Qu'est-ce que c'est que toutes ces informations sur votre déclaration de police d'assurance maladie et vos factures ? Le docteur vous aide à vous y retrouver dans la paperasse de votre assurance maladie.
Les lignes directrices ci-dessous vous aideront à comprendre le but de chaque document et pourquoi il est important. Cela vous permettra de repérer les erreurs de facturation et vous aidera à apprendre comment fonctionne votre assurance et quels sont les frais que vous devez payer.
1. Qu'est-ce que le résumé des avantages et de la couverture ?
La loi sur les soins abordables exige que tous les assureurs privés et les plans de santé des employeurs fournissent une liste des prestations incluses dans le plan et les détails de leur couverture. Le résumé doit utiliser un langage clair et simple, facile à comprendre pour le lecteur moyen. Un modèle de formulaire est disponible ici.
2. Pourquoi le résumé des avantages et de la couverture est-il important ?
En plus d'énumérer vos avantages et les détails de la couverture, le résumé comprend des informations sur :
-
Vos droits et procédures d'appel et de réclamation
-
Vos droits à conserver votre couverture d'assurance ou à obtenir une couverture de remplacement si votre compagnie d'assurance cesse de proposer des assurances dans votre région.
-
Instructions sur la façon d'obtenir des informations dans d'autres langues
Vous devriez garder votre résumé des avantages et de la couverture à portée de main afin de pouvoir vous y référer lorsque vous avez besoin de services médicaux et que vous voulez savoir à l'avance comment vos soins seront couverts. Il est également utile par la suite lorsque vous recevez une explication des prestations ou une facture.
3. Quelles sont les informations figurant sur le résumé des avantages et de la couverture ?
Le résumé doit comprendre :
-
Votre franchise
-
Vos montants de partage des coûts -- la partie du traitement ou du service qui est à votre charge.
-
Votre plafond de dépenses
-
Si le plan a un réseau de fournisseurs que vous devez utiliser et la différence de partage des coûts si vous utilisez un fournisseur hors réseau.
-
Si vous avez besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste.
-
Tout service ou traitement que le régime ne couvre pas
-
La couverture des plans pour les événements médicaux courants comme les visites chez les médecins de soins primaires, les tests de laboratoire et les séjours à l'hôpital.
4. Qu'est-ce qu'un glossaire uniforme ?
Le glossaire définit en langage clair certains des termes d'assurance les plus couramment utilisés. Ces termes comprennent la coassurance, la facturation du solde, l'appel et la nécessité médicale. Votre régime aura son propre glossaire, mais vous pouvez en voir un exemple ici.
5. Qu'est-ce qu'un EOB ?
Votre compagnie d'assurance vous envoie une explication des prestations lorsqu'elle reçoit une demande de paiement de l'un de vos prestataires de soins de santé (comme les médecins, les spécialistes, les laboratoires, les hôpitaux et les cliniques). Un EOB n'est pas une demande de paiement de votre part. Vous n'avez pas à effectuer de paiement lorsque vous recevez un EOB (voir facture ci-dessous). L'EOB décrit le traitement médical que vous avez reçu du prestataire. Remarque : certains HMO ne fournissent pas d'EOB car ils paient à leurs prestataires un forfait mensuel pour vos soins.
6. Pourquoi l'EOB est-elle importante ?
Ce relevé est l'occasion de passer en revue l'argent qui est versé pour vos soins de santé. En vérifiant votre EOB, vous pouvez suivre le coût de vos soins de santé. Vous pouvez également rechercher des erreurs de facturation. Les EOB vous donnent la possibilité de remettre en question tout paiement qui ne vous semble pas correct.
7. Quelles sont les informations contenues dans un EOB ?
Elle doit indiquer :
-
Votre nom et votre adresse
-
Votre numéro de police
-
Le nom du patient -- vous ou la personne qui a reçu le traitement.
-
Le nom du médecin qui a prodigué les soins
-
La date de la prestation
-
Le coût du service
-
Le montant payé par votre assurance
-
Combien vous devez pour cette visite
Votre EOB doit également comporter une brève description des soins reçus par le patient. Si une partie des soins n'a pas été couverte par votre assurance, l'EOB expliquera pourquoi.
8. Que devez-vous vérifier sur chaque EOB ?
-
Si vous avez vu le médecin à la date indiquée
-
Si vous avez obtenu les services que le prestataire prétend avoir effectués.
-
Si vous avez été facturé plus d'une fois pour le même service.
