De nombreuses personnes âgées se voient souvent refuser une chirurgie cardiaque.
Trop vieux pour un pontage ?
Non. Alors pourquoi les personnes âgées se voient-elles refuser une chirurgie cardiaque ?
Dans les archives des médecins
12 juin 2000 -- Qu'y a-t-il de pire que d'apprendre que vous devez subir un pontage cardiaque ? Se voir refuser l'intervention parce que l'on est trop vieux.
Bien que certains chirurgiens accordent plus d'importance à l'âge que d'autres, la sagesse populaire veut que les patients de plus de 80 ans ne s'en sortent pas aussi bien que les candidats plus jeunes lorsqu'ils subissent un pontage cardiaque. Aujourd'hui, cependant, une nouvelle étude pourrait contribuer à changer cette façon de penser et finir par persuader davantage de médecins que l'âge seul ne devrait pas être un critère utilisé pour refuser à un patient cardiaque un pontage.
La clé est la sélection
La cardiologue Karen Alexander, MD, professeur adjoint de médecine au Duke University Medical Center, a analysé les données de 67 764 patients, dont 4 743 octogénaires, et a constaté que des patients de plus de 80 ans sélectionnés avec soin peuvent résister à un pontage presque aussi bien que des personnes plus jeunes.
Selon l'article publié dans le numéro du 1er mars 2000 du Journal of the American College of Cardiology, les octogénaires courent un risque accru lorsque le pontage est associé au remplacement de la valve mitrale du cœur. Mais l'auteur affirme que les patients qui ne présentent pas d'autres facteurs de risque - tels qu'une chirurgie cardiaque antérieure ou un accident vasculaire cérébral grave - devraient pouvoir supporter le pontage et retrouver une vie normale.
Les patients de plus de 80 ans les plus sains de l'étude, qui n'avaient pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, de maladie pulmonaire ou de maladie vasculaire et qui n'avaient pas besoin d'un pontage en urgence, ont obtenu les meilleurs résultats parmi les octogénaires.
Globalement, 8,1 % des octogénaires sont décédés à l'hôpital après un pontage, contre 3 % des patients plus jeunes de l'étude. Mais si l'on considère les patients âgés les plus sains, sans autres facteurs de risque, le taux était de 4,2 %, ce qui n'est pas beaucoup plus élevé que pour les patients plus jeunes subissant un pontage.
Dans la procédure de pontage, des veines sont prélevées sur la jambe ou des artères sont prélevées sur les artères mammaires dans la région de la poitrine. Ces greffons sont reliés au-dessus et au-dessous de l'obstruction de l'artère (ou des artères) coronaire(s), la contournant et rétablissant une bonne circulation sanguine.
Si les patients sont bien sélectionnés, même les plus âgés peuvent s'en sortir, montre l'étude.
Une réussite octogénaire
Exemple concret : Albert Carlsen, 89 ans, un ingénieur à la retraite qui partage son temps entre ses résidences de l'Idaho et de Rancho Mirage, en Californie. Carlsen a subi un double pontage en novembre au Heart Hospital of the Desert de Rancho Mirage et a depuis repris la marche, le jardinage et le golf.
"Il est évident qu'il y a des risques lorsque l'on se retrouve au même niveau que moi", déclare Carlsen, costaud et à la mâchoire carrée. "Mais bon sang, j'ai traversé cette opération avec brio. J'étais debout en trois jours, habillé et prêt à rentrer chez moi."
Un croyant du bypass
De telles réussites sont la norme pour le chirurgien de Carlsen, Jack Sternlieb, MD, président et fondateur de The Heart Hospital. "Je me sens en confiance pour opérer ces personnes", déclare Sternlieb, qui exerce dans une Mecque de la retraite comptant une importante population âgée. "Cette opération ne devrait pas vous tuer. C'est là tout l'intérêt."
L'âge moyen de ses patients qui viennent pour un pontage, dit-il, est de 74 ans. Malgré le risque potentiel, M. Sternlieb affirme que l'âge chronologique seul ne doit pas être un facteur décisif. "L'âge n'est pas un critère". (Conformément à sa politique, le médecin à l'allure garçonne ne révèle pas le sien).
