Comment fonctionnent les différentes parties de Medicare, et que couvrent-elles ? Apprenez-en davantage sur les parties A, B, C et D de Medicare, ainsi que sur les plans Medigap.
Explication des parties A, B, C et D de Medicare
Par Jon McKenna
Comprendre le fonctionnement de Medicare, c'est un peu comme apprendre l'alphabet pour la première fois.
Il y a les quatre parties générales de Medicare : A, B, C, et D. Ensuite, il y a les 10 types de plans complémentaires de Medicare : A, B, C, D, F, G, K, L, M, et N.
Aussi confus que cela puisse paraître, il est important de prendre le temps de s'informer. Les parties de Medicares et les plans complémentaires couvrent différentes choses. Ils ont des coûts différents, des réseaux de médecins et d'hôpitaux participants, des disponibilités et d'autres règles. Vous serez très probablement inscrit à plusieurs parties et/ou plans en même temps. En vous familiarisant avec eux, vous pourrez choisir l'assurance maladie la mieux adaptée à vos besoins.
Partie A : Services hospitaliers
Les parties A et B de Medicare sont gérées par une agence fédérale appelée Centers for Medicare and Medicaid Services. Ensemble, ces deux parties sont connues sous le nom de Original Medicare. Avec Original Medicare, vous pouvez consulter n'importe quel médecin ou hôpital dans tout le pays, à condition qu'il participe au programme et accepte de nouveaux patients Medicare. Si vous consultez un médecin non participant, vos dépenses personnelles augmentent.
La plupart des gens s'inscrivent au programme Original Medicare pendant la période d'inscription initiale. Il s'agit de la période de 7 mois qui commence 3 mois avant le mois de votre 65e anniversaire et se termine 3 mois après.
OK, qu'en est-il de la partie A en particulier ? Il s'agit du programme Medicares pour les maladies ou les blessures suffisamment graves pour nécessiter des soins dans un hôpital ou un autre établissement de soins de santé. En général, la partie A couvre :
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Un séjour à l'hôpital qu'un médecin juge nécessaire
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Un séjour dans un établissement de soins infirmiers spécialisés ou une maison de soins infirmiers lorsque ces soins sont de courte durée, qu'ils sont ordonnés par un médecin et qu'ils suivent un séjour à l'hôpital.
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Soins de santé à domicile pour les services ordonnés par votre médecin, comme les thérapies physiques, professionnelles et orthophoniques.
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Soins palliatifs lorsque les médecins certifient qu'il est prévu que vous mouriez dans les 6 mois.
La plupart des personnes peuvent bénéficier de la partie A sans payer de prime. Si vous ou votre conjoint avez payé des impôts Medicare pendant au moins 10 ans, vous avez droit à une couverture sans prime. Vous êtes également éligible si vous recevez des prestations de retraite de la Sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board.
Dans le cas contraire, vous pouvez souscrire une couverture. Le montant de votre prime varie en fonction de la durée pendant laquelle vous avez payé des impôts Medicare lorsque vous travailliez. Vous devrez également payer une franchise. Ensuite, vous devrez assumer une partie des coûts (c'est ce qu'on appelle la coassurance).
La partie A est destinée aux soins hospitaliers, mais ne pensez pas qu'elle paiera les soins en résidence assistée ou les soins de longue durée qui n'ont pas été prescrits par votre médecin.
La partie A ne couvrira pas vos frais de soins de longue durée à moins qu'ils ne soient vraiment nécessaires sur le plan médical, déclare Julia Friedman, actuaire-conseil chez Milliman à Brookfield, WI. Vous pourriez donc aussi envisager une assurance privée de soins de longue durée.
Partie B : Services médicaux
La partie B est la couverture de Medicares pour les visites chez le médecin, les tests et autres services ambulatoires. Elle couvre les services médicalement nécessaires et certains services préventifs, comme les bilans de santé. Elle peut aussi payer pour :
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La participation à une étude de recherche clinique
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Les trajets en ambulance (y compris certains trajets non urgents).
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Équipement médical " durable " comme les déambulateurs ou les bouteilles d'oxygène.
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Services de santé mentale
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Certains médicaments sur ordonnance qui sont généralement administrés par un médecin ou dans un hôpital.
Avec la partie B, vous payez :
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Une prime qui peut augmenter en fonction de vos revenus
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Une franchise
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Généralement, 20 % des coûts pour chaque service médical (en tant que coassurance).
Cela soulève un point important : Medicare est géré par le gouvernement, mais cela ne signifie pas qu'il est gratuit pour vous.
Medicare est souvent une meilleure couverture que celle que vous offrait une assurance privée avant 65 ans, mais elle n'est pas gratuite de nos jours. Même les personnes aux moyens modestes ont des coûts à supporter, explique Lina Walker, PhD, vice-présidente de la sécurité sanitaire à l'AARP Public Policy Institute.
N'oubliez pas non plus que les parties A et B ne couvrent pas la plupart des soins dentaires, les examens de la vue, les appareils auditifs ou les examens pour les adapter, la chirurgie esthétique, l'acupuncture ou les soins courants des pieds. Les parties A et B ne couvrent pas non plus la plupart des médicaments sur ordonnance. Vous devez vous inscrire à une partie D ou à un plan Medicare Advantage pour cela.
Partie C : Medicare Advantage
Si vous voulez des services supplémentaires comme ceux-là - et êtes prêt à payer plus pour les obtenir - la partie C, ou un plan Medicare Advantage, peut vous convenir.
