Les percées technologiques changent le cours du traitement de l'insuffisance cardiaque, mais des doutes subsistent quant au nombre de personnes qui en bénéficieront dans un avenir proche.
Les dispositifs implantables sont utilisés depuis des décennies pour traiter les maladies cardiaques. Le premier stimulateur cardiaque a été implanté il y a plus de 40 ans, et les défibrillateurs implantables ont été utilisés pour la première fois au début des années 1980. Mais ces dernières années, on a assisté à une recrudescence à la fois des types de dispositifs testés pour le traitement des défaillances cardiaques et de l'optimisme des experts quant à leur utilité.
"Une grande partie des grandes avancées que nous avons eues dans le traitement de l'insuffisance cardiaque ces dernières années a été réalisée grâce à des dispositifs", déclare Marvin A. Konstam, MD, chef de la cardiologie et directeur du développement cardiovasculaire au Tufts-New England Medical Center. "C'est une période passionnante".
Eric Rose, médecin, est d'accord. "Les choses ont radicalement changé au cours des cinq dernières années", déclare Rose, président du département de chirurgie du Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Par exemple, le rêve d'utiliser des machines pour le soutien à long terme des patients souffrant d'insuffisance cardiaque terminale est désormais une réalité."
Mais Rose, qui a dirigé une étude sur un de ces implants utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque -- le dispositif d'assistance ventriculaire gauche -- tempère son enthousiasme. "C'est une réalité, mais je devrais dire que c'est une réalité avec des résultats médiocres à ce stade", dit-il au médecin. "C'est quand même une amélioration par rapport à Dieu-affreux, qui était le pronostic avant".
Si les progrès des dispositifs sont impressionnants, tous les experts s'accordent à dire que nous n'en sommes qu'aux premiers stades de leur développement. Il reste à voir à quelle échelle et à quelle vitesse ces implants salvateurs seront disponibles pour le traitement de routine des insuffisances cardiaques.
Étant donné que l'insuffisance cardiaque n'est pas une maladie spécifique en soi, mais plutôt un état résultant d'autres maladies, différentes approches ont été développées pour traiter cette affection. Certaines découlent du stimulateur cardiaque bien connu, d'autres de dispositifs conçus comme palliatif avant une transplantation cardiaque.
Défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI)
Un DAI est utilisé pour le traitement de l'insuffisance cardiaque lorsque la personne est considérée comme présentant un risque élevé de mourir d'un rythme cardiaque anormal -- appelé mort cardiaque subite. Il s'agit d'un petit appareil qui est implanté dans la poitrine et qui surveille en permanence le rythme du cœur. Si le DAI détecte un rythme cardiaque anormal dangereux, il délivre un choc électrique interne au cœur -- l'équivalent d'un choc avec des palettes à l'extérieur du corps -- qui, on l'espère, rétablit un rythme cardiaque normal.
Étant donné que la mort cardiaque soudaine due à des rythmes cardiaques anormaux et mortels est à l'origine d'environ 50 % de tous les décès liés au cœur, les DAI ont un énorme potentiel. Une étude récente a révélé que les DAI réduisaient de plus de 50 % la mort cardiaque subite chez les personnes à risque -- comme celles ayant déjà eu une crise cardiaque ou une insuffisance cardiaque.
Bien sûr, il y a un inconvénient potentiel à avoir un DAI pour le traitement de l'insuffisance cardiaque : Si l'expérience d'être choqué par une boîte dans votre poitrine ne semble pas agréable, vous avez raison. Si certains signalent une gêne mineure, d'autres trouvent l'expérience extrêmement douloureuse et anxiogène. Cela est particulièrement gênant chez les personnes qui présentent des épisodes fréquents de cette anomalie du rythme cardiaque potentiellement mortelle.
