Les nouvelles avancées en matière d'IRM, de scanner et d'échocardiographie révèlent les mystères du mauvais fonctionnement du cœur.
L'imagerie du cœur : La nouvelle frontière
Par Jeanie Lerche Davis Revu médicalement par Brunilda Nazario, ?MD Du médecin Archives
Douleurs thoraciques, palpitations cardiaques, crise cardiaque - ce sont les signes avant-coureurs de troubles cardiaques. Dans le passé, ces symptômes pouvaient nécessiter un test d'effort sur tapis roulant ou un cathétérisme cardiaque pour diagnostiquer le problème.
Cette situation est en train de changer avec l'arrivée des nouvelles technologies d'imagerie : tomodensitométrie, IRM, échocardiographie tridimensionnelle (écho 3-D) et TEP/CT.
"C'est une nouvelle ère, nous sommes actuellement au point de bascule", déclare Robert M. Steiner, MD, FACC, directeur de l'imagerie cardiaque et pulmonaire au Temple University Health System de Philadelphie.
L'épreuve d'effort traditionnelle montre la fonction du cœur et son comportement à l'effort, par exemple en marchant sur un tapis roulant ou en pédalant sur un vélo stationnaire. Dans le cas du cathétérisme cardiaque, le cardiologue peut examiner les valves, les artères et les chambres à l'aide d'un produit de contraste et d'un cathéter inséré dans l'aine ou le bras.
Mais grâce à la nouvelle technologie d'imagerie, "nous pouvons maintenant obtenir à peu près les mêmes informations qu'avec les [anciens] examens, et ce de manière beaucoup moins invasive", explique le docteur Steiner.
"Tous ces nouveaux tests examinent parfaitement la fonction et l'anatomie. Ils sont plus faciles à réaliser et souvent moins coûteux", poursuit le Dr Steiner. "Et parce qu'ils sont moins invasifs, ils sont plus faciles pour le patient".
Angiographie par tomographie assistée par ordinateur (CTA)
En tant qu'outil de diagnostic des maladies cardiaques précoces, l'angiographie par tomographie assistée par ordinateur constitue une avancée majeure. "La CTA est une meilleure technique pour trouver les petits blocages dans les artères coronaires", explique Mario Garcia, MD, directeur de l'imagerie cardiovasculaire à la Cleveland Clinic Foundation. "Si vous avez un blocage dans les artères, le CTA est le meilleur moyen de le trouver".
Le scanner - qui ressemble à un gros beignet - est un appareil à rayons X. Il s'agit d'un appareil de radiographie. Un produit de contraste est injecté dans le bras du patient et, tandis que ce dernier est allongé sur une table, le scanner tourne en prenant plusieurs images, ce qui permet d'obtenir des images très détaillées des vaisseaux sanguins et du cœur.
Il y a quelques années seulement, le diagnostic aurait nécessité une procédure de cathétérisme cardiaque, qui peut prendre une heure ou plus, alors que le scanner ne prend que cinq minutes.
Le cathétérisme cardiaque reste le meilleur test pour déterminer le traitement des patients souffrant d'une maladie cardiaque grave, explique le docteur Glenn N. Levine, professeur de cardiologie au Baylor College of Medicine et directeur du laboratoire de cathétérisme cardiaque de Houston VA.
"Mais avec l'angiographie par scan, nous pouvons exclure ou écarter des maladies cardiaques et artérielles importantes, ou des anomalies congénitales - et nous pouvons le voir en quelques minutes seulement", explique le docteur Levine. "Avec l'angiographie par scan, nous pouvons visualiser les structures du cœur et des artères coronaires dans toutes les dimensions, y compris en trois dimensions. C'est un très bon test." Pour les patients, il y a beaucoup moins d'anxiété par rapport à un cathétérisme cardiaque, dit Steiner. "Le risque est minime avec l'angiographie par scan. Et les résultats sont précis à plus de 95 %."
Echocardiographie
Un test d'échocardiographie fait appel aux ultrasons -- des ondes sonores à haute fréquence -- pour évaluer la fonction du muscle cardiaque et des valves, la même technologie utilisée pour s'assurer qu'un bébé en développement est en bonne santé. Lors d'une échocardiographie, un appareil ressemblant à une baguette est utilisé pour transmettre des ondes ultrasonores contre la poitrine, afin de produire des images mobiles du cœur.
Les progrès de l'échocardiographie ont permis d'améliorer ce moyen déjà excellent, explique Garcia au médecin. "L'échographie est biologiquement très sûre. Elle n'utilise pas de produit de contraste, pas de radiation - elle peut donc être répétée souvent. Et l'écho peut évaluer la fonction du muscle cardiaque et des valves mieux que n'importe quelle modalité."
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Écho portable : Les machines d'écho de la taille d'un ordinateur portable rendent la technologie plus portable que jamais, explique Garcia au médecin. "Si vous êtes un ambulancier, vous pouvez l'emmener dans un hélicoptère ou une ambulance, et obtenir beaucoup d'informations avant que le patient n'arrive à l'hôpital. Nous ne pouvons pas faire cela avec d'autres appareils. En fait, [nous] pouvons faire de l'écho dans l'espace avec les astronautes."
Les appareils d'échographie portables sont utilisés dans les programmes sportifs des lycées et des universités, ajoute-t-il. "Il y a toujours un petit pourcentage d'étudiants athlètes qui connaissent une mort cardiaque soudaine, qui sont trop jeunes pour avoir développé une maladie cardiaque", dit Garcia. "Nous pouvons dépister les athlètes avant qu'ils ne participent à des sports de compétition. C'est très peu coûteux. "
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Écho tridimensionnelle : Avec l'écho tridimensionnelle, le cardiologue peut obtenir plusieurs images échographiques de l'intérieur du cœur -- puis les assembler en une image complète du cœur en mouvement, explique Steiner. "Cela nous permet de voir l'anatomie du cœur d'une manière différente et d'obtenir toutes sortes d'images spéciales que nous ne pouvions pas obtenir auparavant."
