Nombreux sont ceux qui pensent que la politique américaine en matière de don du sang est dépassée et discriminatoire. Mais à quoi pourrait ressembler une approche plus scientifique ?
Pour Rawlings et son investigateur principal (IP), ce fut un moment bizarre.
Le chercheur principal était homosexuel, j'étais homosexuel, et il y avait ces deux hommes C et nous ne pouvions pas tous donner, a dit M. Rawlings. Mais nous étions quand même, à notre manière, en train de forger une meilleure science.
Dans ce cas, les volontaires potentiels ont pu donner des anticorps, et non du sang total, c'est-à-dire du sang qui n'a pas encore été divisé en ses composants, comme les plaquettes et le plasma. En effet, depuis le début de l'épidémie de VIH, les homosexuels, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ne pouvaient pas donner de sang total. Au début, c'était toujours possible, même s'ils avaient eu des rapports sexuels avec un seul homme en 1978 et jamais plus. En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a autorisé les homosexuels à donner leur sang s'ils étaient abstinents depuis 12 mois. Et puis, en 2020, compte tenu de l'impact des pandémies de COVID-19 sur l'approvisionnement en sang, la FDA a de nouveau changé la politique pour réduire l'intervalle d'abstinence à 3 mois.
De nombreuses personnes, y compris des responsables de la Maison Blanche, ont récemment affirmé que la politique actuelle en matière de don de sang était dépassée et non scientifique. Mais à quoi pourrait ressembler une politique de don du sang plus scientifique ?
Le risque de contracter le VIH par le biais des produits sanguins a diminué au cours des 35 dernières années.
Ce que nous appelons la politique américaine en matière de don de sang est en fait un amalgame de critères auxquels les gens doivent répondre avant d'être autorisés à donner leur sang. Cela va des antécédents médicaux et des ordonnances à une série de questions sur le comportement récent. Il s'agit notamment de questions sur le fait d'avoir eu des maladies sexuellement transmissibles, l'utilisation de drogues injectables sans ordonnance et les tatouages récents, entre autres. En outre, les hommes ne doivent pas avoir eu de relations sexuelles avec un autre homme au cours des trois derniers mois, et les femmes ne doivent pas avoir eu de relations sexuelles avec un homme ayant eu des relations sexuelles avec un autre homme au cours des trois derniers mois. Une fois qu'une personne a franchi tous ces obstacles, le personnel des centres de transfusion sanguine comme Impact Life, qui fournit du sang à plusieurs dizaines d'hôpitaux aux États-Unis, inspecte les bras de la personne à la recherche de traces d'aiguilles.
S'il n'en trouve pas, le visiteur s'allonge et saigne, a déclaré Louis Katz, MD, directeur médical en chef par intérim d'Impact Life. Les flacons de sang passent ensuite dans le couloir, où ils sont soumis à un groupage sanguin et à des tests de dépistage du cytomégalovirus, du virus du Nil occidental, du Zika et des hépatites B et C.
Et puis, bien sûr, il y a le VIH, l'infection la plus préoccupante, a déclaré le conseiller mondial pour le sang Jeffrey McCullough, professeur émérite de médecine de laboratoire et de pathologie à la faculté de médecine de l'université du Minnesota.
Bien que tout le sang puisse désormais faire l'objet d'un dépistage, M. McCullough a déclaré que les banques de sang préfèrent commencer avec un échantillon propre plutôt que d'éliminer les problèmes plus tard dans le processus.
Nous voulons commencer avec le produit de la plus haute qualité, a-t-il dit. Et bien que sept tests de dépistage du VIH soient désormais disponibles pour tester l'approvisionnement en sang, y compris les tests PCR, antigène, anticorps et acide nucléique, les tests ne sont jamais précis à 100 %, a déclaré M. McCullough. La question de savoir ? à quel point l'abstinence est suffisante est au cœur du problème : Une longue période d'abstinence est-elle vraiment nécessaire, ou existe-t-il un meilleur moyen, plus scientifique, de réduire les risques ?
M. McCullough a déclaré que l'approvisionnement actuel en sang est le plus sûr qu'il ait jamais été, même avec l'exclusion de trois mois des hommes gays et bisexuels qui donnent leur sang. Quant à M. Katz, il affirme que la transmission du VIH par l'approvisionnement en sang est si rare que les scientifiques doivent l'estimer à l'aide de modèles.