-
Combien la compagnie d'assurance a payé sur la facture totale et si cela correspond aux prestations de votre régime.
-
Si vous devez payer une partie ou la totalité de la facture parce que vous n'avez pas atteint votre franchise.
-
Si la compagnie d'assurance a rejeté l'une ou l'autre des demandes de remboursement et la raison de ce rejet
9. Qu'est-ce qu'une facture ?
Une facture est une demande de paiement de la part de votre prestataire de soins de santé. Elle indique le montant que vous devez pour vos soins médicaux après que votre assurance a payé sa part.
10. Quelles informations figurent sur une facture ?
Elle doit comprendre :
-
Le nom et l'adresse du prestataire médical
-
La date de la facture
-
Votre nom, votre adresse et votre numéro de compte
-
La date du traitement
-
Le nom du patient s'il ne s'agit pas de vous
-
Une description du service médical qui a été donné
-
Combien le service a coûté
-
Le montant payé par votre assurance pour le service
-
Le ?montant que vous devez
-
Autres frais impayés que vous auriez pu avoir avant cette facture.
11. Comment pouvez-vous vérifier si vous êtes correctement facturé ?
Tout d'abord, voyez si vous avez reçu un EOB de votre compagnie d'assurance concernant les services figurant sur la facture de votre prestataire médical. C'est très important, car certains médecins et établissements médicaux vous enverront une facture avant que votre compagnie d'assurance ne l'ait payée.
Ces premières factures indiquent le coût total du service, et pas seulement votre part. Vous ne devez payer que le montant restant dû après que votre compagnie d'assurance a payé sa part.
Si vous recevez un EOB de votre compagnie d'assurance, vous devriez le tenir côte à côte avec la facture pour comparer :
-
Les dates des soins médicaux
-
Les services facturés par le prestataire
-
Le montant que la compagnie d'assurance a accepté de payer
-
Le montant que vous devez
12. Que faire si vous avez des questions sur une facture ?
Appelez le bureau de votre prestataire de soins de santé si vous avez des questions sur les dates de vos soins médicaux ou sur la description des services ou des soins.
Appelez votre compagnie d'assurance pour toute question concernant le paiement. Par exemple, vous pourriez vouloir savoir pourquoi votre assurance n'a pas couvert une charge ou n'a payé qu'une partie du montant.
13. Comment pouvez-vous contester une facture ?
Vous avez le droit de faire appel de toute décision de votre compagnie d'assurance maladie. La loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé offrent une procédure d'appel interne. Cela vous permet de contester les demandes que votre assureur a rejetées. Vous pouvez également en savoir plus sur les raisons de ce rejet.
Si votre appel interne est rejeté, vous avez également le droit de demander un examen externe indépendant. Votre compagnie d'assurance doit vous envoyer des informations sur la manière de déposer un appel externe et les coordonnées de l'organisme qui s'occupera de votre révision. La plupart des États ont leur propre processus de révision externe, généralement administré par le département des assurances. Plusieurs États utilisent un processus de révision externe administré par le ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux. Vous pouvez vérifier ici si votre État est l'un d'entre eux. Si la procédure de révision externe est administrée par le gouvernement fédéral, vous pouvez déposer votre appel ici. Vous pouvez également demander une révision externe accélérée si le délai standard (45 jours) met en danger votre vie, votre santé ou votre capacité à fonctionner au maximum.
Conservez des copies de toutes vos factures et EOBs. Conservez également toute lettre de votre prestataire ou de votre compagnie d'assurance concernant un litige. Notez le nom et le numéro de téléphone de chaque personne avec laquelle vous parlez de votre facture. Indiquez la date de la conversation. Ces dossiers vous seront très utiles lorsque viendra le moment de plaider votre cause.
14. Où pouvez-vous obtenir de l'aide pour combattre un projet de loi ?
Certains États ont des programmes d'assistance aux consommateurs au sein du bureau d'assurance de l'État. Vous pouvez vous rendre sur le site du Center for Medicare and Medicaid Services ? pour savoir quelle aide est disponible dans votre État. Vous pouvez également obtenir des informations et de l'aide pour combattre une facture médicale auprès de :
-
Département américain de la santé et des services sociaux : 888-866-6205
-
Fondation Patient Advocate : 800-532-5274
-
Centre de ressources juridiques sur le cancer (CLRC) : 866-843-2572
?Si vous bénéficiez d'une assurance maladie par l'intermédiaire de votre employeur, vous pouvez vous renseigner auprès de votre service des ressources humaines pour savoir s'il propose une aide.
