Il y a quelques années, l'utilisation de l'hormonothérapie substitutive ressemblait à un véritable gâchis médical. Pendant des décennies, on a dit aux femmes que le THS - généralement une combinaison d'œstrogènes et de progestatifs - était bon pour elles pendant et après la ménopause. Puis, en 2002, les résultats de l'étude Women's Health Initiative ont semblé démontrer le contraire : l'hormonothérapie substitutive présentait en fait des risques mortels.
Il y a quelques années, l'utilisation de l'hormonothérapie substitutive (HTS) ressemblait à un véritable gâchis médical. Pendant des décennies, on a dit aux femmes que le THS - généralement une combinaison d'œstrogènes et de progestatifs - était bon pour elles pendant et après la ménopause. Puis, en 2002, les résultats de l'étude Women's Health Initiative ont semblé démontrer le contraire : l'hormonothérapie substitutive présentait en fait des risques mortels tels que les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et le cancer.
"Les femmes se sont senties trahies", explique Isaac Schiff, MD, chef du service d'obstétrique et de gynécologie du Massachusetts General Hospital à Boston. Elles appelaient leurs médecins et leur disaient : "Comment avez-vous pu me prescrire ce médicament qui provoque des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cancers ?".
Presque du jour au lendemain, la pratique médicale standard a changé. Les médecins ont cessé de prescrire le traitement hormonal substitutif et 65% des femmes sous THS ont arrêté, selon Schiff.
Mais certains experts affirment que l'hormonothérapie substitutive pourrait faire son retour. Pendant tout ce temps, le THS est resté un traitement important des symptômes de la ménopause, comme les bouffées de chaleur. Aujourd'hui, un certain nombre d'études récentes montrent que l'hormonothérapie substitutive pourrait avoir des effets protecteurs chez les femmes en début de ménopause.
"Je pense que nous avons été trop positifs à l'égard de l'hormonothérapie par le passé, puis trop négatifs", déclare Mme Schiff, qui préside également le groupe de travail sur l'hormonothérapie de l'American College of Obstetricians and Gynecologists. "Maintenant, nous essayons de trouver un équilibre entre les deux".
Le traitement hormonal substitutif : Les nouvelles preuves
" Nous sommes définitivement dans une zone grise d'incertitude concernant l'hormonothérapie ", déclare Jacques Rossouw, MD, responsable de projet pour l'Initiative fédérale pour la santé des femmes (WHI). "Mais quand on est dans l'incertitude, il faut privilégier la sécurité".
Si Jacques Rossouw concède que de nouvelles études montrent un certain bénéfice préventif pour les femmes plus jeunes, il affirme que tout bénéfice potentiel est très faible. Et, note-t-il, rien ne prouve que les avantages perdureraient si les femmes continuaient à prendre des hormones en vieillissant.
Cependant, de plus en plus de chercheurs affirment que l'hormonothérapie substitutive devrait avoir sa place en tant que traitement préventif pendant des périodes limitées, car elle peut contribuer à prévenir les maladies chez les femmes plus jeunes autour de l'âge de la ménopause.
"Nous avons la preuve que l'hormonothérapie peut prévenir les maladies cardiaques, les fractures de la hanche et l'ostéoporose, et qu'elle réduit de 30 % le risque de développer un diabète chez les jeunes femmes", explique Shelley R. Salpeter, MD, professeur de médecine clinique à la faculté de médecine de l'université de Stanford.
Dans une étude récente, Mme Salpeter et ses collègues ont constaté que le THS réduisait de 32 % le nombre de crises cardiaques et de décès d'origine cardiaque chez les femmes de 60 ans ou moins (ou chez les femmes ménopausées depuis moins de 10 ans). Chez les femmes plus âgées, le traitement hormonal substitutif semblait augmenter les événements cardiaques au cours de la première année, puis commençait à les réduire après deux ans.
La baisse de 32 % est significative, mais peut-être pas aussi dramatique qu'il n'y paraît. En chiffres concrets, Salpeter estime que parmi les femmes âgées de 50 à 59 ans qui ne suivent pas de traitement hormonal substitutif, environ 7 sur 4 800 auront un accident cardiaque en un an. Avec le THS, 3 sur 4 800 auront un événement cardiaque.