Comme le dépistage et le traitement du VIH ont évolué au fil du temps, ces modèles montrent que le risque que le VIH se retrouve dans l'approvisionnement en sang a également diminué, a déclaré Brian Custer, PhD, directeur de l'épidémiologie et des sciences politiques au Vitalant Research Institute. En 1986, les modèles suggéraient qu'une unité de sang sur 22 000 pouvait contenir le VIH. Plus récemment, ces modèles estiment que le risque que le VIH se retrouve dans l'approvisionnement en sang est de 1 sur 1,5 million à 3 millions.
Mais la politique américaine en matière de don de sang est pleine de contradictions, a déclaré Jeff Crowley, ancien directeur du Bureau de la politique nationale en matière de sida de la Maison Blanche. M. Crowley, désormais professeur à la faculté de droit de l'université de Georgetown, les décrit comme les hypocrisies du système actuel.
Chez les hétérosexuels, nous tolérons un niveau de risque élevé et c'est presque comme une tolérance zéro avec les hommes gays, a-t-il dit à propos de la politique originale d'exclusion à vie. Si vous étiez un homme hétérosexuel qui avait des relations sexuelles sans préservatif avec un travailleur du sexe, vous pouviez obtenir un report de six mois. Mais pour les homosexuels, c'était un report à vie. Cela n'a aucun sens si vous essayez de protéger les gens.
Alors, qu'est-ce qui protège le plus efficacement le plus grand nombre de personnes, avec le moins de risques et le moins de discrimination ? Voici ce que dit la science.
Les homosexuels ne sont pas les seuls à avoir des relations sexuelles anales et ils ne sont pas les seuls à contracter le VIH.
Selon les données du CDC, les relations sexuelles anales réceptives sans préservatif comportent le plus grand risque de transmission du VIH, suivies par le fait d'être le partenaire insérant dans une relation anale sans préservatif. Ensuite, les partenaires réceptifs lors de rapports vaginaux présentent le deuxième risque le plus élevé. Le risque le plus faible est celui de deux femmes ayant des rapports sexuels sans préservatif. Et si les hommes homosexuels sont les plus susceptibles d'avoir des rapports anaux réceptifs, ils ne sont pas les seuls à le faire. Une étude de modélisation publiée en 2020 dans l'American Journal of Reproductive Immunology suggère que 41 % des nouveaux diagnostics de VIH chez les femmes américaines sont le résultat de rapports anaux sans préservatif. Certaines données suggèrent également que, pour des raisons inconnues, la muqueuse rectale des femmes cisgenres serait plus vulnérable au VIH que celle des hommes.
Et les hommes homosexuels ne sont pas les seuls à contracter le VIH. Par exemple, près d'une nouvelle transmission du VIH sur quatre aux États-Unis a eu lieu chez des adultes hétérosexuels en 2019. Les personnes qui s'injectent des drogues représentaient 7 % des nouveaux diagnostics, selon le CDC. À l'heure actuelle, la FDA n'étudie pas les politiques de report pour les hétérosexuels présentant un risque plus élevé de VIH, cependant, a déclaré Custer.
Les centres de transfusion sanguine excluent toutefois les personnes qui ont des antécédents de travail sexuel ou d'injection de drogues au cours des trois derniers mois.
Une approche plus scientifique consisterait à interroger chaque personne sur son comportement sexuel. Mais ce n'est pas ce que fait l'étude ADVANCE (Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility). Conçue et financée par la FDA, cette étude examine d'autres options pour déterminer quand les hommes homosexuels et bisexuels peuvent donner du sang. L'étude pose aux hommes homosexuels et bisexuels des questions sur leur comportement sexuel, comme le nombre de partenaires qu'ils ont eus récemment et s'ils utilisent des préservatifs ou des médicaments de prévention du VIH, appelés prophylaxie pré-exposition (PrEP), a déclaré M. Custer. L'étude ne testera pas ces questions chez les hétérosexuels.
Ce sont les questions qui pourraient un jour figurer dans un futur questionnaire sur les antécédents des donneurs de sang, a déclaré M. Custer. Une approche contemporaine et scientifique de la politique est exactement ce que nous essayons de faire.
Les tests VIH permettent de détecter l'infection plus tôt et avec plus de précision
À l'époque de l'interdiction faite aux homosexuels de donner leur sang, il n'y avait pas de tests de dépistage du VIH. Une interdiction était un instrument contondant. Mais elle a depuis longtemps été remplacée par des tests précis du VIH, a déclaré Katz.
