Traitements des maladies cardiaques : Les DAI, les stents, les briseurs de caillots au tPA

Aujourd'hui, deux tiers des personnes survivent à leur crise cardiaque, grâce aux progrès de la médecine. Découvrez comment certaines de ces merveilles médicales ont évolué.

De l'espoir pour le cœur : Les progrès du traitement

Aujourd'hui, deux tiers des personnes survivent à leur crise cardiaque, grâce aux progrès de la médecine. Découvrez comment certaines de ces merveilles médicales ont évolué.

Par Martin Downs, MPH Revu médicalement par Charlotte E. Grayson Mathis, ?MD Extrait des archives du médecin

À la fin des années 1950, lorsque Douglas James, MD, étudiait la médecine à Harvard, c'était encore l'âge sombre du traitement des maladies cardiaques. Le taux de mortalité coronarienne aux États-Unis était en constante augmentation, et les médecins n'avaient pas grand-chose à dire aux étudiants comme Douglas James sur la façon de sauver la vie des patients cardiaques.

"C'était quelque chose que l'on connaissait et pour lequel on ne faisait rien", dit James, professeur associé et ancien chef du service de cardiologie de la Dartmouth Medical School à Hanover, N.H.

"Nous utilisions beaucoup de morphine et gardions les gens à l'aise", ajoute-t-il.

Quelle différence en un demi-siècle ! Les médecins disposent aujourd'hui de nombreux outils merveilleux pour faire fonctionner un cœur malade, et le taux de mortalité dû aux maladies coronariennes poursuit sa chute vertigineuse après avoir atteint un pic en 1963.

Pourtant, il serait difficile de désigner une seule avancée qui mérite tout le crédit de l'amélioration de la norme de soins que nous connaissons aujourd'hui. Chaque innovation s'est appuyée sur une autre avant elle, et les innovateurs ont souvent été ridiculisés pour avoir rompu avec la tradition. L'ascension vers l'ère relativement éclairée des progrès réalisés au 21e siècle dans le traitement des maladies cardiaques a été lente et difficile.

L'un des premiers pionniers était un médecin du nom de Werner Forssmann. En 1929, alors qu'il était interne en chirurgie dans un petit hôpital de campagne en Allemagne, Forssmann s'est intéressé à l'administration de médicaments directement dans le cœur au moyen d'un cathéter. Il a réalisé la première expérience sur lui-même, en faisant passer un cathéter dans une veine de son bras jusqu'à son cœur. Il est ensuite descendu au sous-sol de l'hôpital et a pris une photo aux rayons X pour prouver que le cathéter était bien là. Dans d'autres expériences, il a utilisé un cathéter pour injecter un produit de contraste dans le cœur afin qu'il soit plus clairement visible sur les radiographies.

De nombreux membres de la communauté médicale sont scandalisés par les travaux de Forssmann, sans doute en raison de leur caractère audacieux, et il hésite à poursuivre ses recherches. D'autres se sont cependant emparés de son idée et ont utilisé des cathéters pour mesurer les pressions et les niveaux d'oxygène dans le cœur, ce qui a permis de combler de grandes lacunes dans la compréhension scientifique de la façon dont le cœur pompe le sang et de la façon dont la maladie affecte sa fonction. En 1956, Forssmann a partagé le prix Nobel avec Dickinson Richards et André Cournand, des médecins de l'hôpital de New York qui ont étudié la fonction cardiaque à l'aide de cathéters.

Des anti-coagulants pour prévenir les crises cardiaques

La pleine signification de ce que Forssmann a fait en 1929 n'a pas été réalisée avant le milieu des années 1970, lorsque Marcus DeWood, MD, de Spokane, Wash. a commencé à utiliser l'angiographie, une procédure basée sur les techniques de Forssmann, pour examiner les blocages dans les artères des victimes de crises cardiaques. À l'époque, la sagesse conventionnelle voulait que les crises cardiaques ne soient que le dernier soupir d'un cœur mourant, et qu'elles ne pouvaient être inversées une fois qu'elles étaient en cours. Les recherches de DeWood sur les blocages coronaires ont été largement tournées en dérision.