Le traitement hormonal substitutif : Pourquoi l'âge peut avoir de l'importance
L'étude de Salpeter indique quelque chose de crucial : L'âge auquel une femme commence un traitement hormonal substitutif peut faire une grande différence.
Salpeter soutient que lorsqu'une personne commence un traitement hormonal substitutif, son risque de caillots sanguins augmente légèrement. Chez les femmes en bonne santé qui sont dans la cinquantaine - et proches de l'âge de la ménopause - cette augmentation est très peu susceptible de causer des problèmes. L'augmentation du risque s'estompe après quelques années, dit-elle, bien que d'autres experts ne soient pas d'accord.
Mais les femmes de 60 ans peuvent être plus susceptibles de souffrir déjà d'une maladie cardiaque précoce ou d'un durcissement des artères (artériosclérose). Dans ces cas, le risque de caillots sanguins devient plus sérieux. Ainsi, si une femme commence un traitement hormonal substitutif à la soixantaine, les risques initiaux sont plus dangereux, selon Mme Salpeter.
C'est ce qui, selon Mme Salpeter, a affecté les résultats de l'essai Women's Health Initiative. L'âge moyen des femmes participant à cet essai était de 63 ans, avec une fourchette d'âge allant de 50 à 79 ans. Elle et d'autres critiques soutiennent que les chercheurs ont examiné de nombreuses femmes qui pouvaient déjà être malades.
"J'ai été surprise lorsque j'ai pris connaissance des résultats de l'étude WHI", déclare Lynne T. Shuster, MD, directrice de la Women's Health Clinic à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. "Mais, une fois que j'ai vu les détails, je n'ai plus été surprise. Ils ont donné à des femmes plus âgées et peut-être atteintes d'artériosclérose sous-jacente une pilule qui augmente le risque de coagulation du sang. Bien sûr, cela augmentait le risque de problèmes cardiaques."
Shuster et Salpeter soutiennent que ces résultats n'ont aucune incidence sur la question de savoir si des femmes plus jeunes et en bonne santé, âgées de 50 ans, pourraient bénéficier d'un THS.
"En gros, [les chercheurs de la WHI] se sont intéressés au mauvais groupe de personnes", déclare Salpeter au médecin.
Rossouw défend la conception de l'étude WHI. "Nous testions spécifiquement l'hypothèse selon laquelle l'hormonothérapie aiderait à protéger les femmes âgées contre la maladie", dit Rossouw à doctor. "Les résultats étaient absolument clairs : ils ne le font pas."
Relativiser les risques du THS
Selon les médecins, les reportages médiatiques sur les résultats de la WHI peuvent avoir donné aux gens des craintes exagérées quant aux risques du traitement hormonal substitutif.
Par exemple, les résultats de la Women's Health Initiative ont montré que l'hormonothérapie substitutive combinée semble augmenter le risque de cancer du sein de 33 %, dit Schiff. C'est une augmentation importante. Toutefois, le risque pour une femme en particulier n'est pas aussi élevé qu'il n'y paraît, selon Mme Schiff.
"Selon l'étude WHI, sans hormonothérapie, 3 femmes sur 1 200 âgées de 55 à 59 ans développeront un cancer du sein cette année", explique Mme Schiff. "Avec l'hormonothérapie, elles seront 4 sur 1 200. C'est une augmentation de 33 %, mais le risque absolu reste très, très faible."
M. Shuster souligne que d'autres comportements - comme le fait de boire deux verres de vin par soir - augmentent également le risque de cancer du sein dans des proportions similaires.
Les femmes qui prennent des œstrogènes seuls - un traitement réservé aux personnes ayant subi une hystérectomie - semblent avoir un risque plus faible de développer un cancer du sein que les femmes qui prennent un progestatif et des œstrogènes ensemble. Dans un article paru en 2006 dans le JAMA, des chercheurs de la Women's Health Initiative ont constaté qu'après environ sept ans de traitement à l'œstrogène, il ne semblait pas y avoir de risque accru de cancer du sein.
Toutefois, le traitement à base d'œstrogènes uniquement peut présenter des risques à long terme. Une étude de mai 2006 publiée dans les Archives of Internal Medicine a révélé que l'utilisation d'un traitement par œstrogènes seuls pendant 20 ans ou plus montrait un risque accru de développer un cancer du sein.
