Un médecin explique comment les compagnies d'assurance et Medicare couvrent la thérapie physique et l'ergothérapie.
Addie Morgan, responsable de comptes logiciels et organisatrice de mariages à temps partiel à Atlanta, a un problème que certaines femmes aimeraient avoir : elle ne peut marcher qu'en talons hauts. Mais ce n'est pas parce qu'elle pense être la prochaine Beyonce. C'est à cause d'une inflammation du tendon d'Achille.
Morgan est allée voir son médecin à ce sujet. "Il a dit qu'à part une injection, la meilleure chose à faire était de suivre une thérapie physique et de voir comment je m'en sortais", dit-elle. Son régime d'assurance offrait 30 séances par an. Elle devait payer 30 dollars pour chaque rendez-vous. La compagnie d'assurance a payé le reste.
Son mode de paiement est assez typique. En vertu de la loi sur la réforme de la santé, connue sous le nom de Affordable Care Act, les plans d'assurance proposés sur le marché de l'assurance santé de votre État doivent inclure la couverture de la rééducation, comme la physiothérapie, l'ergothérapie ou l'orthophonie.
Pour bénéficier d'une thérapie physique, il n'est pas toujours nécessaire d'être orienté par un médecin. "Nous avons un accès direct dans les 50 États", explique Carmen Elliott, vice-présidente de la gestion des paiements et des pratiques à l'American Physical Therapy Association. "Cependant, une compagnie d'assurance pourrait toujours exiger que vous obteniez l'approbation d'un médecin avant de commencer le traitement."
Pour l'ergothérapie, qui vous aide à acquérir des compétences pour la vie quotidienne comme s'habiller, manger et prendre une douche, "la plupart des assurances exigent une recommandation du médecin", explique Christina Metzler, directrice des affaires publiques de l'American Occupational Therapy Association. "C'est leur façon de s'assurer que les gens obtiennent les bons services. Mais certains États permettent aux gens d'y aller directement."
Parfois, vos enfants peuvent bénéficier de certains types de thérapie à l'école, sans aucun coût pour vous. "Les enfants peuvent bénéficier d'une ergothérapie s'ils font partie d'un programme d'éducation spécialisée, et cela est payé par les écoles", explique Mme Metzler.
Medicare et Medicaid
Medicare est le programme d'assurance gouvernemental destiné aux personnes âgées et à certaines personnes plus jeunes souffrant d'un handicap. Il prend généralement en charge 80 % du coût de la thérapie et vous payez le reste. Si vous avez une assurance complémentaire appelée Medigap, la totalité de la facture sera payée. N'oubliez pas qu'il existe un plafond pour ces services. Une fois que vous l'avez atteint, le coût est entièrement à votre charge, bien que vous puissiez faire appel pour obtenir une couverture supplémentaire.
Si vous bénéficiez d'un type de couverture Medicare appelé "Medicare Advantage", la couverture fonctionne un peu différemment. Au lieu de devoir payer 20 % de la facture, vous payez un montant fixe - appelé ticket modérateur - pour chaque visite.
Si vous avez de faibles revenus, vous pouvez utiliser le programme gouvernemental appelé Medicaid pour payer vos factures médicales. Chaque État définit ses propres politiques. Certains couvrent la rééducation, d'autres non. Ou certains peuvent payer pour les enfants, mais pas pour les adultes.
Vérifiez le régime
Alors, que devez-vous rechercher dans votre police d'assurance avant de vous lancer dans des traitements thérapeutiques ? Voici quelques éléments à garder à l'esprit :
Si vous pensez avoir besoin d'une thérapie, voyez combien de visites sont incluses dans votre couverture. Les régimes d'assurance maladie peuvent varier. Par exemple, le vôtre peut prévoir 12 rendez-vous, mais ce nombre peut être réparti entre tous les types de rééducation. Ainsi, si vous avez besoin de physiothérapie et d'ergothérapie, il se peut que vous ne soyez pas couvert.
Assurez-vous que le service spécifique que votre physiothérapeute ou votre ergothérapeute souhaite effectuer est couvert par votre assurance. Ils ne le sont pas tous. Même s'il n'est pas couvert, Mme Metzler estime qu'il vaut parfois la peine de soumettre la facture à votre compagnie d'assurance et de faire appel de la décision si elle refuse de payer.