Mais la remise en question d'idées bien ancrées par une recherche scientifique constante est une force motrice essentielle de chaque merveille médicale. "Une fois que vous commencez à examiner les choses, votre compréhension change ; vos idées changent, et ce que vous pouvez faire change", dit James.

En 1980, DeWood a publié des données montrant que dans pratiquement toutes les crises cardiaques observées par angiographie, un caillot bloquait une artère.

"Il s'agissait d'un changement révolutionnaire en cardiologie", déclare Jon Resar, MD, directeur du laboratoire de cathétérisme cardiaque pour adultes de la faculté de médecine de l'université Johns Hopkins à Baltimore, Md.

À ce moment-là, les médecins se sont rendu compte que les médicaments destinés à briser les caillots, qui existaient sous diverses formes depuis les années 1930, pouvaient sauver des vies s'ils étaient administrés immédiatement après une crise cardiaque. On savait désormais que lors d'une crise cardiaque, un caillot prive une partie du cœur de sang oxygéné, ce qui entraîne la mort du muscle. Plus il dure, plus les dommages sont importants. Si le caillot peut être dissous rapidement, moins de tissu cardiaque meurt, et les chances de survie sont meilleures.

Des essais cliniques sur les médicaments anticoagulants ont suivi, afin de déterminer si la survie s'améliorait lorsqu'ils étaient utilisés pour traiter les crises cardiaques. "L'amélioration était assez prononcée", dit M. Resar.

Au début des années 1980, la streptokinase, un médicament fabriqué à partir d'une culture bactérienne, était le meilleur briseur de caillots disponible. Mais les sociétés pharmaceutiques se sont rapidement mises à fabriquer des briseurs de caillots "sur mesure". En 1987, la FDA a approuvé le premier des médicaments de la nouvelle génération, appelé activateur tissulaire du plasminogène (tPA), pour dissoudre les caillots coronaires après une crise cardiaque. En 1996, la FDA a approuvé le tPA pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux.

Bien que le tPA soit sans aucun doute une bouée de sauvetage, l'opinion médicale actuelle est que le meilleur traitement pour une crise cardiaque est l'angioplastie, une procédure dans laquelle un cathéter avec un segment gonflable est poussé jusqu'à l'artère bloquée, et gonflé pour briser le caillot.

Andreas Gruentzig, MD, de Zurich, en Suisse, a pratiqué la première angioplastie en 1977, sur un patient souffrant de sténose, une condition dans laquelle une artère est étroite et durcie. Après les découvertes de DeWood, les médecins ont rapidement adopté l'angioplastie comme outil d'intervention dans les crises cardiaques.

En plus de l'angioplastie, les médecins insèrent maintenant un tube en maille, appelé stent, qui maintient l'artère ouverte. Très récemment, les stents ont été recouverts d'un polymère qui libère un médicament pour empêcher la formation de tissu cicatriciel dans l'artère et son obstruction, ce qui était un problème majeur avec eux.

Aujourd'hui, de nombreux hôpitaux sont équipés de "laboratoires de cathétérisme" où une équipe spécialisée peut immédiatement pratiquer une angioplastie et poser un stent à l'arrivée d'une victime de crise cardiaque. Les urgences et les cliniques qui ne disposent pas de ces installations utilisent des médicaments pour briser les caillots.

Un choc salvateur pour le coeur

Si la technologie devient généralement plus sophistiquée, il en va de même pour les traitements médicaux. L'histoire du défibrillateur cardiaque implantable (DCI) commence réellement avec des expériences sur l'électricité au début du siècle dernier. Au début des années 1970, l'électrotechnique était une science avancée et les médecins avaient commencé à exploiter le potentiel des dispositifs électriques pour traiter les maladies cardiaques.

Le docteur Michel Mirowski avait perdu un ami cher à la suite d'une mort cardiaque soudaine, causée par une arythmie, ou rythme cardiaque anormal. Il était déterminé à mettre au point un dispositif implantable capable de corriger des arythmies potentiellement mortelles avant même que le patient ne soit conscient du problème. Avec son collègue Morton Mower, M.D., il a contacté Stephen Heilman, M.D., d'une société appelée Medrad à Pittsburgh, pour effectuer la recherche et fabriquer un produit commercial.

