Les infections ne respectent pas les frontières, et la guerre et les bouleversements qu'elle entraîne exacerbent le problème. Voici ce qu'il faut attendre de la guerre en Ukraine.
La guerre en Ukraine risque de provoquer des épidémies
Par Judy Stone, MD
Le 8 avril 2022 -- Chaque jour, nous voyons des images saisissantes de la guerre en Ukraine : des bâtiments bombardés, des explosions et des corps gisant dans les rues.
Jusqu'à présent, 4 millions d'Ukrainiens ont fui le pays et des millions d'autres ont été déplacés à l'intérieur du pays.
Mais il existe une autre guerre, moins visible, contre les bactéries et les virus qui rassemblent leurs forces. Eux aussi vont infecter une partie de la population et pourraient se répandre dans toute l'Europe. Voici ce à quoi les Ukrainiens et leurs voisins sont confrontés sur le front des maladies infectieuses.
Andrey Zinchuk, MD, médecin spécialiste des soins intensifs à Yale, né en Ukraine et immigré aux États-Unis à l'âge de 14 ans avec sa famille, explique que les taux de tuberculose et de VIH en Ukraine sont depuis longtemps particulièrement élevés, même avant le conflit actuel.
"Une partie du défi du système de santé en Ukraine est qu'il est difficile de maintenir une politique stable en raison de l'instabilité politique", dit-il. "Nous avons connu trois révolutions au cours des 20 dernières années", sans compter l'invasion russe actuelle.
Le premier bouleversement a été l'éclatement de l'Union soviétique, qui a entraîné "une épidémie de personnes atteintes du VIH, de l'hépatite et de la consommation d'opioïdes", dit-il.
Ensuite, il y a eu la révolution orange en 2004 à cause de la fraude lors d'une élection présidentielle.
En 2014 est venue la révolution de Maidan, après que le gouvernement a choisi de se rapprocher de la Russie plutôt que de l'Europe. Le président de l'époque, Viktor Ianoukovitch, s'est enfui en Russie, et la Russie a annexé la Crimée.
"Il y avait essentiellement une infiltration dans la propagande russe dans l'est du pays", dit Zinchuk. "Cela a aidé les Russes à fabriquer des soulèvements là-bas pour créer un État séparatiste (les républiques populaires de Louhansk et de Donetsk) qui étaient principalement des parties russophones du pays", une région connue sous le nom de Donbas. Il en est résulté une guerre dans l'est de l'Ukraine qui a débuté en 2014 et qui a fait plus de 10 000 morts.
Après la révolution de 2014, dit Zinchuk, "il y a eu un énorme changement dans la façon dont les soins médicaux étaient fournis, et une croissance et une stabilité énormes dans l'offre médicale pour ces conditions médicales chroniques."
Les dépenses de santé en Ukraine restent toutefois assez faibles. Même avant le conflit actuel, note Zinchuk, les dépenses annuelles de santé en Ukraine étaient d'environ 600 dollars par personne. En comparaison, elles s'élèvent à environ 4 500 dollars par personne en Allemagne et à 12 530 dollars aux États-Unis.
Malgré ces faibles dépenses, l'accès aux médicaments tels que l'insuline pour le diabète et les antibiotiques pour la tuberculose était stable avant la guerre. Mais aujourd'hui, raconte Zinchuk, son oncle et sa tante ont dû fuir Kiev pour la campagne et, bien qu'ils soient en sécurité, ils n'ont "pas de plomberie et doivent chauffer la maison en brûlant du bois". Plus grave encore, leur approvisionnement en médicaments est instable.
Sten Vermund, MD, PhD, doyen de l'école de santé publique de Yale, affirme que les maladies diarrhéiques, en particulier chez les enfants, constituent la préoccupation la plus immédiate.
L'eau [de Mariupol] n'est plus potable, mais les gens la boivent quand même, dit-il. Les systèmes d'égouts sont détruits et les eaux usées brutes sont déversées dans les rivières et les ruisseaux.
Il y a une bonne nouvelle notable qui pourrait réduire la propagation des maladies infectieuses. Contrairement aux conséquences de la Seconde Guerre mondiale ou aux conflits actuels au Moyen-Orient, en Afrique et en Asie du Sud, les réfugiés de la guerre en Ukraine sont accueillis dans des foyers individuels en Pologne, en Allemagne et dans d'autres pays et ne sont pas détenus dans de grands camps de personnes déplacées.