"Certaines études [qui] ont montré qu'après avoir reçu deux chocs, l'anxiété des gens montait en flèche", explique Susan J. Bennett, DNS, RN, professeur à l'école d'infirmières de l'Université de l'Indiana et spécialiste du traitement de cette pathologie. "Mais l'autre chose qui se produit, c'est que certains patients qui reçoivent des chocs sont reconnaissants parce qu'ils savent que l'appareil fonctionne et qu'il leur a sauvé la vie."
Les DAI peuvent être implantés seuls, mais ils sont également associés à d'autres dispositifs, comme la thérapie de resynchronisation cardiaque, pour le traitement de l'insuffisance cardiaque.
Thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)
La thérapie de resynchronisation cardiaque est un traitement nouveau et prometteur. "La thérapie de resynchronisation est la plus grande histoire en matière de thérapie par dispositif pour l'insuffisance cardiaque", déclare Konstam, qui est également président de la Heart Failure Society of America.
Chez certains patients atteints d'insuffisance cardiaque, les signaux électriques qui coordonnent le pompage des différentes cavités cardiaques deviennent erratiques, ce qui rend le cœur incapable de pomper le sang efficacement. En outre, un cœur déjà affaibli gaspille de l'énergie en luttant contre lui-même.
Les dispositifs CRT délivrent des impulsions électriques aux ventricules droit et gauche -- les deux grandes chambres principales de pompage du cœur -- rétablissant la coordination entre les deux côtés du cœur et améliorant sa fonction.
Michael R. Bristow, MD, PhD, du Centre des sciences de la santé de l'Université du Colorado à Denver, a participé à l'une des plus grandes études jamais réalisées sur le TRC. Les résultats ont été publiés dans le numéro de mai 2004 du New England Journal of Medicine. Les participants, tous atteints d'insuffisance cardiaque avancée, ont été répartis en trois groupes : Le premier groupe a reçu le meilleur traitement médicamenteux - un bêta-bloquant, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et un diurétique - tandis que les deuxième et troisième groupes ont reçu le traitement médicamenteux plus un dispositif de TRC ou un dispositif de TRC avec défibrillateur (les deux dispositifs sont maintenant réunis dans un seul appareil). Les chercheurs ont constaté que, par rapport au traitement médicamenteux agressif seul, l'ajout du TRC au traitement réduisait le risque de décès de 24 %. L'association du TRC à un défibrillateur (les deux dispositifs sont désormais réunis en un seul appareil) a réduit les décès de 36 %.
"Le TRC vous fait vous sentir mieux, vous évite d'aller à l'hôpital et vous donne une meilleure qualité de vie", explique Bristow au médecin.
Dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG)
Par le passé, les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en phase terminale devaient compter sur l'espoir d'une transplantation. Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) ont été conçus à l'origine comme une thérapie de "pont", pour aider les personnes dont le ventricule gauche est faible -- la principale chambre de pompage du cœur -- à survivre en attendant une transplantation cardiaque.
Les DAVG sont des dispositifs implantés, semblables à des pompes, qui aident le cœur affaibli à faire circuler le sang. Alors que les DAVG étaient à l'origine fixés à de grands panneaux de commande dans les hôpitaux, les nouveaux dispositifs sont plus petits et contenus, permettant aux patients de quitter l'hôpital et de rentrer chez eux avec un petit dispositif externe et une batterie. Les DAVG sont généralement utilisés chez les personnes qui ne sont pas admissibles à une transplantation cardiaque, généralement en raison de leur âge.
Si la transplantation est un traitement très efficace de l'insuffisance cardiaque, les chances d'en obtenir une sont limitées par la disponibilité des donneurs. Aux États-Unis, seules 2 500 personnes environ reçoivent une transplantation cardiaque chaque année, tandis que beaucoup d'autres restent sur les listes d'attente ; l'insuffisance cardiaque cause 50 000 décès par an et contribue à 250 000 autres décès. Un dispositif mécanique comme un LVAD qui ne dépend pas des donneurs pourrait faire une énorme différence dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.