Au lieu de se concentrer sur l'âge, Sternlieb examine les facteurs psychologiques et sociaux : "Le patient a-t-il vraiment envie de vivre ? A-t-il un bon appétit ? A-t-il un système de soutien ? À cet âge, on ne peut pas simplement les opérer et les abandonner ", dit-il.
Obtenir de bons résultats
Sternlieb n'est pas impressionné par les taux de mortalité rapportés dans l'étude de Duke, affirmant que les chiffres sont encore trop élevés. "Si j'avais des taux de mortalité aussi élevés, j'arrêterais", dit-il. "Il est possible de faire cette procédure de manière beaucoup plus sûre".
Dans une étude récente de Healthgrades.com, un service d'évaluation en ligne indépendant, l'hôpital de Sternlieb présentait le taux de mortalité en chirurgie cardiaque le plus bas du pays, sur la base des données Medicare de 1998. (Les taux de mortalité à l'hôpital comprennent le nombre de patients qui sont décédés après l'opération alors qu'ils étaient encore à l'hôpital). Alors qu'Alexander, de l'Université Duke, cite un taux de mortalité hospitalière de près de 20 % pour les patients âgés ayant subi un pontage et une chirurgie valvulaire combinés, le taux de Sternlieb, tant pour le pontage que pour la procédure combinée, est de zéro décès - le seul programme de cardiologie du pays à faire une telle déclaration.
Les données sur la mortalité sont recueillies par la Health Care Financing Administration, qui administre Medicare. Diverses organisations analysent et diffusent ensuite les résultats.
Selon M. Sternlieb, le faible taux de mortalité de l'Hôpital du cœur n'est pas seulement dû à une sélection rigoureuse des patients, mais aussi à la conception unique de l'établissement - l'un des rares hôpitaux du pays à se consacrer uniquement à la chirurgie cardiaque. Le prestigieux établissement de 12 lits est aménagé de manière à permettre des interventions vitales instantanées et une surveillance 24 heures sur 24. Même lorsqu'il n'est pas en service, le docteur Sternlieb garde un œil sur le cœur de ses patients grâce à des moniteurs à distance installés dans sa maison voisine. Le médecin passe même parfois la nuit dans la chambre d'un patient. (Et, il est généralement admis que les patients qui ont eu accès à des soins médicaux de qualité tout au long de leur vie ont également de meilleures chances de réussite).
Avertissements cardiaques
Bien qu'il ait démontré qu'il est possible d'effectuer des chirurgies cardiaques en toute sécurité sur des patients âgés, Sternlieb prévient qu'il existe toujours un risque, et que ce risque peut être inacceptable dans de nombreux établissements.
(Les consommateurs peuvent vérifier un établissement à l'avance. Le site Healthgrades, par exemple, propose un rapport de huit pages sur la manière de choisir un hôpital. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (www.jcaho.org) classe les hôpitaux dans tout le pays).
La décision de faire un pontage doit toujours être prise au cas par cas, dit M. Sternlieb. "Une personne de 80 ans n'a pas les réserves d'un patient plus jeune et ne peut pas se permettre autant de complications", dit-il. Les femmes âgées, en particulier, peuvent présenter un risque élevé en raison de leurs artères plus petites et de leur fragilité accrue.
Happy Endings
En fin de compte, dit Sternlieb, ses patients plus âgés peuvent se porter mieux sur le plan émotionnel que leurs homologues plus jeunes. Les patients de 80 ans et plus passent moins de temps à angoisser au sujet de l'opération, ont besoin de moins de soutien et ne sont pas aussi anxieux au sujet de la mortalité, dit-il.
Albert Carlsen conseille aux personnes de son âge : "Si vous avez besoin d'une opération, allez-y, faites-la. Je suis très heureux de l'avoir fait".
Alexander, l'auteur de l'étude, comprend son point de vue. "Au fur et à mesure que nous acquérons plus d'expérience et de connaissances sur les résultats dans ce groupe d'âge, nous constatons qu'il n'y a aucune raison d'exclure d'emblée les gens en raison de leur âge."
Ann Japenga est une collaboratrice du magazine Health et une ancienne journaliste du Los Angeles Times. Elle vit à Palm Springs, en Californie.