À la fin des années 1990, nous avions des tests d'acide nucléique C PCR, en gros C qui pouvaient détecter le VIH en 7 à 10 jours, a-t-il dit.
Et cela devrait signifier, selon M. Rawlings, qu'un homosexuel vivant une relation mutuellement monogame depuis 10 ans et dont aucun des partenaires n'est séropositif devrait pouvoir donner son sang comme n'importe qui d'autre. Je suis convaincu que l'on peut démontrer que les homosexuels monogames peuvent donner du sang en toute sécurité, a déclaré M. Katz.
Rawlings est lui-même un de ces hommes.
Si j'ai eu un nouveau partenaire sexuel, sans protection et au cours des sept derniers jours, je ne devrais pas donner mon sang, a-t-il déclaré. La politique actuelle ne tient pas compte de cela.
Les médicaments de prévention du VIH peuvent compliquer l'efficacité des tests, bien que...
Il pourrait y avoir un hic dans cette recommandation, a déclaré Custer, de l'Institut de recherche Vitalant : Les transmissions du VIH alors qu'une personne utilise les médicaments de prévention du VIH de manière incohérente, bien que rares, pourraient résulter en juste assez de médicaments dans le sang pour maintenir le niveau du virus dans le sang très bas. Il n'est pas certain que les tests actuels puissent détecter ce phénomène, a-t-il ajouté.
C'est là qu'intervient l'étude ADVANCE. En plus de poser des questions sur le comportement sexuel des hommes et de tester le sang pour le VIH, les chercheurs testeront également les concentrations dans le sang de l'un des médicaments les plus courants de la PrEP, le ténofovir. Après deux semaines, les participants reviendront pour connaître les résultats du test de dépistage du VIH et remplir un autre questionnaire, plus long, sur leur comportement personnel. En établissant une corrélation entre les concentrations du médicament et les tests de dépistage du VIH, ils espèrent déterminer si ce risque théorique est un risque réel. M. Custer a déclaré qu'il espérait obtenir les résultats de l'étude au début de l'année prochaine.
Il est également possible, dit-il, que les personnes qui prennent la PrEP aient moins de risque de donner du sang contenant le VIH parce que le médicament est efficace à 99 % pour prévenir le VIH. Pour l'instant, c'est un paradoxe.
Je ne sais pas si cela sera suffisant, a-t-il dit à propos des données qu'ils vont recueillir. Grâce à une combinaison de tests de biomarqueurs d'infection et d'utilisation de la PrEP, ainsi que de comportements déclarés, nous allons nous rapprocher le plus possible des preuves.
Mais peut-être que cela ne doit pas être suffisant. Depuis que la FDA a réduit la période d'exclusion des HSH à trois mois en avril 2020, le système de surveillance des infections transmissibles par transfusion (TTIMS) vérifie s'il y a eu une augmentation des dons contenant le VIH. Jusqu'à présent, les chercheurs n'ont pas analysé ces données, mais ils espèrent obtenir des résultats d'ici la fin de 2022.
On ne sait pas non plus si l'étude ADVANCE entraînera des changements dans les politiques d'exclusion de la FDA pour les hommes homosexuels. Si c'est le cas, les États-Unis rejoindront le Royaume-Uni, la France et la Grèce, entre autres, pour faire des dons en fonction du comportement et non de l'identité. Cela pourrait rendre 4,2 millions de personnes admissibles. Si l'on se base sur le pourcentage de personnes admissibles qui donnent effectivement leur sang, cela pourrait représenter ? 615 300 litres de sang supplémentaires.
Quoi qu'il en soit, M. Katz a déclaré qu'il est clair que la FDA aura besoin de nouvelles données pour prendre sa décision.
Selon lui, une meilleure politique scientifique pourrait consister à exclure les homosexuels non monogames du don de sang pendant 7 à 10 jours après leur dernière expérience sexuelle, afin que les tests de dépistage du VIH puissent détecter une nouvelle infection, puis à fonder les dons sur le comportement individuel réel plutôt que sur une exclusion générale fondée sur l'identité.
Il n'y a aucune raison pour que nous ne puissions pas faire mieux, a-t-il déclaré. En fin de compte, nous n'avons pas encore une bonne idée des meilleures approches comportementales, et c'est ce que demande la recherche.