Infections respiratoires
Bien qu'elle ne figure pas sur la liste des préoccupations comme la tuberculose ou le VIH, la COVID-19 reste un gros problème pour les experts en maladies infectieuses.
L'automne dernier, l'Ukraine se classait juste derrière les États-Unis et la Russie pour les décès dus au COVID et dans le top 10 pour les infections. Malgré ces chiffres désastreux, seulement 35 % des personnes avaient suivi la première série de vaccinations.
Les mêmes conditions qui alimentent la tuberculose et la promiscuité du COVID, notamment dans des environnements mal ventilés, pourraient conduire à une épidémie de rougeole. Une telle épidémie s'est produite en Ukraine entre 2017 et 2020, entraînant plus de 115 000 cas.
Même si le taux de vaccination contre la rougeole a désormais atteint environ 80 %, les CDC considèrent que l'Ukraine présente un risque élevé pour une autre épidémie de grande ampleur, car la rougeole est très contagieuse.
Selon le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), l'Ukraine a signalé le deuxième plus grand nombre de cas de tuberculose en Europe (28 539). Elle est également l'un des dix pays du monde où la charge de tuberculose multirésistante est la plus élevée (27 %). Le pays a également le deuxième taux le plus élevé d'infection à la fois par la tuberculose et le VIH (26 %), même avant la guerre.
Selon les experts, la guerre est un terrain idéal pour la tuberculose, car la famine et la surpopulation dans des espaces mal ventilés favorisent sa propagation.
Avant la guerre, le COVID avait déjà provoqué de graves perturbations dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose en Ukraine, et l'Organisation mondiale de la santé a laissé entendre que la pandémie avait fait reculer de plus de dix ans les efforts visant à éradiquer la tuberculose.
La tuberculose résistante aux médicaments a été l'une des plus grandes inquiétudes. Dans leur rapport sur la tuberculose en Ukraine, les experts britanniques Tom Wingfield, MBChB, PhD, de l'école de médecine tropicale de Liverpool, et Jessica Potter MBBCh, PhD, de l'université Queen Mary de Londres, ont souligné que "la résistance aux médicaments se nourrit de systèmes de santé fracturés et d'un approvisionnement sporadique en médicaments."
Frederick Altice, MD, épidémiologiste et spécialiste de la toxicomanie à Yale, a fait remarquer que "[Si] les médicaments contre la tuberculose sont interrompus, cela entraîne non seulement une récurrence potentielle de la maladie, mais aussi une tuberculose multirésistante", et les patients pourraient redevenir infectieux.
M. Wingfield craint que les gens ne cherchent pas à se faire soigner parce qu'ils considèrent que c'est inabordable, mais il se dit impressionné par les efforts du gouvernement polonais pour garantir les soins.
En particulier dans le cas de la triade VIH, tuberculose et consommation d'opioïdes, Wingfield et Potter ont souligné que ces problèmes reflètent les déterminants sociaux de la santé "les expériences et les conditions dans lesquelles les gens vivent". Ces conditions médicales sont toutes tout à fait traitables avec du soutien, et une fois traitées, elles ne présentent aucun risque pour les autres.
Le VIH et la consommation d'opioïdes
Avant la guerre, on estime que 260 000 personnes vivaient avec le VIH en Ukraine. Leur taux de nouveaux diagnostics de VIH en 2017 était le deuxième plus élevé au monde 37 sur 100 000, dépassé seulement par la Russie, avec 71 sur 100 000.
"Lorsque la Crimée a été saisie par les Russes en 2014, il y a eu une crise immédiate parmi les utilisateurs de drogues injectables qui suivaient des programmes de traitement de la toxicomanie, car il est illégal en Russie d'utiliser la buprénorphine ou la méthadone, explique Yales Vermund. Ces programmes ont donc immédiatement été fermés, et tous les toxicomanes qui avaient un emploi, qui faisaient vivre leur famille, se sont retirés de leur dépendance et ont cherché une solution de remplacement, à savoir l'héroïne illégale."
Selon Altice, sur les 800 patients de la région qui ont dû se sevrer, "10 % sont morts dans les six mois". Dépendants de drogues de rue peu fiables, certains ont fait des overdoses ou se sont suicidés parce qu'ils ne pouvaient pas se faire soigner. Ils ont subi un sevrage et un stress terribles".
Et à mesure qu'ils rechutaient, le taux de VIH montait en flèche. "50 % des patients sous méthadone ont contracté le VIH", explique Altice. "S'ils arrêtent de prendre la méthadone, ils vont arrêter de prendre leurs médicaments contre le VIH également. Leur vie va devenir chaotique et très déstabilisée."