L'écho 3-D fournit des mesures plus précises de la fonction du muscle cardiaque et une meilleure vue des valves cardiaques que ce qui était possible auparavant, explique le docteur Garcia. "Elle permet également une mesure automatique de la fonction du muscle cardiaque. Plutôt que de regarder, nous pouvons utiliser une analyse informatique de la force de contraction du muscle cardiaque et de la force de pompage du sang."
La procédure est utilisée pour évaluer les valvulopathies complexes ou les cardiopathies congénitales, ajoute-t-il. "Comme il s'agit d'une technologie émergente, nous essayons encore de définir ses applications cliniques."
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Echo intracardiaque : L'écho est utilisé pendant les procédures de cathétérisme cardiaque, explique Garcia. "Un petit transducteur est enfilé dans le cathéter", dit-il au médecin. "C'est un moyen de faire pénétrer l'écho dans le cœur, afin de pouvoir l'utiliser comme guide pendant une procédure interventionnelle - par exemple pour fermer des trous dans le cœur, faire des ablations d'arythmies ou ouvrir une valve étroite. Cette échographie fournit une image plus précise pour surveiller la procédure pendant qu'elle est réalisée."
IRM du coeur
L'IRM cardiaque "fournit l'étalon-or de la fonction et de l'anatomie cardiaques une qualité d'image inégalée dans l'évaluation de la structure et de la fonction cardiaques dans des images mobiles de qualité 3-D", explique Levine au médecin.
Et l'IRM cardiaque "nous montre davantage que l'échocardiographie ou l'épreuve d'effort", ajoute M. Steiner. "Ces tests ont des avantages, mais l'IRM montre davantage la forme, la taille, le volume et la fonction du cœur. Nous pouvons voir s'il y a une valvulopathie, des anomalies cardiaques, des tumeurs cardiaques, des caillots dans le cœur - tout ce qui concerne l'anatomie et la fonction. Tous les autres examens peuvent en montrer des parties, mais l'IRM peut potentiellement tout montrer".
Aucune radiation n'est utilisée avec l'IRM ; cependant, de puissants aimants sont utilisés pour créer des images. Certaines personnes ne peuvent donc pas subir d'IRM, comme celles qui portent un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur. Le produit de contraste n'est pas à base d'iode, il n'y a donc aucun problème d'allergie.
L'IRM exige que le patient s'allonge sur une table rembourrée à l'intérieur du tube IRM, ce qui rend certaines personnes claustrophobes (un sédatif peut y remédier). Des scanners IRM ouverts ont été mis au point pour résoudre le problème de claustrophobie, mais ce n'est pas une option pour les interventions cardiaques, explique M. Steiner.
"Nous ne pouvons pas utiliser l'IRM ouverte pour le cœur, car il y a du mouvement. Si les patients sont claustrophobes, ils peuvent passer les autres tests - échocardiographie, tests d'effort nucléaire ou CTA ", explique Steiner.
Scanner cardiaque TEP/CT
La tomographie par émission de positons (TEP) -- combinée à l'ATC -- "est l'avenir", déclare Steiner au médecin. "Nous aurons les avantages combinés de la TEP et de l'ATC, soit dans une image composite, soit dans des images côte à côte."
La TEP est une forme de médecine nucléaire, le terme "nucléaire" désignant la petite dose de substance radioactive que l'on vous injecte avant l'examen (l'exposition aux radiations est similaire à celle d'une radiographie standard). Comme pour l'angiographie, la TEP fait appel à un appareil de balayage en forme de beignet qui prend les images.
Avec la TEP, le cardiologue et le radiologue peuvent examiner les fonctions biologiques, comme la circulation sanguine ou le métabolisme du glucose dans le cœur, explique M. Steiner. "Cependant, la TEP ne montre pas la forme ou le volume du cœur", ajoute-t-il. "L'ATC et l'IRM nous le montrent".
Il y a un débat parmi les cardiologues sur la question de savoir si la TEP/ATC est appropriée pour le diagnostic cardiaque, dit Garcia. "La TEP s'est avérée très utile pour le diagnostic du cancer. La TEP indique si la tumeur est active ou non, si elle consomme beaucoup de sang. L'angiographie par scan indique où se trouve la tumeur. Mais nous n'avons pas souvent affaire à des cancers du cœur."
En cardiologie, le Dr Garcia pense que la TEP/ATC peut être utile "dans des circonstances très spécifiques, par exemple lorsque nous savons qu'il y a un blocage mais que nous ne sommes pas certains de sa gravité. Mais dans la majorité des cas, les autres tests peuvent nous le dire."
Mme Garcia est également préoccupée par la sécurité. "Certains prétendent que nous émettons trop de radiations lorsque nous effectuons les deux [tests] en même temps", dit-il.
La TEP/ATC "est en évolution", dit le docteur Levine. "Elle a le potentiel d'évaluer à la fois l'anatomie et la fonction cardiaques, et peut être un outil de diagnostic lorsque les deux sont combinés. Mais pour l'instant, seule une minorité d'hôpitaux a la capacité de l'utiliser."
Medicare paie désormais la TEP/ATC, ajoute M. Steiner. "Chacun de ces outils présente des avantages et des inconvénients. Nous voulons faire ce qu'il faut pour chaque patient et décider de la meilleure approche."
Garcia remarque que les anciens tests pourraient à terme être moins utilisés, ou de manière différente. "Nous sommes encore en train d'apprendre le potentiel de cette nouvelle technologie", dit-il.
