Cela fait 5 ans que des études ont proclamé que l'hormonothérapie substitutive était dangereuse pour les femmes. Le médecin examine les changements actuels et vous dit ce que vous devez savoir pour prendre la décision de suivre un THS maintenant.
C'est au cours de l'été 2002 que la nouvelle concernant l'hormonothérapie substitutive (HTS) nous a profondément secoués.
Dans ce qui a ressemblé à une bombe lâchée sur l'ensemble de la gent féminine, le gouvernement fédéral américain a interrompu prématurément l'essai hormonal de la Women's Health Initiative C, une étude conçue pour évaluer les risques et les avantages de l'hormonothérapie substitutive sur la prévention des maladies.
La raison : Non seulement l'hormonothérapie substitutive n'avait pas réussi à être la fontaine de jouvence protectrice que les médecins et les femmes croyaient depuis longtemps, mais les preuves s'accumulaient que sa prise pouvait être nocive.
"C'était comme un coup brutal dans le plexus solaire, avec un message clair et net : si vous tenez à votre vie, ne vous trouvez même pas dans la même pièce qu'un flacon d'hormones", explique Steven Goldstein, professeur de médecine au NYU Medical Center et membre du conseil d'administration de la North American Menopause Society.
Les risques accrus de cancer du sein, de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux et de caillots sanguins ne sont que quelques-uns des problèmes que les chercheurs ont documentés chez les femmes utilisant un THS.
Et si l'étude a également révélé que l'hormonothérapie réduisait le risque de fractures et éventuellement de cancer du côlon, sur le plan culturel comme sur le plan médical, cela ne semblait pas avoir d'importance. Dès que les œstrogènes sont apparus, les femmes ont commencé à rejeter l'hormonothérapie en masse.
À l'époque, les conclusions de l'étude WHI semblaient être le dernier mot sur le THS. Mais cinq ans plus tard, le tableau de l'hormonothérapie substitutive change à nouveau.
"Nous avons eu le temps et les ressources nécessaires pour examiner attentivement les données et peut-être en recueillir un peu plus, et ce que nous avons découvert nous rassure au moins sur le fait que pour certaines femmes présentant des symptômes ménopausiques, le THS n'est pas la prescription sinistre que nous pensions lorsque les données ont été publiées pour la première fois", déclare Cynthia Stuenkel, MD, professeur de médecine à l'Université de Californie à San Diego.
Il est clair qu'au moins certains des problèmes liés au THS mis en lumière en 2002 sont toujours d'actualité.
L'étude WISDOM (Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause), récemment publiée dans le BMJ, a reproduit un grand nombre des conclusions de l'étude WHI, notamment en ce qui concerne le risque accru de maladie cardiaque chez les femmes âgées qui ont commencé ou repris un traitement hormonal longtemps après la ménopause.
Cependant, au cours des cinq années qui ont suivi l'étude WHI, un autre fait, tout aussi important, est apparu : La différence apparemment énorme que quelques bougies d'anniversaire peuvent faire en ce qui concerne l'impact du THS sur le cœur d'une femme.
Pourquoi l'âge est important
Comme l'étude WHI incluait des femmes de 50 à 79 ans, les résultats initiaux étaient une tabulation combinée de tous les groupes d'âge ensemble. Mais Goldstein affirme que lorsque les données ont été réanalysées pour se concentrer uniquement sur les membres les plus jeunes, un rapport risque-bénéfice entièrement différent du THS a commencé à émerger.
"Ce que nous avons découvert, c'est que si une femme a entre 50 et 55 ans lorsqu'elle commence à prendre des hormones, ou si elle commence le THS moins de 10 ans après le début de sa ménopause, elle a moins de maladies cardiaques et moins de décès, toutes causes confondues, par rapport au groupe placebo", déclare Goldstein.
Ces résultats ont été publiés en avril 2007 dans le Journal of the American Medical Association C, puis renforcés par des recherches similaires publiées dans le New England Journal of Medicine en juin suivant.
Ici, les chercheurs se sont concentrés sur des femmes plus jeunes qui avaient subi une hystérectomie et qui prenaient des œstrogènes seuls. Ces résultats suggéraient que chez ces femmes, le THS pouvait également avoir des effets protecteurs sur le cœur.
"Les femmes qui avaient la cinquantaine dans l'essai sur l'œstrogène seul avaient tendance à avoir moins de calcium coronarien si elles recevaient de l'œstrogène par rapport au placebo. Et le calcium des artères coronaires est ... un facteur prédictif important du risque futur de maladie coronarienne, de sorte que ces résultats appuient la théorie selon laquelle les œstrogènes peuvent ralentir les premiers stades de l'artériosclérose", explique la chercheuse JoAnn Manson, MD, DrPH, chef de la médecine préventive à l'hôpital Brigham and Women's, et professeur de médecine et de santé des femmes à la Harvard Medical School, à Boston.
Malheureusement, selon le Dr Goldstein, ni l'un ni l'autre de ces messages ne semble avoir été relayé auprès des femmes ou même de leurs médecins, et il en résulte que de nombreuses femmes souffrent inutilement, craignant d'utiliser des hormones pour calmer les symptômes de la ménopause afin de protéger leur cœur. "Nous disposons de preuves solides montrant que si la ménopause a commencé il y a moins de 10 ans, l'utilisation d'un THS à court terme ne risque pas de vous nuire, et peut même vous aider ; vous ne devriez pas avoir peur", dit-il.