Cette expérience pourrait bientôt se répéter. Il y avait deux usines de méthadone en Ukraine, à Odessa et Kharkiv, qui sont maintenant fermées par la guerre.
Bien que des efforts soient faits pour importer de la méthadone et de nombreux autres médicaments, les problèmes de chaîne d'approvisionnement sont "dévastateurs", dit Altice.
"[Avec] le manque de médicaments, le manque de seringues stériles, les gens vont partager leurs seringues ; ils seront désespérés, dit-il. Donc, à mesure que le niveau de désespoir augmente, l'environnement à risque augmente, de sorte que les gens ont moins de possibilités de se protéger", et il prédit une explosion du VIH.
Selon M. Altice, avec l'immigration vers la Pologne et l'Ouest, de nombreux réfugiés ukrainiens "dépendent de la gentillesse d'étrangers". Ils risquent d'avoir "peur de révéler leur statut sérologique ou leur traitement antituberculeux", craignant d'être considérés comme des lépreux des temps modernes, même s'ils ne sont probablement pas contagieux.
Altice et Potter affirment que les gouvernements de Pologne et des autres pays d'accueil doivent fournir aux réfugiés "l'assurance que les informations relatives à leur santé ne seront pas partagées avec d'autres".
Selon Mme Potter, il convient de prendre des précautions extraordinaires pour que les informations partagées ne soient pas utilisées à des fins d'expulsion.
Lorsque les réfugiés sont logés chez des hôtes vivant dans des zones rurales, des problèmes de transport se posent parfois, créant des obstacles majeurs à l'accès aux soins et aux traitements. En particulier, les réfugiés atteints de tuberculose, du VIH et de toxicomanie qui sont placés dans des zones rurales peuvent avoir des difficultés à se rendre sur les sites où les traitements pour leurs maladies complexes sont disponibles, y compris les spécialistes et les médicaments.
La microbiologiste d'origine ukrainienne Olena Rzhepishevska, PhD, de l'Université Ume ? en Suède, indique qu'un réseau de chercheurs européens spécialisés dans la tuberculose a mis au point une base de données permettant de placer les patients atteints de tuberculose auprès d'hôtes compréhensifs et serviables en dehors de l'Ukraine. Ils peuvent recevoir un logement et des médicaments grâce à ce réseau.
Infections d'origine hydrique
Outre les maladies diarrhéiques courantes, telles que l'E. coli, qui peuvent résulter de mauvaises conditions d'hygiène, la polio est une préoccupation importante.
À l'automne 2021, l'Ukraine a connu une épidémie de polio dérivée du vaccin, avec deux cas de paralysie et 20 autres cas. Comme la polio ne paralyse qu'une personne sur 200 parmi les personnes infectées, de nombreux autres cas n'ont probablement pas été détectés. Une campagne de vaccination venait de débuter lorsque la guerre a commencé.
Infections des plaies et résistance aux antimicrobiens
L'ECDC signale également des taux élevés de résistance aux antimicrobiens en Ukraine, notamment en ce qui concerne les bactéries courantes, dont E. coli.
Pour cette raison, il recommande que les réfugiés devant être hospitalisés soient isolés à leur arrivée et soumis à un dépistage des agents pathogènes résistants aux médicaments. Ces infections compliquent souvent les blessures traumatiques de la guerre.
Prévention
Bon nombre de ces problèmes potentiels découlant de la guerre en Ukraine et du déplacement de millions de ses citoyens peuvent être évités.
Des tentatives sont faites pour immuniser les réfugiés. L'Organisation mondiale de la santé a fait de la collaboration avec les pays accueillant des réfugiés une priorité, notamment en vaccinant les enfants contre la rougeole, la rubéole et le COVID. L'Union européenne a également acheté des vaccins contre la polio et la tuberculose.
Mais la Russie a mené une campagne active contre les vaccins COVID en Ukraine, tout en défendant les vaccins en Russie.
La guerre qui se poursuit en Ukraine a exacerbé les défis médicaux auxquels les citoyens ukrainiens sont confrontés chez eux et en tant que réfugiés fuyant vers les pays voisins. L'amélioration de la communication entre les agences et les gouvernements et l'instauration d'un climat de confiance avec les réfugiés pourraient grandement contribuer à limiter la propagation des maladies infectieuses évitables résultant de la guerre.
