Archives du médecin
De temps à autre, l'abus d'OxyContin devient un sujet brûlant autour de la fontaine à eau. Si ce ne sont pas les célébrités qui font les manchettes pour avoir abusé de cet analgésique sur ordonnance, ce sont les rapports sur les médecins trafiquants et les décès par surdose. Si l'on ajoute à cela les mesures de répression prises par les forces de l'ordre à l'encontre de l'OxyContin, il en résulte une réaction brutale qui affecte l'utilisation légitime du médicament : De nombreuses personnes souffrant de douleurs chroniques refusent de prendre de l'OxyContin de peur de devenir dépendantes, et certains prestataires de soins de santé refusent de rédiger des ordonnances d'OxyContin de peur d'être poursuivis.
doctor a parlé à des experts de l'OxyContin en tant que médicament légitime pour les douleurs modérées à sévères, des dangers d'abus, de la question de la dépendance et du climat de suspicion qui restreint l'accès des patients à ce médicament.
Usage et abus de l'OxyContin
OxyContin est le nom de marque d'une formule à libération prolongée d'oxycodone, un analgésique narcotique (médicament qui réduit la douleur). Il est utilisé pour soulager la douleur des blessures, de l'arthrite, du cancer et d'autres affections. L'oxycodone, une drogue semblable à la morphine, se trouve avec des analgésiques non narcotiques dans un certain nombre de médicaments sur ordonnance, comme le Percodan (oxycodone et aspirine) et le Percocet (oxycodone et acétaminophène).
L'OxyContin contient entre 10 et 80 milligrammes d'oxycodone dans une formule à libération retardée qui permet de soulager la douleur chronique pendant 12 heures. Ce qui distingue l'OxyContin des autres analgésiques est sa formule à action prolongée, une bénédiction pour les patients qui ont généralement besoin d'un soulagement 24 heures sur 24.
"Si vous avez une douleur permanente, quatre heures passent très vite", explique la cancérologue Mary A. Simmonds, MD. "Si vous ne regardez pas l'heure, la douleur revient. Les gens ont tendance à ne pas prendre leurs pilules à temps. La douleur s'accumule à nouveau, et vous recommencez. Ce n'est pas une très bonne gestion de la douleur."
Lors d'une audience du Congrès en 2002, Simmonds a témoigné de la valeur de l'OxyContin pour soulager la douleur cancéreuse. "Pour les douleurs modérées à sévères, l'aspirine et le Tylenol ne sont pas efficaces. Nous avons besoin d'opioïdes".
C'est la forte teneur en oxycodone qui rend l'OxyContin populaire dans la rue. Les personnes qui abusent de ce médicament écrasent le comprimé et l'avalent ou le reniflent, ou le diluent dans l'eau et se l'injectent. Cela détruit le mécanisme de libération dans le temps, de sorte que l'utilisateur ressent tous les effets du narcotique. Les utilisateurs comparent l'effet de l'OxyContin à l'euphorie de l'héroïne.
"Ce qui rend l'OxyContin dangereux, c'est que non seulement il crée une dépendance, mais il peut aussi être mortel", explique le docteur Drew Pinsky, connu pour son émission de radio Loveline. "Il vous donne l'impression de pouvoir en tolérer davantage, mais il peut précipiter une insuffisance respiratoire, surtout lorsqu'il est utilisé avec d'autres drogues comme l'alcool ou les benzodiazépènes."
Les noms de rue de l'OxyContin comprennent OC, Kicker, OxyCotton et Hillbilly Heroin. Selon la Drug Enforcement Administration (DEA) des États-Unis, on abuse de l'oxycodone depuis plus de 30 ans. Mais avec l'introduction de l'OxyContin en 1996, il y a eu une escalade marquée de l'abus.
Selon l'avis révisé de 2006 du département américain de la santé et des services sociaux sur l'OxyContin, les régions les plus touchées sont l'est du Kentucky, la Nouvelle-Orléans, le sud du Maine, Philadelphie, le sud-ouest de la Pennsylvanie, le sud-ouest de la Virginie, Cincinnati et Phoenix. Toutefois, la DEA affirme que le problème s'est étendu à l'ensemble du pays.
Bien que l'utilisation de l'OxyContin par les adolescents suscite une inquiétude particulière, le pourcentage d'élèves de 12e année qui ont déclaré avoir abusé de ce médicament au cours de l'année écoulée a diminué dans l'enquête Monitoring the Future 2006 du National Institute on Drug Abuse (NIDA). Ces informations sont résumées dans "NIDA Infofacts : High School and Youth Trends". L'abus d'OxyContin a diminué pour la première fois depuis son inclusion dans l'enquête en 2002, passant de 5,5% en 2005 à 4,3% en 2006.
