Maladie mentale : Un médicament vaut-il mieux que deux ?

Mélanger les "cocktails" de médicaments contre les maladies mentales relève encore plus de l'art que de la science.

Maladie mentale : Un médicament vaut-il mieux que deux ?

Mélanger les " cocktails " de médicaments contre les maladies mentales relève encore plus de l'art que de la science.

Par Daniel J. DeNoon Des archives du médecin

On les appelle des cocktails de médicaments. Ils deviennent la vogue pour les maladies mentales comme le trouble bipolaire et la schizophrénie. Mais le mélange de médicaments relève encore plus de l'art que de la science.

Si vous souffrez d'une maladie mentale grave, il est de plus en plus probable que vous serez traité avec plusieurs médicaments. Les médecins appellent cela la polypharmacie. La polypharmacie est courante pour des maladies comme les cardiopathies, le cancer et l'infection par le VIH. L'idée de base est d'attaquer la maladie mentale sur plusieurs fronts, en utilisant différents médicaments ayant des actions différentes.

C'est là l'avantage. Les patients atteints de maladies mentales peuvent en tirer des avantages considérables lorsque les médecins ont un plan minutieux et rationnel pour essayer plusieurs médicaments. Mais il y a aussi un inconvénient, selon Andrew C. Furman, MD, directeur des services cliniques de psychiatrie au Grady Memorial Hospital d'Atlanta et professeur associé de psychiatrie à l'université Emory.

"Malheureusement, dans la majorité des cas, les médecins se contentent d'injecter tout ce qu'ils peuvent dans une maladie mentale dans l'espoir que celle-ci s'améliore", explique le docteur Furman.

Cela arrive trop souvent, convient Alan J. Gelenberg, MD, chef du service de psychiatrie de l'université d'Arizona et rédacteur en chef du Journal of Clinical Psychiatry.

"Ce qui se passe souvent dans les cabinets très fréquentés, tant privés que publics, c'est que les médicaments sont administrés à la va-vite sans information adéquate", explique Gelenberg au médecin. "Les patients peuvent se retrouver avec des schémas thérapeutiques comprenant plusieurs médicaments sans que l'on sache pourquoi ils sont tous utilisés. Il n'est pas rare de regarder un dossier médical et de dire : "Je n'arrive pas à comprendre pourquoi un patient prend cette combinaison de médicaments".

Cela peut être une mauvaise nouvelle pour les patients atteints de maladies mentales, explique Beth Murphy, MD, PhD, chercheuse en médicaments psychiatriques à l'hôpital McLean de Belmont, Massachusetts, et instructrice en psychiatrie clinique à l'université de Harvard.

"La mauvaise nouvelle est que cela coûte plus cher. Et plus vous prenez de médicaments, plus vous risquez d'avoir une réaction indésirable", explique le docteur Murphy. "De plus, cela augmente les chances que vos médicaments interagissent [de façon néfaste] les uns avec les autres".

Maladie mentale : Beaucoup à apprendre sur les médicaments

Lorsqu'ils prescrivent des médicaments pour des maladies physiques, les médecins savent généralement exactement comment chaque médicament agit sur l'organisme. Qui plus est, ils ont une idée précise de la manière dont cela permet de traiter la maladie. Les médicaments pour les maladies mentales agissent sur le cerveau - de loin la partie la plus complexe et la moins bien comprise du corps. C'est pourquoi la prescription de médicaments contre les maladies mentales est très différente de celle de médicaments contre les maladies cardiaques, selon Mme Gelenberg.

"Il est certain que l'augmentation de la polypharmacie psychiatrique ne provient pas d'une meilleure compréhension de la maladie", déclare Gelenberg au médecin. "La psychiatrie n'est pas la même chose que la cardiologie dans notre compréhension des mécanismes exacts de la maladie."

"Cette décennie étant celle du cerveau, les connaissances ont connu un essor considérable. Mais même avec ces progrès incroyables, la compréhension du cerveau n'en est pas au même stade que celle du cœur", explique le docteur Murphy. "Nous n'en savons pas assez pour savoir exactement à quels médicaments un individu donné va répondre. Nous avons amélioré notre compréhension de la biochimie qui sous-tend ces maladies, mais nous ne savons pas tout ce que nous aimerions savoir."

La polychimiothérapie est en passe de devenir le traitement de pointe du trouble bipolaire, note Mark A. Frye, MD, directeur du programme de recherche sur le trouble bipolaire de l'UCLA et professeur associé de psychiatrie à la David Geffen School of Medicine de l'UCLA. Mais il insiste sur le mot "art".