Le cardiologue Nieca Goldberg, MD, est d'accord. "Les femmes peuvent se détendre un peu en se disant que lorsqu'elles seront plus jeunes et qu'elles devront suivre un traitement hormonal en raison de leurs symptômes, cela ne sera peut-être pas préjudiciable à leur cœur", dit-elle.
Les personnes à risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), cependant, ne partagent peut-être pas ce même sentiment de soulagement. Dans la même étude du JAMA d'avril 2007, les chercheurs ont constaté que le risque d'accident vasculaire cérébral augmentait de quelque 32 % chez les utilisatrices de THS -- et que l'âge ou le nombre d'années depuis la ménopause n'avaient aucune importance.
THS et cancer du sein
Si l'impact du THS sur le cœur peut sembler moins inquiétant aujourd'hui qu'en 2002, les liens avec le cancer du sein sont moins clairs -- et certains disent moins encourageants.
De nombreux experts affirment que plus qu'une coïncidence était à l'œuvre lorsque, dans les années qui ont suivi l'annonce de la WHI, les femmes ont cessé en masse de prendre des hormones -- et que l'incidence du cancer du sein a ensuite diminué.
"La baisse de la consommation d'hormones n'est peut-être pas la seule raison pour laquelle nous avons observé moins de cancers du sein, mais je suis certainement convaincue qu'elle a joué un rôle important", déclare Julia Smith, MD, directrice du Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program au NYU Medical Center à New York.
Mais selon Julia Smith, l'histoire du lien entre l'utilisation d'hormones et le cancer du sein va bien au-delà de la simple connexion de quelques points incriminés. Il s'agit d'une relation complexe, dit-elle, qui n'est pas encore totalement expliquée C ou explicable.
"Ce que nous avons appris depuis la WHI, c'est que pour la plupart des femmes qui prennent des hormones à court terme - pendant deux ou trois ans pour soulager leurs symptômes - il n'y aura pas d'augmentation du cancer du sein à court terme, mais cela ne signifie pas nécessairement que ces femmes ne verront pas une augmentation du cancer du sein à long terme", dit Smith.
Stuenkel dit au médecin que même Mère Nature valide cette ligne de pensée.
"Des études de population portant sur des femmes ménopausées à 55 ans plutôt qu'à 50 ans ont révélé une augmentation globale du risque de cancer du sein, de sorte que la durée de la stimulation hormonale a une importance certaine", explique Mme Stuenkel. En effet, l'étude WHI a montré que le risque de cancer du sein augmentait clairement avec la durée du traitement hormonal substitutif.
Dans le même temps, cependant, Goldstein note qu'au moins une réanalyse des résultats de l'étude WHI, publiée dans le JAMA en 2006, a révélé que les femmes qui avaient subi une hystérectomie et utilisé un traitement à base d'œstrogènes seuls pendant sept ans en moyenne n'avaient pas vu leur taux de cancer du sein augmenter.
"En fait, les risques d'au moins un type de cancer du sein ont été réduits chez ces femmes", affirme M. Goldstein.
Mais là encore, Stuenkel nous rappelle que la durée de l'utilisation des hormones peut également changer la donne. Elle cite les résultats de l'étude Harvard Nurses' Health Study, publiés dans les Archives of Internal Medicine en 2006, selon lesquels les femmes qui prenaient des œstrogènes ne voyaient leur risque de cancer du sein augmenter qu'après 20 ans d'utilisation.
"Je n'ai pas adhéré à l'idée que les œstrogènes seuls réduisent le cancer du sein, et pour moi la durée d'exposition reste une question clé C quand il s'agit de THS, je ne crois tout simplement pas qu'il y aura un repas gratuit pour toutes les femmes", dit Stuenkel.
Où nous en sommes aujourd'hui
Bien que les études soient toujours en cours et que la réanalyse des données originales continue de façonner nos opinions, les experts affirment qu'il y a quelques leçons apprises jusqu'à présent qui ne sont pas susceptibles de changer.
Parmi elles : Que l'hormonothérapie substitutive n'est pas une panacée pour la prévention des maladies -- même dans les situations où elle s'est avérée utile, comme la réduction des fractures de la hanche.
De plus, si l'hormonothérapie substitutive doit être utilisée pour calmer les symptômes de la ménopause, la dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte possible est maintenant la norme de soins.
Aujourd'hui, l'accent est mis sur l'importance de traiter chaque femme individuellement, les décisions concernant l'utilisation des hormones étant prises strictement au cas par cas.
"L'époque où tous les médecins prescrivaient systématiquement un THS à toutes les femmes de plus de 50 ans est révolue. Aujourd'hui, la décision de suivre un traitement hormonal, même à court terme, doit tenir compte d'une multitude de facteurs individuels liés à la santé et au mode de vie", explique Mme Smith.
Parmi les éléments les plus importants à discuter avec votre médecin, dit Mme Smith, figurent vos antécédents personnels et familiaux de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux, de caillots sanguins, de cancer du sein et de maladies du sein, ainsi que vos antécédents en matière de reproduction. Également importants : les choix de style de vie personnels tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, le régime alimentaire, ainsi que votre poids et votre tension artérielle actuels.
"Je pense que l'une des leçons les plus précieuses tirées de l'étude WHI est que chaque femme a besoin - et mérite - de recevoir des soins personnalisés, non seulement pour les symptômes de la ménopause, mais pour tous les problèmes de santé", note Mme Stuenkel.
Et cela, dit-elle, est une leçon que nous ne devrions pas oublier de sitôt.
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