Tolérance aux drogues et dépendance
Les patients souffrant de douleurs chroniques confondent souvent tolérance et dépendance. Ils prennent peur lorsqu'il faut augmenter la dose d'un narcotique, mais il est normal que le corps développe une tolérance avec le temps, explique Mme Simmonds, porte-parole de l'American Cancer Society. "Les patients ne ressentent pas d'euphorie, et ils ne deviennent pas dépendants".
Mme Simmonds, qui exerce en cabinet privé à Harrisburg, en Pennsylvanie, déclare au médecin : "La tragédie, c'est que n'importe quel jour de la semaine, un patient se présente dans mon cabinet en proie à une douleur réelle et un membre de sa famille lui dit : "Ne prenez pas de morphine". Des patients vont souffrir inutilement parce qu'ils pensent qu'ils vont devenir dépendants. Nous devons prendre le temps de les éduquer."
Kathryn Serkes, directrice des politiques et des affaires publiques de l'Association of American Physicians & Surgeons (AAPS) à Tucson, Arizona, est d'accord. Elle affirme que la norme de soins en matière de gestion de la douleur est plus agressive aujourd'hui qu'il y a seulement cinq ans. Elle n'est pas d'accord avec certains critiques qui n'utiliseraient l'OxyContin qu'en dernier recours. "L'expression "dépendant des analgésiques" est utilisée à tort et à travers".
Traitement de la douleur chez les toxicomanes
Est-il inhumain, comme le pensent certains acteurs de la prise en charge de la douleur, de ne pas administrer d'opiacés à une personne souffrant de douleurs et ayant des antécédents de dépendance ? Non, affirment deux experts en dépendance chimique qui ont parlé au médecin.
"Les professionnels de la santé doivent être éduqués sur les dépendances", déclare Peter Provet, PhD, président d'Odyssey House Inc. à New York. "Le problème des toxicomanes est qu'ils n'aiment pas la douleur, quelle qu'elle soit. Ils ont soigné leur douleur émotionnelle, physique ou familiale. Le toxicomane est prompt à demander une pilule, mais parfois nous devons faire face à notre douleur.
"Tous les autres types de traitement devraient être envisagés avant que le médecin ne se jette sur la solution la plus facile, à savoir un opiacé synthétique", dit-il aux médecins. "Un toxicomane ou un ancien toxicomane souffrant de douleurs dues à un cancer ou à un accident de voiture devrait consulter un médecin spécialisé dans la toxicomanie. À l'occasion, une personne en voie de rétablissement peut avoir besoin d'un médicament comme l'OxyContin. Il faudrait que cela soit fait de manière réfléchie avec une connaissance complète de la dépendance, et ensuite le traitement devrait être très soigneusement suivi."
M. Pinsky, auteur de When Painkillers Become Dangerous : What Everyone Needs to Know About OxyContin and Other Prescription Drugs, affirme que le risque de dépendance est si élevé, non seulement pour les toxicomanes mais aussi pour toute personne génétiquement prédisposée à la dépendance, qu'il faut d'abord demander à tout patient qui se présente avec des douleurs s'il y a des antécédents familiaux d'alcoolisme ou de dépendance.
"Comment le fournisseur de soins de santé sait-il qui est génétiquement prédisposé à la dépendance ? Elle peut être cachée sur trois générations. Le risque est de déclencher une dépendance aux opioïdes et aux opiacés, la dépendance dont le pronostic est le plus mauvais." Les opioïdes et les opiacés agissent de manière similaire sur le cerveau et les termes sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais contrairement aux opiacés, les opioïdes -- comme la méthadone -- ne sont pas à base de morphine.
M. Pinsky admet avoir un point de vue minoritaire lorsqu'il affirme que personne ne devrait être traité avec des opiacés plus de deux semaines, surtout s'il y a des antécédents familiaux de dépendance. "Si vous avez des antécédents de dépendance et que vous avez un besoin extraordinaire d'aller au-delà de deux semaines, cela doit être suivi très attentivement par quelqu'un dans le domaine de la dépendance." Selon lui, il existe de nombreux analgésiques non narcotiques, comme le Toradol, et des thérapies alternatives, comme l'acupuncture, les massages et les traitements chiropratiques.
