Si vous êtes malade ou blessé, Medicare peut payer une partie des soins de santé à domicile. Apprenez-en davantage sur ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas.
En fonction de ce dont vous avez besoin et pourquoi, Medicare peut payer une partie de vos soins.
Comprendre les détails peut prendre du temps (et être déroutant), mais ne vous inquiétez pas. Vous n'êtes pas seul, dit Casey Schwarz, conseiller principal pour l'éducation et la politique fédérale au Medicare Rights Center dans le Maine. Votre agence de santé à domicile, votre médecin, votre kinésithérapeute ou votre infirmière praticienne seront en mesure de vous expliquer vos options et de vous aider.
Ce que couvre Medicare
La toute première chose que les patients et les soignants doivent comprendre, c'est comment vous obtenez vos prestations, explique Tatiana Fassieux, spécialiste de l'éducation et de la formation pour California Health Advocates.
Medicare A (assurance hospitalisation) et Medicare B (assurance médicale) sont proposées soit par le gouvernement fédéral dans le cadre d'un programme appelé Original Medicare, soit par un assureur privé dans le cadre d'un plan de santé Medicare.
Les deux types paient pour les soins de santé à domicile comme :
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Soins infirmiers qualifiés à temps partiel ou occasionnels (soins qui ne peuvent être donnés que par une infirmière autorisée ou une infirmière praticienne agréée).
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Soins personnels pratiques à temps partiel ou occasionnels (comme de l'aide pour aller aux toilettes, s'habiller ou prendre un bain).
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Physiothérapie (apprendre à bouger ou à renforcer une partie du corps ou obtenir de l'aide pour utiliser un équipement médical spécial).
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Ergothérapie (apprendre de nouvelles façons d'effectuer des tâches quotidiennes, comme se nourrir, sans aide supplémentaire).
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Orthophonie (apprendre ou renforcer votre capacité à parler)
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Services sociaux (comme le conseil ou la recherche d'un soutien local).
Certaines fournitures et certains équipements médicaux à domicile (comme les lecteurs de glycémie, les béquilles et les lits d'hôpital) peuvent également être couverts par Medicare.
Ce que Medicare ne couvre pas
Medicare A et B ne paient pas :
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Soins à domicile 24 heures sur 24
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Repas apportés à votre domicile
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Médicaments sur ordonnance
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Les tâches ménagères comme le ménage, les courses et la lessive.
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Soins personnels (comme prendre un bain, s'habiller ou vous emmener aux toilettes) lorsque c'est la seule aide dont vous avez besoin.
Avoir besoin d'aide à la maison - mais pas de soins spécialisés - est une question qui revient souvent dans l'esprit des gens, dit M. Schwarz. Parfois, nous recevons des appels de personnes qui, en raison de leurs limitations physiques, ont besoin d'aide pour faire le ménage, changer les draps, faire la lessive et nettoyer leur cuisine. Ces tâches peuvent avoir un impact sur votre santé, mais ce ne sont pas des services qui ne peuvent être effectués que par des professionnels qualifiés, comme une infirmière ou un kinésithérapeute.
Si vous avez seulement besoin d'aide à la maison, Medicare ne paiera pas, mais Medicaid ou les soins de longue durée peuvent vous aider, dit Schwarz.
Comment obtenir des soins à domicile
Pour commencer les soins de santé à domicile, votre médecin devra prouver à Medicare qu'un ou plusieurs des éléments suivants s'appliquent à vous :
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Vous avez besoin de soins infirmiers qualifiés
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Vous avez besoin de kinésithérapie, d'orthophonie ou d'ergothérapie
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Vous êtes confiné à domicile (Vous avez du mal à quitter votre domicile sans aide ou cela vous demande un effort important).
Certaines règles sont légèrement modifiées en raison de la pandémie, explique Schwarz. Par exemple, la définition du terme " confiné à domicile " est élargie. Votre équipe soignante pourrait déclarer qu'il n'est pas souhaitable que vous quittiez votre domicile pour le moment.
Choisir une agence de soins à domicile
L'étape suivante consiste à trouver une agence de soins à domicile pour vous fournir des services. C'est là que le type d'assurance maladie dont vous bénéficiez est important.
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Si vous avez un plan de santé Medicare, vous devrez choisir une agence qui a un contrat avec votre plan. Sinon, Medicare pourrait ne pas payer la facture.
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L'assurance maladie initiale vous permet d'utiliser n'importe quelle agence, à condition qu'elle soit certifiée par Medicare (elle répond aux normes de Medicare).
Si votre médecin ne peut pas vous suggérer une agence, vous pouvez consulter les évaluations en ligne et comparer.
Comment Medicare paie les soins de santé à domicile
Avant que vous ne commenciez les soins, votre agence de soins à domicile doit vous informer :
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Combien Medicare va payer
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Combien vous paierez de votre poche si un service ou un article n'est pas couvert.
L'assurance-maladie originale paiera le coût total approuvé de toutes les visites de soins à domicile couvertes. Vous pourriez avoir à payer 20% du coût de tout équipement médical.
Pour savoir ce que votre plan de santé Medicare paiera, vous devrez contacter votre assureur. Tous les plans sont différents, alors lisez bien ces co-paiements, dit Fassieux.
Votre médecin et votre agence de soins à domicile examineront vos soins au moins tous les 60 jours. Le type de services que vous recevez ou l'équipement dont vous avez besoin peuvent changer, en fonction de votre état de santé, mais Medicare devrait payer aussi longtemps que vous êtes éligible.
Si Medicare refuse votre demande d'aide ou ne paie pas pour quelque chose que vous pensez qu'il devrait, vous pouvez faire appel.
Où obtenir de l'aide
Le manuel Medicare est envoyé à tout le monde, quelle que soit la façon dont vous obtenez des services, dit Fassieux.
Recherchez un exemplaire dans le courrier chaque automne où vous êtes inscrit à Medicare. Vous y trouverez une section sur les services de soins à domicile.
Une aide individuelle gratuite est également disponible dans chaque État et territoire américain par le biais du programme d'assistance à l'assurance maladie (SHIP). Vous trouverez les coordonnées de votre bureau local dans le manuel Medicare ou appelez le 1-800-MEDICARE (633-4227)/TTY : 1-877-486-2048.
L'essentiel ? Medicare ne couvre pas tout, dit Fassieux. Vous devez avoir un bon plan pour les soins de longue durée. Construisez vos finances en sachant qu'en fin de compte, il y aura des frais à payer.
