésiques font l'actualité, et les patients et les médecins se débattent effectivement beaucoup avec cette question.
R : Oui. L'essentiel est que les opioïdes peuvent aider les gens, mais ils peuvent aussi leur nuire. Nous voulons effectivement les utiliser correctement car ils peuvent être problématiques, notamment en raison de leurs propriétés addictives. Mais de nombreux patients craignent que toute drogue addictive prise suffisamment longtemps puisse vous rendre dépendant, et ce n'est tout simplement pas vrai.
La grande question est : "Quel est l'usage approprié ?" Et comment savoir si quelqu'un a un problème avec un opioïde ? La réponse est qu'elle n'a pas une bonne réaction - c'est-à-dire un réel soulagement de la douleur. Lorsque l'accent mis sur la douleur est supprimé, le fonctionnement s'améliore. Comparez cela au patient souffrant d'une dépendance, c'est-à-dire l'utilisation compulsive du médicament qui produit un dysfonctionnement. Donc, si un médecin observe un patient et le traite de manière rationnelle et sûre, il verra cela se produire et arrêtera le médicament.
Q : Qu'en est-il de l'utilisation de suppléments pour la douleur chronique ? Qu'est-ce qui fonctionne ?
R : Les suppléments sont intéressants, et plusieurs semblent effectivement aider. Les huiles de poisson, par exemple, contiennent des acides gras oméga-3, qui ont de puissants effets anti-inflammatoires ainsi que d'autres avantages pour la santé. D'autres sont la glucosamine et la chondroïtine, ainsi que l'huile d'onagre, un supplément d'acide lipoïque qui contribue au bon fonctionnement des nerfs. Il peut être très utile pour les patients souffrant de douleurs [nerveuses] neuropathiques.
Le problème, c'est que les gens pensent que les suppléments n'ont pas d'effets secondaires. Or, il s'agit de médicaments puissants qui ont réellement un impact - tant positif que négatif. Par exemple, les gens ne savent peut-être pas que des compléments comme l'huile de poisson, l'ail ou la vitamine E sont des anticoagulants, et que si vous les prenez ensemble ou avec d'autres anticoagulants, vous pouvez avoir des problèmes.
Q : Y a-t-il du nouveau dans le traitement des douleurs migraineuses ?
R : La douleur migraineuse est un problème très répandu et très répandu, mais nous ne savons vraiment pas encore ce qui cause les migraines. Les nouvelles informations en neurochimie et en neuroimagerie contribuent à changer cela. Au cours des 15 dernières années, nous avons assisté à une révolution dans le traitement avec les triptans et d'autres médicaments qui peuvent arrêter une migraine plutôt que de simplement engourdir la douleur.
Q : Qu'est-ce qui nous attend pour traiter les douleurs de l'arthrose ?
R : L'arthrose est une sorte d'usure, et nous reconnaissons que cela a beaucoup à voir avec l'usage et la désuétude. Si nous maintenons les gens en bonne condition physique, il est rare qu'ils développent une arthrose aussi grave. Nous en apprenons également davantage sur le rôle que joue l'inflammation dans l'arthrose. Récemment, certains médicaments anti-inflammatoires ont été retirés du marché parce qu'ils causaient des problèmes cardiaques. Maintenant, nous apprenons ce problème avec tous les anti-inflammatoires, et probablement aucun d'entre eux n'est exempt. Donc, à l'avenir, nous découvrirons quel est ce problème, et nous pourrons adapter les médicaments pour l'éviter.
Q : Pendant de nombreuses années, la fibromyalgie a été quelque peu dénigrée en tant que diagnostic. Cela a-t-il changé ? Et comme cette affection peut être difficile à traiter, où en sommes-nous aujourd'hui en matière de traitement ?
R : Je pense que nous sommes à peu près sûrs maintenant qu'elle existe, mais nous devons être honnêtes. Nous ne sommes pas sûrs de ce que "ça" est. Et il se peut que ce ne soit pas une seule chose. Il peut s'agir de plusieurs troubles qui conduisent à un trouble global du déconditionnement. En termes de traitement, je ne pense pas que nous soyons très avancés. Je pense que nous pouvons aider les personnes atteintes de fibromyalgie, mais nous sommes loin de pouvoir la guérir.
Q : Tant de personnes souffrent de maux de dos. Quelles sont les nouveautés dans ce domaine ?
R : Nous en apprenons davantage sur toutes les différentes petites structures de la colonne vertébrale qui peuvent causer des douleurs dorsales. Par exemple, il existe maintenant des traitements ciblés, généralement des injections, qui placent des médicaments directement dans la zone du nerf à l'origine de la douleur.
Il ne fait aucun doute que la chirurgie du dos peut être très efficace, mais elle peut aussi être dévastatrice et nuisible, et nous devons donc déterminer qui est un bon candidat et qui ne l'est pas. Les nouvelles études qui sortent actuellement nous aident à mieux prédire cela. Nous posons également de nouvelles questions, comme celle de savoir pourquoi certaines régions du pays subissent plus d'opérations du dos que d'autres. Je pense qu'au cours de la prochaine décennie, nous aurons beaucoup plus de réponses.
Je suis particulièrement enthousiasmé par la stimulation de la moelle épinière. Une électrode, semblable à un stimulateur cardiaque, est insérée dans la colonne vertébrale et utilise le "langage" du nerf (les signaux électriques que les nerfs utilisent pour communiquer) pour brouiller le signal de la douleur. Cette technique fonctionne très bien pour les douleurs liées à une opération du dos lorsque les nerfs ont été blessés pendant l'intervention.
La mise en garde est que la stimulation de la chirurgie de la moelle épinière ne concerne qu'une minorité de patients, mais elle peut être très efficace. Après un traitement de stimulation utile, mes patients me disent au revoir et nous ne les revoyons plus jusqu'à ce qu'ils aient besoin d'ajuster l'intensité de la stimulation ou d'une nouvelle batterie. Ils m'envoient une carte de Noël.
