Nouvelles tendances dans le traitement de l'infertilité

Des experts décrivent les dernières avancées des techniques de traitement de l'infertilité.

Nouvelles tendances dans le traitement de l'infertilité

Des experts décrivent les dernières avancées des techniques de traitement de l'infertilité.

Revu médicalement par Louise Chang, ?MD Du médecin Archives

Pour un couple sur huit aux États-Unis en proie à des problèmes de fertilité, tomber enceinte est un rêve insaisissable -- et frustrant.

Mais s'ils cherchent une aide médicale le plus tôt possible, les perspectives n'ont jamais été aussi bonnes. Les traitements de l'infertilité se sont améliorés, les options se sont multipliées et les médecins maîtrisent mieux les techniques. Les évaluations sont effectuées plus tôt que par le passé et la tendance est à un traitement plus agressif, surtout si la future maman est plus âgée.

"Les taux de réussite se sont considérablement améliorés au cours des dix dernières années", explique le docteur Mousa Shamonki, directeur du service de fécondation in vitro (FIV) et endocrinologue de la reproduction à la David Geffen School of Medicine de l'université de Californie à Los Angeles. Les taux de réussite moyens des naissances dans les cliniques de fertilité ont à peu près doublé au cours de la dernière décennie, dit-il.

En 2003, plus de 48 000 bébés sont nés aux États-Unis à la suite d'une technique de procréation assistée ou TAR, selon le CDC. C'est une augmentation de plus de 2 000 par rapport à 2002 et de 7 000 par rapport à 2001.

Le plus tôt est le mieux

" Souvent, les couples [qui n'arrivent pas à concevoir] se font dire par les membres de leur famille : "Détendez-vous et prenez des vacances, vous allez tomber enceinte" ", explique Eric Surrey, MD, ancien président de la Society for Assisted Reproductive Technology (SART) et spécialiste de la fertilité à Denver.

Cela ne fonctionnera pas pour les couples ayant des problèmes de fertilité sous-jacents, dit-il. Et à un moment donné, il est plus sage de demander une aide médicale que de persister dans sa démarche. Si une femme a moins de 39 ans et qu'elle essaie de concevoir un enfant depuis un an sans succès, c'est le bon moment pour demander une aide médicale, dit M. Surrey. Si elle a plus de 39 ans, l'évaluation devrait être effectuée après six mois de tentative de conception sans succès, dit-il.

Options de traitement

Parfois, l'infertilité peut être traitée par des médicaments ou une réparation chirurgicale des organes reproducteurs. Un autre traitement standard de la fertilité consiste à effectuer un à trois cycles de stimulation ovarienne et d'insémination intra-utérine, explique Guy Ringler, MD, endocrinologue de la reproduction au Santa Monica -- UCLA Medical Center.

Il s'agit de stimuler les ovaires pour augmenter la production d'ovules en administrant un médicament comme le Clomid, puis d'insérer un fin cathéter dans la cavité utérine pour y placer les spermatozoïdes.

Le traitement, dit-il, "fera passer le taux de grossesse d'environ 3 % par mois à environ 12 à 15 % chez les femmes de moins de 40 ans et à environ 5 à 7 % chez celles de plus de 40 ans".

"Mais de nombreux couples disent : "Je veux être plus agressif", dit Ringler. "Le plus souvent, ils disent cela en raison de l'âge, mais aussi du taux de réussite [des techniques plus agressives]." Beaucoup demandent à passer à autre chose avant la fin des trois mois, dit-il.

S'ils passent à la fécondation in vitro ou FIV, les chances de grossesse augmentent considérablement, dit-il. Dans le cadre de la FIV, les ovules de la femme sont prélevés par voie chirurgicale dans les ovaires, mélangés à des spermatozoïdes à l'extérieur du corps, puis fécondés avant que l'embryon ne soit transféré dans l'utérus. "Avec la FIV, si la femme est âgée de moins de 40 ans, le taux de grossesse est d'environ 40 % lors de la première tentative", explique Mme Ringler. Chez les femmes de plus de 40 ans, le taux de réussite dépend beaucoup de l'âge, dit-il.