Pinsky, qui est directeur médical du département des services de dépendance chimique à l'hôpital Las Encinas de Pasadena, en Californie, raconte au médecin qu'il admet au moins deux patients par jour pour surconsommation d'analgésiques. "Ils ont toujours été des toxicomanes. Ils n'ont pas développé soudainement une dépendance. Ils viennent me voir avec des douleurs accablantes -- mal de dos, mal de cou, maux de tête. Ils ne peuvent pas dormir".
Selon lui, la douleur physique chronique chez les toxicomanes est souvent l'expression d'un traumatisme passé. Les médicaments soulagent la douleur mais alimentent la dépendance. Son approche consiste à les débarrasser des médicaments antidouleur. "Je leur dis que ce sera la pire douleur de toute leur vie pendant deux semaines, mais que ce sera la fin. Pendant ce temps, nous faisons des programmes en 12 étapes et des thérapies de groupe avec eux et un traitement intensif de leur sevrage."
Le contrecoup de l'abus d'OxyContin
Dans certaines régions du pays, la répression de l'usage illégal de l'OxyContin a rendu difficile l'obtention de prescriptions légitimes pour les patients souffrant de douleurs.
"L'OxyContin a été le premier médicament sur ordonnance à figurer sur la liste des drogues préoccupantes de l'agence fédérale de lutte contre la drogue, ce qui en a fait une cible", explique Ronald T. Libby, PhD.
Le médicament, explique Libby, est "surveillé par les pharmacies et par Perdue Pharma, le fabricant de l'OxyContin. Certains médecins, sachant que la DEA ou le shérif examinent ces ordonnances, refusent de les rédiger par crainte de poursuites. Les médecins peuvent être arnaqués, et si un patient prend quelques pilules et en vend d'autres, le médecin peut être coupable de détournement." M. Libby est l'auteur d'un rapport politique du Cato Institute intitulé "Treating Doctors As Drug Dealers : The DEA's War on Prescription Painkillers" et professeur de sciences politiques et d'administration publique à l'université de Floride du Nord à Jacksonville.
"La guerre contre les drogues est devenue une guerre contre les drogues légales, contre les patients qui les prennent et contre les médecins qui les prescrivent", déclare M. Serkes au médecin.
L'Association des médecins et chirurgiens américains a lancé un avertissement aux médecins : "Si vous envisagez de vous lancer dans le traitement de la douleur en utilisant des opioïdes de manière appropriée, ne le faites pas. Oubliez ce que vous avez appris à l'école de médecine - les agents pharmaceutiques fixent désormais les normes médicales. Ou si vous le faites, discutez d'abord des risques avec votre famille."
Libby, qui écrit un livre intitulé The Criminalization of Medicine : America's War on Doctors, affirme que l'OxyContin peut être plus sûr à prendre que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène et l'aspirine. "L'OxyContin n'endommage pas les organes internes, mais les AINS irritent la paroi de l'estomac, le foie et d'autres organes".
Pinsky déclare : "Si vous aviez un cancer, vous remercieriez Dieu que l'OxyContin existe. Malheureusement, il y a un énorme mouvement social qui le vilipende comme un produit maléfique des compagnies pharmaceutiques. C'est totalement absurde. Le médicament en lui-même n'est pas mauvais. C'est un excellent médicament, mais il doit être utilisé par des cliniciens habiles."
Trouver l'équilibre
Trouver un équilibre entre les besoins des patients souffrant de douleurs chroniques, des prestataires de soins de santé, de la communauté de traitement des dépendances chimiques et des forces de l'ordre est un véritable défi. Mais des efforts sont en cours. Le groupe d'étude sur la douleur et les politiques du Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center de l'université du Wisconsin publie chaque année des fiches d'évaluation des politiques des États concernant l'utilisation d'analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur. La préoccupation est que la douleur cancéreuse est souvent sous traitée, et que les opioïdes comme l'OxyContin sont essentiels.
Les scores d'évaluation reflètent une approche équilibrée dans laquelle les pratiques d'application de la loi visant à prévenir le détournement et l'abus n'interfèrent pas avec l'utilisation médicale des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur. Dans le rapport 2006 du groupe, il était noté que les politiques adoptées au cours de la dernière décennie par 39 législatures d'État et conseils médicaux répondaient aux préoccupations des médecins qui craignaient de faire l'objet d'une enquête pour avoir prescrit des analgésiques opioïdes.
Le rapport conclut : "Malgré les efforts croissants des décideurs politiques et des régulateurs, la crainte d'un examen réglementaire reste un obstacle important au soulagement de la douleur et il faudra des années d'élaboration de nouvelles politiques, de communication et d'éducation pour la surmonter."
