Qu'est-ce qu'une HMO ? Qu'est-ce qu'un PPO ? En quoi sont-ils différents ? Quels sont les avantages et les inconvénients ? Comment choisir entre une HMO et une PPO ? Découvrez ce que vous devez savoir sur les HMO et les PPO, leurs principales différences et comment choisir le meilleur plan pour vous.
HMOs
Une HMO, ou organisation de maintien de la santé, est un plan qui offre aux membres des soins au sein d'un réseau spécifique de médecins, d'hôpitaux et d'autres prestataires médicaux. On les appelle les prestataires du réseau.
Vos coûts sont généralement moins élevés avec un HMO car il a déjà des accords en place avec les prestataires. Ils paient moins aux prestataires avec lesquels ils ont des contrats, et vous payez donc moins pour le plan.
Si vous faites appel à un prestataire qui ne fait pas partie du réseau HMO, appelé prestataire hors réseau, le régime ne couvre généralement pas votre visite, sauf en cas d'urgence.
En tant que membre du HMO, vous payez une prime mensuelle et une quote-part lorsque vous vous faites soigner. Vous choisissez un médecin traitant qui coordonnera vos soins. Si vous devez consulter un spécialiste, votre médecin traitant doit vous adresser à lui.
PPOs
Avec un PPO, ou organisation de fournisseurs privilégiés, il y a plus de flexibilité pour savoir où vous allez vous faire soigner. Vous pouvez consulter des médecins qui ne font pas partie du réseau. Vous pouvez également consulter un spécialiste sans avoir besoin d'une recommandation.
Mais si vous vous faites soigner par un prestataire qui fait partie du réseau PPO, vous payez moins. Vos frais remboursables seront moins élevés et votre couverture sera plus complète.
Si vous choisissez les soins d'un prestataire qui n'est pas dans le réseau, vos frais seront plus élevés. Vous paierez plus cher pour certains services, et d'autres ne seront peut-être pas du tout couverts.
Votre PPO a conclu des accords avec les prestataires du réseau pour payer un tarif fixe pour chaque service. Les OPP ont généralement un taux fixe qu'ils paieront pour un service ou un fournisseur hors réseau. Si vous allez en dehors du réseau et que le médecin ou l'établissement médical facture un service plus cher, vous devez payer la différence.
Quelles sont les principales différences ?
Les principales différences entre les HMO et les PPO sont le coût et la flexibilité.
Coût. Les HMO sont plus économiques que les PPO. Les HMO ont généralement des primes mensuelles moins élevées. Dans les deux cas, vous devrez peut-être payer une franchise avant que les services ne soient couverts, mais c'est moins fréquent avec une HMO. Avec un PPO, vos primes mensuelles peuvent être plus élevées, mais vous aurez une certaine couverture si vous sortez du réseau. Les HMO ne couvrent généralement pas les prestataires hors réseau, sauf en cas d'urgence.
Flexibilité. Les PPO sont plus souples que les HMO. Vous choisissez les médecins que vous allez voir. Vous pouvez consulter des prestataires qui font partie du réseau ou qui n'en font pas partie. Vous n'avez pas besoin d'une autorisation préalable ou d'une recommandation d'un médecin de soins primaires. Si vous choisissez un PPO et que votre médecin ne fait pas partie du réseau, vous n'avez pas besoin de changer de médecin pour être couvert.
Considérez cela comme un compromis. Avec une HMO, vous payez moins, mais vous avez moins de flexibilité quant à l'endroit où vous recevez vos soins. Avec un PPO, vous payez plus mais vous avez plus d'options.
Pour et Contre
Comparer les avantages et les inconvénients des HMO et des PPO peut vous aider à décider lequel vous convient le mieux.
Avantages du HMO
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Frais remboursables moins élevés
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Primes mensuelles moins élevées
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Réduction des coûts de prescription
Avantages du PPO
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Plus de flexibilité
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Un plus grand choix de fournisseurs
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Couverture des médecins du réseau et hors réseau.
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Consultation d'un spécialiste sans recommandation
Inconvénients de la HMO
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Choix limité
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Couverture des prestataires du réseau uniquement, sauf en cas d'urgence.
Inconvénients du PPO
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Coûts plus élevés
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Primes mensuelles plus élevées
Comment choisir
Le choix entre une HMO et une PPO dépend de vos besoins. Les questions suivantes peuvent vous aider à choisir .
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Qu'est-ce qui est le plus important pour vous : des coûts moins élevés ou plus de flexibilité ?
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Quelle est l'importance de primes mensuelles et de quotes-parts faibles ?
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Quelles sont les franchises pour chaque plan ?
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À quelle fréquence consultez-vous un médecin ?
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De quels services médicaux pensez-vous avoir besoin dans un avenir proche ?
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Avez-vous un problème médical existant qui vous oblige à consulter souvent des spécialistes ?
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Votre médecin est-il dans le réseau ou hors du réseau ?
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Avez-vous une équipe de spécialistes que vous aimeriez continuer à utiliser, même s'ils sont hors réseau ?
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Vous voyagez beaucoup, ce qui signifie que vous avez besoin de plus de flexibilité pour vous faire soigner ?
En répondant à ces questions, vous aurez une meilleure idée de ce qui peut être une plus grande priorité : la flexibilité ou l'accessibilité financière. Si des frais réduits sont plus importants que le fait d'avoir plus de choix, une HMO peut vous convenir. Si une plus grande flexibilité est plus importante que des coûts réduits, un PPO peut être un bon choix.
Le régime qui vous convient le mieux est celui qui répond à vos besoins et à vos priorités.