Alors, qui a besoin d'un traitement hormonal substitutif ?
Alors que le THS est réévalué -- et que de nouvelles preuves arrivent -- il est difficile de savoir qui doit suivre un traitement hormonal substitutif et pendant combien de temps.
La Food and Drug Administration (FDA) américaine recommande que le THS soit utilisé chez les femmes qui présentent des symptômes ménopausiques graves.
"Les œstrogènes sont les meilleurs agents dont nous disposons pour soulager les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale et la perte de la sexualité", explique Mme Schiff. Ils constituent également un bon traitement pour les symptômes de la ménopause qui ne sont souvent pas reconnus : Difficultés à dormir, raideurs, douleurs articulaires et changements d'humeur.
Mais pour la prévention des maladies - réduire le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et la plupart des cas d'ostéoporose - la FDA ne recommande toujours pas l'hormonothérapie substitutive.
"Nous avons d'autres moyens de réduire les risques de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral", explique Mme Schiff au médecin, notamment une meilleure alimentation, l'exercice physique et d'autres médicaments.
Le THS sera-t-il un jour à nouveau utilisé comme moyen de prévention de ces maladies graves ? Seuls le temps et la recherche nous le diront. Les experts restent divisés.
"Je pense que les études des prochaines années soutiendront l'utilisation de l'hormonothérapie chez les femmes plus jeunes [plus proches du début de la ménopause] à des fins de prévention", déclare Shuster. "Mais "nous n'avons pas encore toutes les informations".
Combien de temps faut-il utiliser le THS ?
Une autre grande question est de savoir combien de temps le traitement hormonal substitutif peut être utilisé en toute sécurité. On pensait autrefois que l'utiliser pendant cinq ans ou moins pour soulager les symptômes de la ménopause ne présentait aucun risque. Mais l'étude WHI a semblé montrer que ce n'était pas le cas.
Il y a encore beaucoup d'inconnues. De nombreuses femmes prennent aujourd'hui des doses d'hormones inférieures à celles utilisées dans l'étude WHI. Les hormones sont également administrées non seulement sous forme de pilules, mais aussi sous d'autres formes, comme des timbres cutanés. Nous ne savons pas encore si ces concentrations plus faibles et ces formes différentes peuvent diminuer les risques.
Pour l'instant, la FDA recommande aux femmes qui suivent un traitement hormonal substitutif pour les symptômes de la ménopause de prendre la dose efficace la plus faible et pendant la période la plus courte possible pour soulager les symptômes.
Comment comprendre le traitement hormonal substitutif ?
Avec tous ces messages contradictoires, il est difficile pour une femme de savoir quoi faire. Il y a aussi beaucoup de colère persistante à propos de ce qui s'est passé à la suite des résultats de la Women's Health Initiative.
"J'ai perdu beaucoup de foi en mes médecins après cela", déclare April Dawson, une femme de 63 ans du Connecticut qui a utilisé un traitement hormonal substitutif pendant environ un an. "Et toutes les femmes que je connais ressentent la même chose.
"Au départ, je n'aimais pas l'idée de prendre des médicaments alors que je n'avais aucun symptôme", raconte April Dawson au médecin. "Mais j'ai l'impression que mes médecins se sont ligués contre moi et m'ont poussée à les prendre".
Aujourd'hui, les médecins sont beaucoup plus enclins à dire aux femmes qu'elles doivent prendre la décision elles-mêmes, en pesant le pour et le contre du traitement hormonal substitutif, en tenant compte de leurs symptômes, de leurs antécédents familiaux, de leur mode de vie et du risque de maladie.
Si vous prenez un THS, n'oubliez pas que les risques absolus sont faibles. Mais vous devez tout de même consulter régulièrement votre médecin. Demandez-lui s'il y a de nouvelles informations qui pourraient vous amener à repenser votre décision.
"L'hormonothérapie est un domaine qui continue d'évoluer rapidement", explique Mme Shuster. "Le traitement doit être plus individualisé que jamais. Les femmes cherchent la bonne réponse unique, mais pour l'instant, nous n'en avons tout simplement pas."