"Nous avons peu de données d'essais cliniques sur lesquelles nous pouvons nous baser, donc c'est encore plus un art qu'une science", explique le docteur Frye. "C'est un contraste douloureux avec d'autres domaines de la médecine où les médecins disposent de données d'essais cliniques à grande échelle pour les guider. Cela arrive tout juste maintenant en psychiatrie."

La maladie mentale : Un équilibre délicat

S'ils ne savent pas exactement ce qu'ils font -- et qu'il n'y a pas de grands essais cliniques pour les guider -- pourquoi prescrire plusieurs médicaments pour les maladies mentales ?

"Cela fait partie d'une tendance à ne rien accepter de moins que le bien-être", explique Murphy. "Il y a des années, si un patient psychiatrique n'était pas à l'hôpital, c'était suffisant. Aujourd'hui, grâce aux progrès de notre compréhension de la maladie mentale et du bien-être mental, l'objectif est la santé. Donc, souvent, les traitements multiples sont une tentative d'atteindre cet objectif."

Chez le bon patient au bon moment, un médicament contre la maladie mentale peut renforcer l'action d'un autre, suggère le Dr Frye.

"Il existe une tendance à maximiser les résultats, à utiliser des médicaments qui se renforcent mutuellement", dit-il. "Nous pouvons montrer cliniquement que, souvent, lorsqu'il y a [amélioration], nous obtenons des doses plus faibles des deux médicaments, une meilleure observance et moins d'effets secondaires."

Ce qu'il faut, selon Gelenberg, c'est un équilibre.

"Je parle d'un équilibre entre la prudence et le besoin approprié d'être agressif dans la thérapie", dit-il.

L'exemple du trouble bipolaire

Le trouble bipolaire est peut-être le meilleur exemple de maladie mentale pour laquelle différents médicaments peuvent être efficaces. Ces patients oscillent entre la dépression profonde et la manie ou l'euphorie.

"Les personnes atteintes de troubles bipolaires ont besoin de différentes choses à différents moments", explique Murphy. "À un moment donné, ils peuvent avoir besoin d'un antidépresseur, à d'autres, ils peuvent avoir besoin d'une aide supplémentaire pour maintenir leurs cycles de sommeil. Je pense donc que la polypharmacie est aujourd'hui un régime plus fluide et plus réactif qu'elle ne l'aurait été par le passé."

On est loin de l'empilement d'un médicament contre la maladie mentale sur un autre.

"La plupart des psychiatres dans le monde bipolaire commencent par un médicament, puis voient comment vous allez, puis ajoutent un deuxième ou un troisième médicament si nécessaire", dit Frye. "Devrions-nous commencer le traitement avec deux ou trois médicaments ? Je pense que c'est une question théorique importante. Actuellement, je commence généralement par un seul médicament pour les patients bipolaires, mais cela pourrait changer. Si un essai clinique montre que les nouveaux patients bipolaires s'en sortent mieux en commençant par deux médicaments plutôt qu'un, je changerais ma pratique. Pour l'instant, le médecin commencera par un seul médicament et ira de l'avant."

La maladie mentale : Ce que les patients doivent savoir

Règle n° 1 : n'arrêtez pas de prendre vos médicaments. Si votre médecin vous a prescrit plusieurs médicaments contre la maladie mentale et que vous ne savez pas pourquoi, demandez-lui. L'arrêt soudain de l'un de vos médicaments pourrait sérieusement affecter votre traitement.

"N'arrêtez pas de prendre vos médicaments", prévient le Dr Furman. "Mais il est toujours raisonnable de discuter avec votre prestataire de santé mentale de ce que vous prenez et de réévaluer les médicaments que vous devriez prendre. En aucun cas, vous ne devez arrêter un médicament sans en parler à votre médecin. Vous pouvez prendre trois ou quatre médicaments pour de très bonnes raisons."

Règle n° 2 : trouvez un médecin qualifié pour traiter les maladies mentales et à qui vous pouvez parler. Ensuite, parlez.

"Le patient doit demander : "Pourquoi ajoute-t-on ce médicament ? Devrions-nous soustraire un autre médicament ? Est-ce la meilleure dose ? Est-ce vraiment nécessaire ?" conseille le Dr Gelenberg.

"Un compte rendu précis de vos symptômes permettra à votre psychiatre d'adapter votre régime médical à vos besoins", ajoute M. Murphy. "Il incombe au consommateur d'être conscient de choses comme les cycles de sommeil, de remarquer quand deux ou trois nuits de suite passent sans qu'il semble avoir besoin de dormir, et de transmettre ce genre d'information à son médecin."