Ces plans sont en fait un autre moyen de bénéficier de vos prestations Medicare. Ils sont vendus par des compagnies d'assurance privées qui sont approuvées par Medicare.
Les plans doivent au moins vous offrir les mêmes prestations que celles de la partie A et de la partie B. Les assureurs privés ajoutent ensuite des services supplémentaires. En plus des services de vision, de soins dentaires et d'audition, ils incluent parfois des choses comme :
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Un programme de bien-être
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Des services de soins de jour pour adultes
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Transport pour les visites chez le médecin
La plupart offrent également la couverture des médicaments sur ordonnance que vous obtiendriez autrement par le biais de Medicare Part D (nous y reviendrons plus tard).
Avec la partie C, le gouvernement verse à la compagnie d'assurance un montant fixe par mois pour vos soins. Mais c'est la compagnie qui fixe les frais à votre charge. Vous devez également faire face à des franchises et à une coassurance, tout comme vous le faisiez avec l'assurance de votre employeur.
Certains plans Medicare Advantage facturent également des primes mensuelles. Si vous vous inscrivez à l'un d'entre eux, il se peut que vous payiez cette prime en plus de votre prime de la partie B. Certains plans, cependant, couvrent la totalité ou une partie de vos primes de la Partie B. C'est ce qu'on appelle le "give-back benefit".
Quelques autres points à retenir concernant les plans Medicare Advantage :
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Vous pouvez choisir parmi plusieurs types : Les organisations de maintien de la santé (HMO), les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO), les plans privés de paiement à l'acte (PFFS) et les plans de besoins spéciaux (SNP). Chacun fonctionne de manière un peu différente.
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Vous pouvez avoir besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste, ou d'une autorisation préalable pour certains services.
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Les plans Medicare Advantage ont généralement des réseaux de médecins et d'hôpitaux plus petits que ceux de l'Original Medicare. Et les personnes vivant dans des zones rurales peuvent avoir moins de plans à choisir, dit Friedman.
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Votre assureur Medicare Advantage peut apporter des modifications à vos frais remboursables aussi souvent qu'une fois par an.
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Vous ne pouvez pas vous inscrire à Medicare Advantage et acheter un plan complémentaire privé Medicare (Medigap) en même temps.
Partie D : Médicaments sur ordonnance
Vous ne souhaitez peut-être pas vous inscrire à un plan Medicare Advantage, ou les plans de votre région ne proposent pas le type de couverture des médicaments dont vous avez besoin. Il vous reste une option à explorer : le plan Part D d'une compagnie d'assurance privée.
Tous les plans de la partie D doivent offrir une gamme de médicaments sur ordonnance que les personnes bénéficiant de Medicare prennent souvent, ainsi que des médicaments plus spécialisés comme les médicaments contre le cancer et l'insuline. Chaque régime de la partie D publie une liste de ses médicaments couverts, appelée "formulaire". Dans chaque formulaire, les médicaments sont classés en différents niveaux dont les coûts varient.
Gardez ces points à l'esprit concernant les plans Part D :
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Vous devez être couvert par la partie A et la partie B pour vous inscrire à l'un d'entre eux.
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La couverture des médicaments est facultative. Mais si vous ne souscrivez pas à la partie D lors de votre première inscription à Medicare, vous risquez de payer des pénalités si vous y adhérez par la suite.
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Si vous bénéficiez d'une couverture médicaments par le biais de votre plan Medicare Advantage, vous n'avez pas besoin d'un plan Part D distinct.
Plans complémentaires à Medicare (Medigap)
Les plans Medigap, ou Medicare supplement, sont des assurances supplémentaires pour payer tout ou partie des franchises, coassurances et copayes que vous avez avec le Medicare original. Vous les achetez auprès de compagnies d'assurance privées.
Il existe 10 plans Medigap, qui varient en termes de couverture et de montant. Chacun est identifié par une lettre : A, B, C, D, F, G, K, L, M, et N. Ils sont standardisés, ce qui signifie qu'un plan A offert par une compagnie a les mêmes avantages qu'un plan A vendu par une autre compagnie. Vos primes peuvent cependant différer. Pour connaître les prestations offertes par chaque plan, consultez le site Web de Medicare.
Chaque compagnie d'assurance décide des plans Medigap qu'elle souhaite vendre, bien que les lois de certains États les obligent à y proposer certains plans.
Quelques éléments à savoir sur les plans Medigap :
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Vous continuerez à payer vos primes de la partie B, en plus de vos primes Medigap.
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Chaque police ne couvre qu'une seule personne. Votre conjoint devra en avoir une autre si vous voulez tous les deux être couverts.
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Celles vendues aux personnes nouvellement éligibles à Medicare ne couvrent pas les franchises de la partie B. Les nouvelles personnes inscrites ne sont pas autorisées à acheter des plans Medigap C ou F depuis le 1er janvier 2020.
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Le meilleur moment pour en acheter un est lorsque vous êtes éligible pour la première fois. Vous serez probablement confronté à moins de choix et à des prix plus élevés si vous essayez d'en obtenir un plus tard.
L'endroit où vous vivez affecte la facilité avec laquelle vous pouvez choisir un plan Medigap, dit Casey Schwarz, JD, conseiller principal pour l'éducation et la politique fédérale au Medicare Rights Center.
Des États comme New York et le Connecticut ont des taux Medigap assez ouverts. Il est plus facile de décider si vous devez garder de l'argent pour les franchises et les quotes-parts, dit-elle. Mais si vous vivez dans le New Hampshire ou en Virginie, vous avez des possibilités très limitées d'acheter Medigap si vous ne le faites pas dès que vous êtes éligible.