Eric A. Rose, MD, président du département de chirurgie du Columbia University College of Physicians and Surgeons et chirurgien en chef du Columbia Presbyterian Medical Center, a testé l'efficacité des DAVG chez des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque terminale - 68 ont reçu un DAVG implanté et 61 ont reçu des soins médicaux standard. Après deux ans, l'efficacité des DAVG s'est avérée frappante, réduisant les décès de 47 %.
Potentiellement, l'un des aspects les plus prometteurs des DAVG est qu'ils peuvent réellement mettre le cœur au repos, lui permettant de se rétablir ; dans ce cas, le dispositif peut être retiré.
"À bien des égards, ce n'est pas inattendu", déclare John Watson, MD, qui était chargé de projet pour l'étude sur l'DAVG. "L'une des premières façons de traiter l'insuffisance cardiaque était le repos au lit, et certaines personnes s'en remettaient. C'est comme mettre un os dans un plâtre, pour donner au cœur le temps de guérir. "
Cependant, Rose reste prudente. "Je pense que l'effet a été surestimé", dit-il. "J'ai vu des personnes qui peuvent se faire retirer leur LVAD avec succès, mais j'en ai vu d'autres qui ont vu leur cœur défaillir à nouveau par la suite. Je pense que le succès est l'exception plutôt que la règle, et tout dépend du mécanisme de l'insuffisance cardiaque en premier lieu."
Rose pense toutefois que la technologie des DAVG pour le traitement de l'insuffisance cardiaque s'améliorera et deviendra plus largement utilisée avec le temps.
" Je pense que l'utilisation de l'DAVG sera analogue à la dialyse rénale ", déclare Rose. "Lorsque la dialyse a été introduite dans les années 1960, elle n'était considérée que comme un pont vers la transplantation rénale. Mais avec le développement de la technologie, on en est arrivé au point où les gens peuvent vivre sous dialyse pendant des décennies."
Des implants pour tout le monde ?
Selon beaucoup, le principal obstacle à l'utilisation généralisée des dispositifs dans le traitement de l'insuffisance cardiaque est son coût. Les traitements médicamenteux sont assurément moins chers et, à court terme, la plupart des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque seront probablement traitées par des médicaments et non par des dispositifs. Toutefois, selon les experts, les coûts des dispositifs vont probablement baisser.
"Si vous avez quelque chose d'aussi efficace sur un marché aussi vaste avec plus d'une entreprise fabriquant les appareils, dit Bristow, les coûts vont baisser."
De nombreux experts observent que les percées médicales sont toujours suivies de préoccupations concernant les coûts. "Les gens ont dit la même chose à propos des pontages coronariens, des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs", déclare Watson, directeur du programme de médecine clinique et moléculaire de la division des maladies cardiaques et vasculaires du National Heart, Lung and Blood Institute. "Par l'analyse coût-efficacité, les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables montrent qu'ils permettent d'économiser de l'argent à long terme."
En tant que société, nous pouvons également avoir une vision à œillères lorsqu'il s'agit d'évaluer les coûts médicaux. " Nous avons une façon inappropriée de considérer les étiquettes de prix de ces dispositifs ", déclare Jay N. Cohn, MD, de la division cardiovasculaire du département de médecine de l'école de médecine de l'Université du Minnesota. "Oui, un LVAD peut coûter cher, mais sauver une seule vie avec un airbag coûte 25 millions de dollars. C'est l'argent des taxes que nous payons tous pour mettre des airbags dans chaque nouvelle voiture et personne ne lève un sourcil à ce sujet."
Rose est d'accord et fait valoir que les coûts élevés dépendent des comparaisons que nous utilisons. "Si vous comparez l'implantation d'un DAVG à l'administration d'un vaccin contre la rougeole, le DAVG sera beaucoup moins rentable", dit-il. "Mais il y a d'autres procédures qui sont devenues acceptées, comme la radiochirurgie pour les tumeurs cérébrales, qui sont encore plus coûteuses."
