Vous devez payer de votre poche même si vous êtes couvert par une assurance maladie ? Des experts expliquent comment faire en sorte que votre assureur paie davantage.
Voici quelques stratégies d'experts pour maximiser votre couverture d'assurance.
Surveillez votre timing
Si vous devez subir une intervention chirurgicale facultative - toute intervention qui n'est pas urgente sur le plan médical - vous pouvez limiter le coup porté à votre portefeuille en la programmant de manière stratégique.
Un moyen simple de le faire est de réserver votre opération en début d'année pour atteindre votre franchise annuelle, explique Lauren Jahnke, consultante en soins de santé à Austin (Texas) et auteur de Decoding Health Insurance and the Alternatives : Options, Issues, and Tips for Saving Money.
La franchise est le montant que vous devez payer avant que votre assurance n'entre en jeu. Elle peut être de 2 000 $ ou plus par personne. Une fois cette somme payée, vous n'aurez pas à payer de franchise pour les traitements médicaux dont vous aurez besoin plus tard dans l'année. Mais si votre intervention chirurgicale facultative a lieu en décembre, par exemple, il se peut que vous ayez déjà atteint ou dépassé vos franchises. Vous risquez alors de laisser de l'argent sur la table si vous avez pu obtenir un crédit complet pour la franchise de votre opération facultative une autre année.
Quand il est judicieux de programmer une intervention facultative plus tard dans l'année : Cette astuce fonctionne si vous devez, par exemple, faire remplacer vos deux genoux. Voyez si vous pouvez programmer les opérations de remplacement de l'articulation au cours de la même année civile. De cette façon, vous évitez de payer la franchise deux fois au cours de deux années différentes.
Faites-vous préautoriser
C'est une exigence courante pour les traitements coûteux. L'autorisation préalable provient de votre compagnie d'assurance, et vous en avez besoin avant de commencer un traitement ou une thérapie ou de subir votre opération. L'autorisation préalable est la reconnaissance par l'assureur que votre traitement est médicalement nécessaire. Contactez votre médecin et votre régime d'assurance maladie pour vérifier si vous en avez besoin. Si c'est le cas, votre assureur peut refuser le paiement de traitements sans autorisation préalable.
Faites de votre médecin un allié
Vous voulez essayer un traitement expérimental ? Il ne sera pas facile d'obtenir une couverture... car les assureurs ont tendance à refuser le paiement des traitements qui ne sont pas bien établis. Vous devez faire pression sur la compagnie d'assurance, dit Jahnke. N'hésitez pas à demander à votre médecin de justifier médicalement le traitement.
Si vous souffrez de migraine et que vos médicaments actuels ne vous soulagent guère, votre médecin peut vous prescrire des médicaments plus récents et plus coûteux. Assurez-vous que le cabinet de votre médecin envoie d'abord l'historique de vos médicaments à votre assureur. Celui-ci peut exiger que vous essayiez des médicaments moins coûteux avant de pouvoir changer.
Restez dans votre réseau
Si votre médecin vous a recommandé une intervention facultative, pensez à la programmer pour 2022. Pourquoi ? Parce qu'à partir du 1er janvier, une nouvelle loi entrera en vigueur vous donnant une certaine protection contre ce qu'on appelle la facturation surprise. Mais en 2021, si, par exemple, vous subissez une intervention chirurgicale et que l'anesthésiste est hors réseau, votre assureur pourrait ne payer que peu ou pas du tout les frais d'anesthésie, et vous pourriez vous retrouver à devoir des milliers de dollars.
Mais même après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi, vous devrez garder l'œil ouvert et poser des questions sur tous les professionnels susceptibles de participer à vos soins. La loi sur la facturation surprise a été rédigée de manière assez stricte, mais je pense qu'il faudra un certain temps aux hôpitaux et aux médecins pour s'y habituer... et aux assureurs pour signaler correctement ce qui est protégé par la loi, dit Pollitz.
Sachez ce qui est gratuit
Les vaccins COVID-19 sont pris en charge à 100%, même si vous n'avez pas d'assurance et même si la pharmacie ou le médecin ne font pas partie de votre réseau. Les tests pour vérifier si vous avez le COVID-19 sont généralement gratuits ? mais pas toujours. Les cliniques de santé publique et les pharmacies participantes, notamment Walgreens, Rite Aid et CVS, proposent des tests gratuits.
Faites appel si votre assureur refuse de payer
Vous avez le droit de contester toute demande de remboursement qui vous est refusée. Vous pouvez demander à votre compagnie d'assurance de vérifier si sa décision était juste.
Vous pouvez également demander à une tierce partie de se prononcer sur cette décision. C'est ce qu'on appelle une révision externe. Cette révision est gratuite si votre régime d'assurance maladie suit une procédure fédérale de révision externe. Il peut y avoir des frais si la révision est effectuée par un groupe indépendant ou une procédure de révision externe de l'État, mais ils ne peuvent pas dépasser 25 $.
Une autre option consiste à appeler le programme d'assistance aux consommateurs de votre État. Ce programme est souvent composé d'experts en assurance et d'avocats. Ces défenseurs peuvent même passer des appels pour vous ou vous aider à déposer un recours.