Chez les femmes de plus de 40 ans, le taux de réussite de la FIV est lié à l'âge, convient Steven J. Ory, MD, endocrinologue de la reproduction à Margate (Floride) et président de l'American Society for Reproductive Medicine. Pour les femmes de 40 à 42 ans, le taux de réussite de la FIV est d'environ 15 %, dit-il. Mais il est inférieur à 5 % pour les femmes de plus de 42 ans. Pourtant, dit-il, procéder rapidement à une FIV est l'une des plus grandes tendances actuelles, quel que soit l'âge de la femme.

Œufs de donneur

Le don d'ovules est une autre option, notamment pour les femmes plus âgées, selon Mme Ringler. Bien que de nombreuses femmes rechignent à l'idée d'utiliser les ovules d'une autre femme, " elles doivent passer par leur parcours personnel d'acceptation ", dit-il. Leur désir d'avoir un bébé l'emporte souvent sur la génétique, ajoute-t-il. "Si une femme a plus de 43 ans, les ovules de donneuses sont l'approche la plus réaliste".

Ory est d'accord. "Nous n'avons aucune patiente de plus de 45 ans qui a réussi à utiliser ses propres ovules", dit-il à propos des femmes qui viennent dans sa clinique de Floride.

Pour les cas d'infertilité dus à des problèmes de "facteur masculin", une technique appelée injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a fait une différence spectaculaire, selon Mme Shamonki. Un seul spermatozoïde est injecté dans un ovule. "L'utilisation systématique de l'ICSI, généralement utilisée pour l'infertilité liée au facteur masculin, a amélioré les résultats", dit-il. Le facteur masculin est la seule cause d'infertilité, estime-t-il, dans environ 20 % des cas et est une cause combinée dans jusqu'à 40 % des couples infertiles.

Il est important de procéder à une évaluation de base et approfondie de la fertilité avant de suivre un traitement, surtout s'il est agressif, avertit le Dr Ringler. Sinon, vous risquez de vous lancer dans des traitements coûteux et longs alors que le problème aurait pu être relativement mineur et traitable avec moins d'intervention.

Avec l'augmentation des taux de grossesse, ajoute Surrey, "nous avons pu faire des progrès significatifs dans le nombre d'embryons transférés", en réduisant ce nombre chaque fois que possible.

Transférer moins d'embryons

La tendance à transférer moins d'embryons a été réitérée dans les directives actualisées publiées lors de la réunion annuelle 2006 de l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Selon les directives révisées, publiées conjointement par l'ASRM et la SART, il est recommandé de ne pas transférer plus de deux embryons chez les femmes de moins de 35 ans, et d'envisager le transfert d'un seul embryon. Les directives précédentes recommandaient un ou deux embryons chez ces femmes. Le nombre recommandé pour les femmes plus âgées varie selon l'âge et le nombre de jours après la fécondation de l'embryon.

Par exemple, pour les femmes de plus de 40 ans, il est recommandé de ne pas transférer plus de cinq embryons en retard de deux ou trois jours sur la fécondation et pas plus de trois en retard de cinq ou six jours sur la fécondation.

Idéalement, éviter les grossesses multiples est un objectif du traitement de l'infertilité, explique le Dr Surrey, car les naissances multiples augmentent les risques de travail et d'accouchement prématurés, ce qui peut entraîner des problèmes de santé pour le nourrisson. "Pour la patiente, le concept d'une grossesse gémellaire est positif, mais sur le plan de la santé, il y a plus de risques", dit Surrey.

Techniques orientales

Dans les cliniques d'infertilité du pays, on constate une volonté croissante d'envisager -- ou dans certains cas d'adopter -- des techniques alternatives ou complémentaires. "Nous orientons couramment les patients vers des thérapies complémentaires, surtout lorsque ce que nous faisons ne fonctionne pas", déclare Ringler.

Parmi les techniques complémentaires les plus fréquemment essayées pour obtenir une grossesse, on trouve l'acupuncture et la phytothérapie chinoise, mais l'acupuncture est mieux acceptée par les endocrinologues de la reproduction traditionnels. "Certaines études montrent que l'acupuncture avant le transfert d'embryons peut augmenter le taux de grossesse", explique Mme Ringler.