Il n'en reste pas moins que les coûts constituent un sérieux obstacle à l'heure actuelle, et qu'ils dépendent en grande partie du type de couverture offerte par les compagnies d'assurance. À mesure que de plus en plus d'appareils sont développés, les experts s'efforcent de concevoir de meilleurs moyens de déterminer qui en bénéficiera le plus.
L'avenir du traitement des dispositifs
Selon Bristow, le TRC n'est que la première vague de nouveaux dispositifs conçus pour différents aspects du traitement de l'insuffisance cardiaque.
"Ils travaillent sur tout ce que vous pouvez imaginer", dit-il. Il mentionne des dispositifs qui empêcheront physiquement le cœur de grossir -- un processus qui entraîne une aggravation de l'insuffisance cardiaque -- et d'autres qui corrigeront les valves cardiaques qui fuient.
Des dispositifs comme les DAVG peuvent donner un aperçu du traitement de l'insuffisance cardiaque pour les maladies en phase terminale à l'avenir. Alors que les histoires de cœurs totalement artificiels ont tendance à faire les gros titres, ces dispositifs ont une utilité limitée à ce stade. "Le problème du cœur artificiel total est que, aussi élégants qu'ils soient devenus, ils doivent encore être absolument irréprochables", déclare Rose.
Les DAVG, qui utilisent la technologie pour compléter la fonction naturelle du cœur, pourraient constituer une approche plus réaliste dans un avenir proche. ""C'est le meilleur moyen d'améliorer la qualité de vie de ces personnes", explique Watson au médecin. "Bien que nous en parlions beaucoup, nos chances de fabriquer une personne bionique sont encore assez faibles."
Bien que les dispositifs soient parfois comparés défavorablement aux médicaments en raison de leurs coûts, de nombreux experts considèrent que cette comparaison est trompeuse. Au contraire, les dispositifs et les médicaments seront développés pour fonctionner ensemble pour le traitement de l'insuffisance cardiaque. Par exemple, Bristow s'est impliqué dans le TRC non pas en raison d'un intérêt inhérent pour les dispositifs mécaniques, mais parce qu'il pensait que le TRC avait le potentiel d'améliorer le traitement de l'insuffisance cardiaque avec des médicaments appelés bêta-bloquants.
Watson est d'accord et pense que le traitement de l'insuffisance cardiaque à la fois par des médicaments et des dispositifs sera important. "Jusqu'à présent, cependant, je ne pense pas qu'il y ait eu suffisamment d'efforts concertés pour étudier la combinaison de médicaments et de dispositifs", dit-il. "La plupart des essais ont tendance à se pencher sur l'un ou l'autre".
Les dispositifs peuvent s'avérer des outils utiles pour mettre en œuvre de nouveaux traitements prometteurs contre l'insuffisance cardiaque, comme l'implantation de cellules ou la thérapie génique. "Ce que nous faisons actuellement s'appelle le pont passif vers la récupération, où nous mettons en place l'LVAD et espérons que ce qui ne va pas avec le cœur se résorbe naturellement", explique Rose. "Je pense que ce que nous verrons à l'avenir, c'est un pont actif vers la guérison où, en plus de mettre le dispositif en place, nous administrerons des cellules, des gènes ou des médicaments nouveaux ou même anciens pour aider à réparer le cœur. Une fois que la thérapie fonctionne, le dispositif pourrait être retiré."
Dans l'utilisation de la thérapie par dispositif, deux choses sont certaines : La prochaine décennie apportera une flopée de nouveaux dispositifs pour le traitement de l'insuffisance cardiaque et ils seront considérablement plus petits et plus raffinés que ceux qui sont actuellement disponibles.
"Je pense que nous sommes vraiment entrés dans l'ère des dispositifs dans l'insuffisance cardiaque", déclare Bristow. "Et je pense qu'il y aura des progrès rapides sur de multiples fronts dans les cinq à dix prochaines années."
Publié à l'origine en avril 2003.
Mis à jour médicalement le 30 septembre 2004.
