Découvrez ce qu'est un HMO, pourquoi il s'agit d'un type de régime d'assurance populaire, ce que vous pouvez et ne pouvez pas faire lorsque vous avez un HMO, les coûts et quand vous avez besoin d'un fournisseur de réseau.
Si vous êtes membre d'une HMO, votre compagnie d'assurance accepte de payer vos soins de santé lorsque vous utilisez un réseau spécifique de médecins, d'hôpitaux et de prestataires de soins de santé. De nombreux HMO sont respectueux des budgets et mettent l'accent sur le bien-être, la prévention et les soins intégrés.
Principes de base des HMO
Avec un HMO, qui est un type d'organisation de soins gérés, vous utilisez un réseau de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires de soins de santé que votre compagnie d'assurance a pré-approuvés pour les services et le paiement. On les appelle les prestataires du réseau.
Votre HMO passe des accords avec ces prestataires. Le HMO choisit le montant qu'il est prêt à payer pour les différents services. Les prestataires du réseau acceptent ces tarifs pour leurs services.
Dans le cadre d'une HMO, vous choisissez un médecin traitant qui fait partie du réseau pour coordonner vos soins. Vous devez obtenir une recommandation de votre prestataire de soins primaires pour consulter un spécialiste.
Ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas
Votre HMO couvre généralement les soins dont vous avez besoin si vous les obtenez auprès d'un prestataire du réseau.
Vous pouvez ne pas être couvert si vous vous faites soigner par un prestataire hors réseau ou si vous obtenez un service qui n'est pas approuvé. Mais le HMO peut faire une exception en cas d'urgence ou si vous ne pouvez pas vous faire soigner par un spécialiste du réseau.
Si vous devez consulter un spécialiste, vous devez obtenir une recommandation de votre médecin traitant ou l'approbation de votre HMO. Cela n'inclut pas les services réguliers tels que les mammographies annuelles ou les bilans de santé.
Si votre HMO n'approuve pas un service de soins de santé, vous ou votre médecin pouvez faire appel de la décision.
Combien vous payez ?
En tant que membre d'une HMO, vous payez une prime mensuelle. Si vous êtes assuré par votre employeur, celle-ci est généralement prélevée directement sur votre salaire.
Vous pouvez payer une quote-part, ou un montant fixe, lorsque vous recevez des soins. Certains plans prévoient également une franchise annuelle, c'est-à-dire un montant que vous payez de votre propre chef avant que le HMO ne commence à couvrir vos soins.
Pourquoi les HMO sont moins coûteux
Les HMO maintiennent leurs coûts au plus bas en passant des accords avec les prestataires du réseau pour qu'ils facturent un certain montant.
Le HMO peut payer les prestataires du réseau sur une base par membre. Il s'agit généralement d'un montant fixe par mois pour chaque patient, de sorte qu'il n'y a pas de frais pour chaque visite.
Les HMO décident également des traitements ou des procédures à couvrir. Ils peuvent ne pas couvrir ceux qui ne sont pas rentables. Le HMO peut vous demander d'essayer des tests ou des traitements moins coûteux.
Les HMO sont plus respectueux du budget que de nombreux autres plans car ils maintiennent leurs dépenses à un niveau bas.
Avantages et inconvénients des HMO
Voici quelques avantages des HMO, par rapport aux autres régimes d'assurance maladie.
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Respect du budget
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Primes mensuelles moins élevées
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Réduction des frais à la charge du patient
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Frais d'ordonnance moins élevés -- si votre régime comprend une couverture des médicaments d'ordonnance.
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Moins de paperasse
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Un seul médecin coordonne et gère vos soins
Les inconvénients des HMO, par rapport aux autres régimes d'assurance maladie, sont les suivants :
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Vous êtes limité aux prestataires du réseau, sauf en cas d'urgence.
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Si vous faites appel à un prestataire hors réseau, vous risquez de payer la totalité des frais.
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Pour consulter un spécialiste, vous devez être orienté par votre médecin traitant.
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Vous devez obtenir une autorisation préalable de l'HMO pour certains services.
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Si votre médecin ne fait pas partie du réseau, vous devrez peut-être en changer.
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La HMO peut exiger que vous essayiez des tests ou des traitements moins coûteux avant de prendre en charge ceux qui le sont plus.
Autres plans que vous pouvez envisager
Les régimes d'assurance varient, de sorte qu'un HMO peut être différent d'un autre. Les États peuvent également avoir des normes différentes, de sorte que les assureurs individuels peuvent offrir différents types de plans avec des noms différents.
Voici d'autres types de plans que vous pouvez envisager lorsque vous choisissez votre assurance maladie :
Organisation de fournisseurs préférés (PPO). Comme dans le cas d'une HMO, vous disposez d'un réseau de prestataires de services qui font l'objet d'un contrat préalable. Contrairement à une HMO, vous pouvez obtenir des soins auprès de prestataires hors réseau et vous n'avez pas besoin d'être recommandé. Mais vous payez plus cher pour les prestataires hors réseau. En général, vous n'avez pas besoin d'être recommandé pour consulter un spécialiste dans une PPO.
Point de service (POS). Cette assurance est similaire à une HMO, mais vous pouvez sortir du réseau pour certains services. Comme pour les HMO, vous aurez besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste. Si vous recevez des soins dans le réseau, vous payez moins. Pour les prestataires hors réseau, vous payez plus.
Organisation de fournisseurs exclusifs (EPO). Ces régimes sont similaires aux HMO car ils ne couvrent pas les soins médicaux hors réseau. Mais contrairement aux HMO, vous pouvez consulter un spécialiste sans avoir besoin d'une recommandation.