L'acupuncture a reçu des avis mitigés dans les études présentées lors de la réunion 2006 de l'ASRM. Dans une étude portant sur plus de 1 400 cycles, trois séances d'acupuncture avant et après le transfert d'embryons ont amélioré le taux de fécondation, en particulier chez les femmes de plus de 35 ans qui ont utilisé un transfert d'embryons frais (plutôt que congelés) et chez les femmes de 35 à 39 ans qui ont utilisé un transfert d'embryons congelés.

Une autre étude portant sur 258 femmes a montré que l'acupuncture à l'aiguille (par rapport au laser, à la relaxation ou à l'absence d'acupuncture) augmentait le taux de grossesse de 10 %. Mais une autre étude encore a montré que chez 83 femmes - qui ont bénéficié ou non de l'acupuncture - cette technique ancienne n'a fait aucune différence dans le taux de grossesse.

Selon Mme Ringler, l'acupuncture et d'autres traitements complémentaires peuvent également réduire le stress d'une femme, ce qui est toujours utile pour obtenir une grossesse. Même si les études sont contradictoires quant à la valeur de l'acupuncture, Mme Ringler affirme qu'elle n'a pas d'effets nocifs connus. Une mise en garde : " Il est important qu'il y ait un dialogue entre l'endocrinologue de la reproduction et le praticien oriental si l'on veut suivre un régime de traitement complémentaire ", dit Ringler.

La meilleure façon de stimuler les ovules

Pendant des années, les médecins ont utilisé le médicament Clomid pour stimuler le corps d'une femme à produire plus d'ovules. Récemment, certains médecins se sont tournés vers un médicament approuvé pour le traitement du cancer du sein, le Femara, pour induire l'ovulationovulation.

Puis, dans une étude présentée en 2005 à la réunion de l'American Society for Reproductive Medicine, les chercheurs ont eu des nouvelles alarmantes. Ils ont constaté que près de 5 % des 150 bébés nés après l'utilisation du Femara présentaient des anomalies congénitales, contre moins de 2 % des 36 000 bébés nés sans que leur mère ait reçu un traitement de fertilité.

Rapidement, Santé Canada et le fabricant du médicament au Canada, Novartis Pharmaceuticals Canada, ont mis en garde les médecins de ce pays contre l'utilisation du Femara dans les traitements de fertilité.

Plus récemment, des chercheurs qui ont publié leurs résultats dans le numéro de juin 2006 de la revue Fertility and Sterility n'ont constaté aucune différence dans les taux d'anomalies congénitales lorsqu'ils ont suivi 911 nourrissons dont les mères avaient pris du Clomid ou du Femara pendant les traitements de fertilité.

Malgré tout, les résultats de la première étude ont refroidi l'intérêt de la plupart des spécialistes de la fertilité aux États-Unis pour l'utilisation de Femara, dit Ory, au moins jusqu'à ce que d'autres données soient disponibles.

Avec toutes ces nouvelles possibilités, quelles sont les chances de ramener un bébé à la maison ? Selon le CDC, 37 % des procédures de fécondation par ovules nondonores frais (non congelés) commencées en 2003 ont donné lieu à des naissances vivantes chez les femmes de moins de 35 ans. Le pourcentage de naissances vivantes diminue à mesure que la femme vieillit. Mais parmi les femmes de tout âge qui ont utilisé des ovules de donneuses, 50 % ont ramené un bébé à la maison, selon le CDC.

Paiement de la facture

Pour un couple infertile, obtenir une grossesse peut être coûteux. Les traitements par FIV coûtent jusqu'à 12 000 $ par cycle, selon la Société américaine de médecine reproductive. La stimulation ovarienne plus l'IUI coûte environ 500 à 1 000 dollars par cycle, estime Mme Ringler.

Selon l'American Society for Reproductive Medicine, le fait que les traitements de fertilité soient partiellement couverts par l'assurance dépend de l'endroit où vous vivez et du régime d'assurance auquel vous êtes affilié. Actuellement, 15 États ont des lois sur le traitement de l'infertilité et l'assurance, selon Resolve : The National Infertility Association. Mais les détails varient. Le mieux est d'appeler le bureau du commissaire aux assurances de votre État pour vous renseigner.