"Avoir une idée et fabriquer un dispositif pratique sont deux choses différentes", explique Alois Langer, PhD, un ingénieur électricien qui a rejoint l'équipe en 1972, avec un diplôme fraîchement obtenu au MIT. Il était chargé de trouver comment construire le DAI que les médecins avaient imaginé.

Les stimulateurs cardiaques, qui permettent à un cœur lent de battre normalement, étaient déjà utilisés depuis des années. Mais personne n'avait encore tenté de fabriquer un défibrillateur automatique implantable, capable de faire sortir le cœur d'un rythme anormal comme la fibrillation ventriculaire. En cas de fibrillation ventriculaire, les impulsions électriques régulières du rythme cardiaque sont désorganisées, les ventricules battent chaotiquement et le cœur ne pompe plus le sang. Cette situation est fatale en quelques minutes, voire en quelques secondes.

De nombreux médecins étant sceptiques, voire hostiles, à cette idée, l'équipe de Mirowski a expérimenté et bricolé son dispositif pendant près de dix ans avant de tenter un test sur l'homme. "Nous ne recevions pas beaucoup de soutien de la part de la communauté médicale", dit M. Langer, en minimisant quelque peu l'opposition.

"À l'époque, il s'agissait d'une approche très radicale", dit M. Resar. La plupart des médecins pensaient que les médicaments disponibles à l'époque permettaient de contrôler les arythmies et qu'un défibrillateur implantable était non seulement improbable mais également inutile.

En 1980, à l'hôpital universitaire Johns Hopkins, le prototype du DAI a été implanté chez un patient. Il avait à peu près la taille et le poids d'un iPod ou d'un pager, et était placé dans l'abdomen avec des fils allant jusqu'au cœur.

Selon M. Langer, deux prototypes ont été fabriqués, au cas où quelqu'un en ferait tomber un par terre. "Le premier est vraiment tombé", dit-il.

Une fois le dispositif installé, les chercheurs ont dû le tester, ce qui impliquait de provoquer volontairement une fibrillation ventriculaire chez le patient. Ils ont ensuite attendu que le dispositif se mette en marche et que le cœur reprenne un rythme normal. "Cela a semblé une éternité", dit M. Langer, alors que les secondes défilaient. Mais cela a fonctionné.

"Les premières indications d'utilisation étaient assez strictes", précise le Dr Langer. Pour bénéficier d'un DAI, il fallait avoir subi une mort cardiaque soudaine et avoir été réanimé. Aujourd'hui, les dispositifs sont utilisés de manière beaucoup plus large et ils sont beaucoup plus petits. Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en sont couramment équipées. Le vice-président Dick Cheney en a un.

Langer est passé des DAI à la fondation de Cardiac Telecom Corporation, où il a développé un système de télémétrie qui suit les signes vitaux d'un patient cardiaque à domicile, et alerte les médecins ou appelle une ambulance si quelque chose ne va pas.

Une once de prévention est toujours la meilleure pour le cœur

Bien que la médecine ait parcouru un long chemin depuis ce que James appelle "le mauvais vieux temps" de la fin des années 50 et du début des années 60, il affirme que c'est toujours un fait que "la grande majorité des maladies cardiaques que nous traitons sont inutiles."

Pour ceux qui ont accès à des soins cardiaques de premier ordre, il est trop facile de penser que lorsque nous aurons nos inévitables crises cardiaques, les médecins seront en mesure de nous soigner et de nous renvoyer chez nous. Mais la prévention - par le régime alimentaire, l'exercice physique, l'arrêt du tabac et la prise de médicaments hypocholestérolémiants si nécessaire - reste la plus importante.

James se souvient des salles d'hôpital remplies de personnes frappées par la polio qui respiraient à l'aide d'énormes ventilateurs appelés poumons d'acier. La plupart des maladies cardiaques, comme la polio, sont désormais évitables, dit-il. Se concentrer exclusivement sur le traitement des maladies cardiaques en phase terminale revient à "travailler sur la technologie pour pouvoir se promener avec son ventilateur au lieu de développer le vaccin".

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